INLICHTINGENFORMULIER Behoort tot Groep Zorg H. Familie
p. 1/5
INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' VZW STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Naam: Voornaam: Straat: Nr: Postcode: Gemeente: Telefoonnummer: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geslacht: M/V Nationaliteit: Rijksregisternummer: Nr. identiteitskaart: Burgerlijke staat: O gehuwd O ongehuwd O weduw(e)naar O gescheiden Naam echtgeno(o)t(e): Geboortedatum:
Voornaam: Eventueel overlijdensdatum:
2. Huidige woonsituatie: O Alleen O Met partner O Bij kind O Andere: 3. Gegevens huisarts: Naam: Adres:
Klever van de mutualiteit
Telefoonnummer:
4. Gegevens thuisverpleging (indien van toepassing): Naam: Telefoonnummer: Frequentie: 5. Gegevens gezinszorg: Tel: ____________ O Familiehulp O Familiezorg O Solidariteit v.h. gezin 6. Gegevens poetsdienst: Tel: ____________ O Familiehulp O Familiezorg O Solidariteit v.h. gezin O Andere___________________ 7. Gewenst ziekenhuis (indien nodig): 8. Is er tegemoetkoming hulp aan bejaarden: O ja O nee 9. Naam zorgkas: Is er tegemoetkoming van de zorgkas: O ja O nee 10. Financieel contactpersoon: Rekeningnummer: BE____ ________ ________ ________ 11. Factuur mag via mail opgestuurd worden naar: Naam: E-mail adres:
O Andere_________
O OCMW
Ondergetekende personen verklaren zich akkoord met volgende regelingen die bindend zijn in geval van opname in RVT Rustenhove of serviceflats t’ Kempke of Capelle: Domiciliëring van verblijfsnota’s : Betaling van de verblijfsnota’s gebeurt automatisch via de bank . Borgstelling: Er wordt gevraagd dat de bewoner of zijn vertrouwenspersoon meerdere personen (liefst alle kinderen) aanstelt die onvoorwaardelijk, hoofdelijk en ondeelbaar instaan voor de betalingsverbintenissen. Zij nemen de financiële verplichtingen over van de bewoner, voor zover het OCMW deze niet ten laste neemt. Aanstellen van een wettelijk vertegenwoordiger: de persoon die in de plaats van de bewoner treedt of zal treden op het ogenblik dat deze niet meer in staat is om de eigen belangen te behartigen.
Gelieve contactpersonen te noteren (in volgorde van belangrijkheid!): Wettelijk vertegenwoordiger / eerste contactpersoon: Naam: Voornaam: Adres: Telefoonnummer: Gsm-nummer: e-mailadres: Verwantschap: Geboortedatum: Naam: Voornaam: Adres: Telefoonnummer: Gsm-nummer: e-mailadres: Verwantschap: Geboortedatum: Naam: Voornaam: Adres: Telefoonnummer: Gsm-nummer: e-mailadres: Verwantschap: Geboortedatum: Naam: Voornaam: Adres: Telefoonnummer: Gsm-nummer: e-mailadres: Verwantschap: Geboortedatum: Naam: Voornaam: Adres: Telefoonnummer: Gsm-nummer: e-mailadres: Verwantschap: Geboortedatum: Kandidaat bewoner: Naam en voornaam:
Handtekening:
Handtekening:
Handtekening:
Handtekening:
Handtekening:
Handtekening:
IN TE VULLEN BIJ: 1. Inschrijving in R.V.T. ‘Rustenhove’: Huidige verblijfsplaats: O Thuis O Ziekenhuis O Andere:_________________________________________ Welke kamer geniet uw voorkeur? O Studio O Eenpersoonskamer groot O Eenpersoonskamer klein O Tweepersoonskamer Heeft u aanvragen ingediend in andere rusthuizen? O ja O nee Zo ja, welke?________________________________________ Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is: O Ik doe een aanvraag uit voorzorg en zou op dit moment nog niet op een aanbod ingaan. Ik zal zelf de wijzigingen in mijn toestand meedelen. O Mijn aanvraag is dringend tot zeer dringend. Ik zou onmiddellijk op een aanbod ingaan Ik wens een opname in het eerstvolgende half jaar Ik wens een opname binnen het eerstvolgende jaar Handtekening kandidaat bewoner:
In te vullen door Rustenhove zelf: Datum aanvraag tot opname: Datum overeenkomst: Datum opname: Komt van: OCMW-bewoner: O ja O nee Kamer: 2. Inschrijving in serviceflats ‘’t Kempke’ of ‘Capelle’: Ik wens mij in te schrijven voor: O ’t Kempke O Capelle Voor inschrijving in Capelle: geef cijfer aan van voorkeur flat (1= eerste voorkeur, enz.) ____ Dakappartement met 2 slaapkamers ____ Hoekflat ____ Flat in midden Handtekening kandidaat-bewoner: In te vullen door Rustenhove zelf: Datum aanvraag tot opname: Komt van: Datum overeenkomst: Datum opname: Flatnr:
3. Inschrijving in kortverblijf: In te vullen door Rustenhove zelf: Periode overeenkomst: van _______________ tot en met ____________ Kamernummer: Komt van: O Thuis O Ziekenhuis O Revalidatiecentrum O Ander CVK O Andere: _________________________ Reden:
Doorverwijzer: Handtekening kandidaat-gebruiker:
4. Inschrijving in dagverzorgingscentrum ‘De Winde’ / ‘Het Station’: Ik wens beroep te doen op het busvervoer : O ja heen terug O nee Wie staat er in voor het vervoer? Handtekening kandidaat-gebruiker:
.
In te vullen door dagverzorgingscentrum zelf: Datum aanvraag: Doorverwijzer: Reden: Aandachtspunten: Klantennummer: Op wachtlijst voor meerdere dagen: ja / neen Dagen die de gebruiker effectief zal komen: Beschikt over een eigen rolwagen: ja / neen Hobby’s: Aandachtspersoon: Wenst de gebruiker een bad of douche te nemen? Ja / neen Kiné: Logo: Allergieën: Drank tijdens het eten: Wat de persoon niet mag eten: Pathologie:
Eigenaar: A. Verbeke Accreditatienorm:
Versie: QPR-Proces:
Laatste revisie: 2013-06-27
MEDISCH ATTEST In te vullen door huisarts, specialist of thuisverpleegkundige
Identiteit van de persoon waarvoor de aanvraag gebeurt: Naam en voornaam: __________________________________________________________ Geboortedatum: _________________ 1. BESCHRIJVING VAN DE ZELFREDZAAMHEIDSGRAAD VAN DE BEJAARDE CRITERIUM
SCORE
1 kan zichzelf helemaal wassen zonder enige
2 heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen
3 heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen
hulp
boven of onder de gordel
zowel boven als onder de
kan zich helemaal aanuitkleden zonder enige
heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden
gordel heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden
hulp
boven of onder de gordel
zowel boven en onder de gordel
is zelfstandig voor de
(zonder rekening te houden met de veters) is zelfstandig voor de
TRANSFER en
transfer en kan zich volledig zelfstandig
transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het
derden nodig voor minstens één van de
VERPLAATSINGEN
verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden kan alleen naar het toilet
WASSEN
KLEDEN
TOILETBEZOEK
gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (kruk(ken), rolstoel,…) heeft hulp nodig voor één
heeft volstrekt hulp van
transfers en/of zijn verplaatsingen
heeft hulp nodig voor twee
gaan, zich kleden en
van de 3 items: zich
van de 3 items: zich
zich reinigen
verplaatsen of zich kleden
verplaatsen en/of zich
CONTINENTIE
is continent voor urine en faeces
ETEN
kan alleen eten en drinken
of zich reinigen is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars) heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken
SCORE
heeft hulp nodig voor de 3 items: zich verplaatsen en zich kleden en zich reinigen
heeft gedeeltelijke hulp nodig tijdens het eten of
de patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken
1 geen probleem
2 nu en dan, zelden probleem
3 bijna elke dag probleem
4 volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren
geen probleem
nu en dan, zelden probleem
bijna elke dag probleem
volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren
TIJD PLAATS
is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen
kleden en/of zich reinigen is incontinent voor urine is incontinent voor urine en (inclusief mictietraining) of faeces voor faeces
drinken
CRITERIUM
4 moet volledig worden geholpen worden om zich te wassen zowel boven als onder de gordel moet volledig geholpen worden om zich te kleden zowel boven als onder de gordel
2. Zijn er (medische) redenen die aanleiding zijn voor een aanvraag tot opname in het woonzorgcentrum? O Ja
O Neen
Indien "ja", welke : ....................................................................................................................................................................................
Datum : ........................................... Handtekening en stempel,
