datum
gemeente
Het formulier geheimhouding is / wordt:
■1)
Eerste inschrijving vanuit het buitenland settling in the Netherlands for the first time
■1)
Hervestiging vanuit het buitenland returning to the Netherlands after a period abroad
■ ■
aan betrokkene / betrokkenen uitgereikt
nummer
ambtelijke gegevens
aan betrokkene / betrokkenen gezonden
Vorige gemeente in Nederland:
inlichtingenformulier Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens
01
Personal details
Geslachtsnaam Surname
■1) Man • Male ■1) Vrouw • Female Met ingang van wanneer draagt u deze naam? When did you start using this name?
Voornamen first names
Geboortedatum date of birth
Geboorteplaats place of birth
Nationaliteit nationality
Geboorteland country of birth
Met ingang van (datum) effective from (date)
04
Burgerlijke staat marital status
■1) geen huwelijk/geregistreerd partnerschap (ongehuwd) • single
O
■
H
1)
gehuwd • married
■1) geregistreerd partner • registered partner
P
■
gescheiden • separated/divorced
S
■
gescheiden geregistreerd partner • separated/divorced registered partner
B
■
weduwstaat • widow(er)
W
1)
1)
1)
■1) achtergebleven geregistreerd partner • surviving registered partner Verblijfsgegevens
A
08
Details of place of residence
Wanneer bent u in Nederland gearriveerd? When did you arrive in the Netherlands?
Uit welk land bent u afkomstig? Which country did you come from?
Heeft u eerder in Nederland gewoond? Did you live in the Netherlands before?
■1) ja • yes ■1) nee • no Zo ja, in welke gemeente? If so, in which municipality?
1)
aankruisen wat van toepassing is • Please tick the appropriate box
© 2003 Sdu Uitgevers - nadruk verboden
1
bestelnr. 400110 (NL-En)
Wanneer bent u daar vertrokken? When did you leave this municipality?
Wat is het adres waar u nu woont? What is your present address? Straat en huisnummer street and house number
Postcode postal code
Telefonisch bereikbaar op On what telephone number can we contact you?
Woonplaats town
Inwonend bij residing with
Samenwonend met living together with
Wat is de vermoedelijke duur van uw verblijf in Nederland? How long do you expect to stay in the Netherlands?
Oudergegevens
02/03
Details of parents Moeder Mother
Vader Father
Geslachtsnaam (meisjesnaam) Surname (maiden name)
Voornamen first names
Geboortedatum date of birth Geboorteplaats place of birth
Geboorteland country of birth
Woonplaats place of residence
Huwelijksgegevens
05
Marital details
alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent • to be completed only if you are married Naam van uw echtgenoot/echtgenote name of your spouse
Voornamen first names
2
Geboortedatum date of birth
Geboorteplaats place of birth
Huwelijksdatum
Geboorteland country of birth
Huwelijksplaats place of marriage
date of marriage
Huwelijksland country of marriage
Woonplaats echtgenoot/echtgenote spouse's place of residence
Vroegere huwelijken
05/55
Previous marriages
alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent geweest • to be completed only if you were previously married Tweede huwelijk
Eerste huwelijk Naam van uw echtgenoot/echtgenote
first marriage
second marriage
■1) echtscheiding • divorce
■1) echtscheiding • divorce
■1) overlijden • decease
■1) overlijden • decease
name of spouse
Voornamen first names
Geboortedatum date of birth Geboorteplaats place of birth
Geboorteland country of birth
Huwelijksdatum date of marriage Huwelijksplaats place of marriage (town in which marriage service was conducted)
Huwelijksland country of marriage
Huwelijk ontbonden door marriage dissolved by Datum huwelijksontbinding date of dissolution of marriage Plaats huwelijksontbinding place of divorce
Land huwelijksontbinding country of divorce
1)
aankruisen wat van toepassing is • Please tick the appropriate box
3
Gegevens kinderen
09
Details of children
Inwonende kinderen Children living with you Geslachtsnaam Surname
Man Male
Voornamen first names
1
■ ■ ■ ■
1)
2
1)
3
1)
4
1)
Geboortedatum date of birth
Geboorteplaats place of birth
Vrouw Female
■ ■ ■ ■
1)
1)
1)
1)
Geboorteland country of birth
1 2 3 4 Uitwonende kinderen Children not living with you Geslachtsnaam Surname
Man Male
Voornamen first names
1
■ ■ ■ ■
1)
2
1)
3
1)
4
1)
Geboortedatum date of birth
Geboorteplaats place of birth
Geboorteland country of birth
1 2 3 4 Verblijfplaats place of residence
1 2 3 4
1)
aankruisen wat van toepassing is • Please tick the appropriate box
4
Vrouw Female
■ ■ ■ ■
1)
1)
1)
1)
Registratiegegevens verkiezingen
Registration details for elections
Bent u onderdaan van een lid-staat van de Europese Unie? Are you a subject of a European Union member state?
■1) ja • yes ■1) nee • no Zo ja, wenst u in Nederland deel te nemen aan de verkiezingen van het Europees Parlement? If so, do you wish to take part in elections for the European Parliament in the Netherlands?
■1) ja • yes ■1) nee • no Bent u uitgesloten van het kiesrecht in uw eigen land? Are you disqualified from voting in your own country?
■1) ja • yes ■1) nee • no
Betrokkene verklaart alle gegevens op dit formulier naar waarheid te hebben verstrekt The person concerned declares that all information on this form has been provided truthfully Bij verstrekking van onjuiste of onvolledige gegevens maakt betrokkene zich schuldig aan een overtreding It is an offence to give incorrect or incomplete information. Datum Date
1)
Handtekening van de betrokkene Signature
aankruisen wat van toepassing is • Please tick the appropriate box
5
13
Ambtelijke gegevens (niet door betrokkene in te vullen) Indien er sprake is van een eerste inschrijving in de GBA:
1.
2.
Bq01 bericht verzonden op
:
Antwoord op Bq01 bericht
:
Toegekend A-nummer
:
Indien sprake is van een vervolginschrijving in de GBA: 3.
4.
5.
Ii01 bericht verzonden op
:
naar de gemeente
:
Reisdocumentgegevens beschikbaar
:
Soort reisdocument
:
Aangemeld bij de vreemdelingendienst
:
zo ja,
■ bewijs aanmelding bij vreemdelingendienst overgelegd ■ sticker in reisdocument ■ verblijfsdocument overgelegd nadere omschrijving verblijfsdocument
6.
■
ja
■ nee
ja
■ nee
:
■ ■
:
soort sticker:
:
type verblijfsdocument
■
aanvraagformulier model M35-A
■!
■ II
■ III ■ IV ■ EU/EER ■ W
:
Overgelegde brondocumenten:
soort
legalisatie
a.
geboorteakte
b.
bewijs van ongehuwd zijn
c.
huwelijksakte
d.
bewijs einde huwelijk
e.
overlijdensakte
f. g.
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
ja ja ja ja ja ja ja
apostille
■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
ja ja ja ja ja ja ja
akkoord
■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
ja ja ja ja ja ja ja
■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee
Indien overgelegde documenten niet akkoord zijn, de reden vermelden:
Originele documenten behouden
:
■
Document(en)
:
ter verificatie aangeboden op:
:
ter verificatie aangeboden op:
■
7.
Verklaring korpschef (M46) meegegeven
:
8.
Afleggen verklaring (eed, belofte etc.)
:
Zo ja, verklaring onder
9.
Afspraak gemaakt op
:
Tolk aanwezig
:
Tolkentelefoon
:
Aantekeningen
:
Naam en paraaf ambtenaar
:
6
■ ■ ■ ■
ja
ja ja ede
ja ja
■ nee
Kopie gemaakt
:
■
ja
■ nee ■ nee ■ belofte ■ nee ■ nee
■ bevestiging
■ andere wijze
■ nee
