gemeente
datum
LEIDEN
20-juli-2010 Het formulier geheimhouding is / wordt:
■1)
Eerste inschrijving vanuit het buitenland fecha de primer establecimiento, procedente del extranjero
■1)
Hervestiging vanuit het buitenland fecha de nuevo establecimiento, procedente del extranjero Vorige gemeente in Nederland:
■ ■
aan betrokkene / betrokkenen uitgereikt
nummer
ambtelijke gegevens
aan betrokkene / betrokkenen gezonden
inlichtingenformulier Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens
01
Datos personales
Geslachtsnaam Apellido
■1) Man • Hombre ■1) Vrouw • Mujer Met ingang van wanneer draagt u deze naam? ¿Desde cuándo usa este apellido?
Voornamen nombres de pila
Geboortedatum fecha de nacimiento
Geboorteplaats lugar de nacimiento
Nationaliteit nacionalidad
Geboorteland país de nacimiento
Met ingang van (datum) con efectos a partir del (fecha)
04
Burgerlijke staat estado civil
■1) geen huwelijk/geregistreerd partnerschap (ongehuwd) • soltero/a
O
■
H
1)
gehuwd • casado/a
■1) geregistreerd partner • pareja registrada
P
■
gescheiden • divorciado/a
S
■
gescheiden geregistreerd partner • pareja registrada divorciada
B
■
weduwstaat • viudo/a
W
1)
1)
1)
■1) achtergebleven geregistreerd partner • pareja registrada sobreviviente Verblijfsgegevens
A
08
Datos de residencia
Wanneer bent u in Nederland gearriveerd? ¿Cuándo llegó a Holanda?
Uit welk land bent u afkomstig? ¿Cuál es su país de origen?
Heeft u eerder in Nederland gewoond? ¿Ha vivido usted antes en Holanda?
■1) ja • sí ■1) nee • no Zo ja, in welke gemeente? En caso afirmativo, ¿en qué municipio?
1)
aankruisen wat van toepassing is • Marque con x lo que sea aplicable
© 2003 Sdu Uitgevers - nadruk verboden
1
bestelnr. 400110 (NL-Sp)
Wanneer bent u daar vertrokken? ¿Cuándo se fue de ese municipio?
Wat is het adres waar u nu woont? ¿Cuál es su dirección actual? Straat en huisnummer calle y número
Postcode código postal
Telefonisch bereikbaar op ¿Cuál es el número de teléfono donde se le puede llamar?
Woonplaats ciudad
Inwonend bij vive en casa de
Samenwonend met convive con
Wat is de vermoedelijke duur van uw verblijf in Nederland? ¿Cuánto tiempo piensa estar en Holanda?
Oudergegevens
02/03
Datos sobre los padres Vader Padre
Moeder Madre Geslachtsnaam (meisjesnaam) Apellidos
Voornamen nombres de pila
Geboortedatum fecha de nacimiento Geboorteplaats lugar de nacimiento
Geboorteland país de nacimiento
Woonplaats ciudad
Huwelijksgegevens
05
Datos matrimoniales
alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent • a contestar sólo si usted está casado/a Naam van uw echtgenoot/echtgenote nombre de su esposo/esposa
Voornamen nombres de pila
2
Geboortedatum
Geboorteplaats
fecha de nacimiento
Geboorteland
lugar de nacimiento
Huwelijksdatum fecha de matrimonio (fecha de celebración)
país de nacimiento
Huwelijksplaats lugar de matrimonio (lugar de celebración)
Huwelijksland país de matrimonio
Woonplaats echtgenoot/echtgenote ciudad donde vive su esposo/esposa
Vroegere huwelijken
05/55
Matrimonios anteriores
alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent geweest • a contestar sólo si usted ha estado casado/a antes Tweede huwelijk
Eerste huwelijk Naam van uw echtgenoot/echtgenote
Primer matrimonio
Segundo matrimonio
■1) echtscheiding • divorcio
■1) echtscheiding • divorcio
■1) overlijden • fallecimiento
■1) overlijden • fallecimiento
nombre de su esposo/esposa
Voornamen nombres de pila
Geboortedatum fecha de nacimiento Geboorteplaats lugar de nacimiento
Geboorteland país de nacimiento
Huwelijksdatum fecha de matrimonio (fecha de celebración) Huwelijksplaats lugar de matrimonio (lugar de celebración)
Huwelijksland país de matrimonio
Huwelijk ontbonden door matrimonio disuelto por Datum huwelijksontbinding fecha de disolución del matrimonio Plaats huwelijksontbinding lugar de disolución
Land huwelijksontbinding país de disolución
1)
aankruisen wat van toepassing is • Marque con x lo que sea aplicable
3
Gegevens kinderen
09
Datos de hijos
Inwonende kinderen Hijos que viven con los padres Geslachtsnaam Apellido
Man Hombre
Voornamen nombres de pila
1
■ ■ ■ ■
1)
2
1)
3
1)
4
1)
Geboortedatum fecha de nacimiento
Geboorteplaats lugar de nacimiento
Vrouw Mujer
■ ■ ■ ■
1)
1)
1)
1)
Geboorteland país de nacimiento
1 2 3 4 Uitwonende kinderen Hijos que viven independientemente de los padres Geslachtsnaam Apellido
Man Hombre
Voornamen nombres de pila
1
■ ■ ■ ■
1)
2
1)
3
1)
4
1)
Geboortedatum fecha de nacimiento
Geboorteplaats lugar de lacimiento
Geboorteland país de nacimiento
1 2 3 4 Verblijfplaats domicilio
1 2 3 4
1)
aankruisen wat van toepassing is • Marque con x lo que sea aplicable
4
Vrouw Mujer
■ ■ ■ ■
1)
1)
1)
1)
Registratiegegevens verkiezingen
Datos Registrales para efectos electorales
Bent u onderdaan van een lid-staat van de Europese Unie? ¿Es usted súbdito de un país miembro de la Unión Europea?
■1) ja • sí ■1) nee • no Zo ja, wenst u in Nederland deel te nemen aan de verkiezingen van het Europees Parlement? En caso afirmativo, ¿Desea usted participar en las elecciones del Parlamento Europeo?
■1) ja • Sí ■1) nee • no Bent u uitgesloten van het kiesrecht in uw eigen land? ¿Ha sido usted exluido del derecho de sufragio en su propio país?
■1) ja • Sí ■1) nee • no
Betrokkene verklaart alle gegevens op dit formulier naar waarheid te hebben verstrekt El abajo firmante declara que todos los datos rellenados en este formulario son conformes a la verdad. Bij verstrekking van onjuiste of onvolledige gegevens maakt betrokkene zich schuldig aan een overtreding En caso de declaraciones falsas o incompletas, el interesado incurre en delito. Datum Fecha
Handtekening van de betrokkene Firma del interesado
20-juli-2010
1)
aankruisen wat van toepassing is • Marque con x lo que sea aplicable
5
13
Ambtelijke gegevens (niet door betrokkene in te vullen) Indien er sprake is van een eerste inschrijving in de GBA:
1.
2.
Bq01 bericht verzonden op
:
Antwoord op Bq01 bericht
:
Toegekend A-nummer
:
Indien sprake is van een vervolginschrijving in de GBA: 3.
4.
5.
Ii01 bericht verzonden op
:
naar de gemeente
:
Reisdocumentgegevens beschikbaar
:
Soort reisdocument
:
Aangemeld bij de vreemdelingendienst
:
zo ja,
■ bewijs aanmelding bij vreemdelingendienst overgelegd ■ sticker in reisdocument ■ verblijfsdocument overgelegd nadere omschrijving verblijfsdocument
6.
■
ja
■ nee
ja
■ nee
:
■ ■
:
soort sticker:
:
type verblijfsdocument
■
aanvraagformulier model M35-A
■!
■ II
■ III ■ IV ■ EU/EER ■ W
:
Overgelegde brondocumenten:
soort
legalisatie
a.
geboorteakte
b.
bewijs van ongehuwd zijn
c.
huwelijksakte
d.
bewijs einde huwelijk
e.
overlijdensakte
f. g.
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
ja ja ja ja ja ja ja
apostille
■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
ja ja ja ja ja ja ja
akkoord
■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
ja ja ja ja ja ja ja
■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee ■ nee
Indien overgelegde documenten niet akkoord zijn, de reden vermelden:
Originele documenten behouden
:
■
Document(en)
:
ter verificatie aangeboden op:
:
ter verificatie aangeboden op:
■
7.
Verklaring korpschef (M46) meegegeven
:
8.
Afleggen verklaring (eed, belofte etc.)
:
Zo ja, verklaring onder
9.
Afspraak gemaakt op
:
Tolk aanwezig
:
Tolkentelefoon
:
Aantekeningen
:
Naam en paraaf ambtenaar
:
6
■ ■ ■ ■
ja
ja ja ede
ja ja
■ nee
Kopie gemaakt
:
■
ja
■ nee ■ nee ■ belofte ■ nee ■ nee
■ bevestiging
■ andere wijze
■ nee
gemeente
datum
LEIDEN
nummer
20-juli-2010 ambtelijke gegevens
Over te leggen brondocumenten Betrokkene wordt verzocht de hieronder aangekruiste documenten zo spoedig mogelijk over te leggen < 3 maanden / months El interesado presentará los documentos señalados más abajo lo antes posible Betrokkene • interesado
Echtgeno(o)t(e) • esposo/a Moeder • madre Vader • padre
Kind • hijo/a
Kind • hijo/a Kind • hijo/a
Kind • hijo/a
1)
Uittreksel geboorteakte •certificado de nacimiento
■
apostille 2)
■
legalisatie 3)
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
1)
Uittreksel huwelijksakte • certificado de matrimonio
■
apostille 2)
■
legalisatie 3)
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
1)
Uittreksel echtscheidingsakte • certificado de divorcio
■
apostille 2)
■
legalisatie 3)
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
1)
Uittreksel overlijdensakte • certificado de defunción
■
apostille 2)
■
legalisatie 3)
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
1)
Bewijs nationaliteit • documento acreditativo de nacionalidad
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
1)
Bewijs burgerlijke staat • documento acreditativo del estado civil
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
1)
Doopakte • partida de bautismo
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
1)
Huwelijksboekje • libro de familia
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Reisdocument • documento de viaje
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Verblijfstitel • título de residencia
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Verblijfsvergunning • permiso de residencia
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Verklaring korpschef • certificado de policía
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Verklaring van inwoning hoofdbewoner • certificación de inquilinato, expedido por el dueño/arrendatario principal de la casa donde vive
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Huurovereenkomst • contrato de alquiler
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
1)
Er dient een beëdigde vertaling van het document te worden overgelegd. • Se debe acompañar una traducción jurada del mismo.
2) Het document dient te worden voorzien van een apostille. Deze apostille wordt afgegeven door een daartoe aangewezen autoriteit, meestal de minister van
Justitie of Buitenlandse Zaken. • El documento debe ser apostillado por la autoridad competente, normalmente el Ministro de Justicia o de Asuntos Exteriores.
www.minbuza.nl 3) Het document dient in het land van herkomst te worden gelegaliseerd door een daartoe bevoegde hogere autoriteit dan de afgevende instantie, meestal het
Ministerie van Buitenlandse zaken. Vervolgens dient het stuk te worden gelegaliseerd door de voor dat land bevoegde Nederlandse diplomatieke of consulaire vertegenwoordiging. • El documento debe ser legalizado en el país de origen por una autoridad superior que la autoridad que haya expedido el documento, normalmente el Ministerio de Asuntos Exteriores. Luego, el documento debe ser legalizado por la representación diplomática o consular holandesa acreditada para el país en cuestión. www.minbuza.nl
© 2003 Sdu Uitgevers - nadruk verboden
bestelnr. 400113 (NL-Sp)
Bewijs van bekendmaking in de GBA Op 20-juli-2010 heeft zich onderstaande persoon gemeld bij de gemeente Leiden voor inschrijving in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA). Hiervoor dient aangifte van verblijf en adres gedaan te worden. Daarbij geldt de voorwaarde dat de onderstaande persoon zijn rechtmatig verblijf in Nederland aantoont. Er is geen rechtmatig verblijf aangetoond zodat vooralsnog geen inschrijving in de GBA kan plaatsvinden. Pas na ondertekening door de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) van dit bewijs van bekendmaking kan de inschrijving in de GBA plaatsvinden. Aan dit bewijs van bekendmaking in de GBA kunnen geen rechten worden ontleend. Persoon: Geslachtsnaam
:
Voornamen
:
Geboortedatum
:
Geboorteplaats
:
Nationaliteit(en)
:
Nummer paspoort/ID-kaart
:
(beoogd) Woonadres en huisnr.
:
Wijziging of correctie van bovenstaande gegevens kan slechts door de gemeente worden uitgevoerd. Doorhalingen of aanvullingen maken dit formulier ongeldig. Handtekening gemeenteambtenaar:
Aan bovenvermeld persoon is een bewijs van rechtmatig verblijf afgegeven. Handtekening aangewezen IND ambtenaar:
Datum:
Datum:
20-juli-2010
Stempel gemeente:
Stempel IND:
Dit bewijs van bekendmaking in de GBA moet worden overgelegd bij de indiening van een aanvraag van een reguliere verblijfsvergunning bij het loket van de IND. Retouradres:
Gemeente Leiden t.a.v. Service en Informatie Unit Burgerzaken Postbus 9100 2300 PC Leiden
