Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden

Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Postadres Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Telefoon 030 - 286 52 11 www.utrecht.nl/sozawe

Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden

In te vullen door medewerker Sociale Zaken & Werkgelegenheid (SoZaWe) ■ Wet werk en bijstand (WWB) ■ Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers (Ioaw) ■ Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte gewezen zelfstandigen (Ioaz) datum aanvraag cliëntnummer cliëntnummer partner Toelichting • Lees het formulier rustig door. In dit formulier worden vragen gesteld over de woonsituatie, vaste lasten, inkomsten, bezittingen van uzelf, uw partner en thuiswonende kinderen tot 18 jaar. Sociale Zaken & Werkgelegenheid (SoZaWe) moet deze gegevens vragen om uw recht op uitkering en de hoogte daarvan vast te stellen. De vragen 1 tot en met 46 moet u zelf invullen. De vragen a tot en met s zijn voor uw partner. • Daarnaast stelt SoZaWe vragen over uw activiteiten om uit de uitkering te raken. Het gaat hier om uw sollicitaties, scholing, enzovoort. Op grond van de wet bent u verplicht deze gegevens te verstrekken. Tot slot zijn er vragen om te kijken of u misschien nog recht hebt op financiële voorzieningen voor mensen met een laag inkomen. Dit zijn de vragen 38 tot en met 46. U bent niet verplicht om deze vragen in te vullen. • Eventuele kinderen die de leeftijd van 18 jaar nog niet bereikt hebben en nog thuis wonen, behoren tot het gezin. Daarom moeten hun gegevens ook worden opgenomen op dit aanvraagformulier. Dit geldt met name voor de vragen 29 t/m 34. • U moet dit formulier volledig en duidelijk invullen. SoZaWe neemt een niet volledig ingevuld en ondertekend formulier niet in behandeling. Hebt u toch nog vragen, stel die dan tijdens het gesprek aan de medewerker van SoZaWe. • Van alle door u verstrekte gegevens moet u originele bewijsstukken laten zien. Deze bewijsstukken moet u meenemen als u dit formulier inlevert. Bij dit tekentje Ø staat om welke bewijsstukken het gaat. • Kruist u de hokjes aan en vult u de overige gegevens in. De medewerker van SoZaWe vult de controle-kolom aan de rechterkant in. • Voor het vaststellen van uw recht op uitkering moet SoZaWe veel vragen stellen en bewijsstukken zien. We hopen dat u hiervoor begrip hebt.

Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!

1

Wat zijn uw persoonsgegevens?

voorletters achternaam Burger Service Nummer

Staat u bij burgerzaken van de gemeente Utrecht met de juiste gegevens geregistreerd?

■ ja, ga verder met vraag 2. ■ nee, vul de volgende vragen in

geboortedatum straat huisnummer

toevoeging

postcode plaats telefoonnummer

Ø

identiteitsbewijs (geldig paspoort ■ nationaliteit Nederlands. Ga naar vraag 2. of identiteitskaart, geen rijbewijs) ■ nationaliteit niet Nederlands, namelijk:

Ø

vreemdelingendocument

soort vreemdelingendocument ■ I ■ II ■ III ■ IV

■ EU/EER ■ W

geldig tot/vervangen voor ■ aantekening ‘vergunning tot verblijf’ in paspoort ■ garantverklaring voorwaarde:

2

Bent u gehuwd of woont u samen?

2 Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden

■ ja. Ga naar vraag 3. ■ nee. Stop met invullen en vraag naar het formulier voor alleenstaanden en alleenstaande ouders.


3

Ø

Wat is uw leefsituatie?

■ ik woon samen met: voorletters

contract/akte van geregistreerd partnerschap

achternaam ■ man ■ vrouw

Ø

identiteitsbewijs van uw partner

geboortedatum

(geldig paspoort of identiteitskaart, geen rijbewijs)

Ø

vreemdelingendocument partner

■ nationaliteit Nederlands. Ga naar vraag 4. ■ nationaliteit niet Nederlands, namelijk:


■ EU/EER ■ W

geldig tot/vervangen voor Let op! Uw partner moet het gedeelte

■ aantekening ‘vergunning tot verblijf’ in paspoort ■ garantverklaring

vanaf pagina 17 invullen. voorwaarde:

4

Hebt u de afgelopen 12 maanden arbeid verricht, waarvoor u loon ontving?

■ nee. Ga naar vraag 5. ■ ja. Vul de laatste twee werkgevers in: 1 naam adres gewerkte periode reden van ontslag 2 naam adres gewerkte periode reden van ontslag

3


5

Ontvangt u een andere uitkering of is die aangevraagd?

■ nee. Ga naar vraag 6. ■ ja. Vul de gegevens in: ■ Werkloosheidswet (WW) ■ Wachtgeldregeling ■ Ziektewet (ZW) ■ Wet werken en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA, voorheen WAO) ■ Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering ■ ■ ■ ■

zelfstandigen (Waz) Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering jonggehandicapten (Wajong) Toeslagenwet Algemene nabestaandenwet (Anw) Algemene Ouderdomswet (AOW)

■ anders, namelijk:

Werk, scholing en andere activiteiten 6

Bent u beschikbaar voor een volledige werkweek (36 uur)?

■ ja. ■ nee. Vul de gegevens in: aantal uren wel beschikbaar reden

7

Bent u ingeschreven bij uitzendbureaus?

■ ja. Vul de gegevens in: 1 naam uitzendbureau sinds 2 naam uitzendbureau sinds 3 naam uitzendbureau sinds ■ nee. Waarom niet? reden



8

Ø

Hebt u de afgelopen drie maanden gesolliciteerd? sollicitatiebrieven en berichten van werkgevers

■ ja. Vul de gegevens in: 1 naam organisatie/bedrijf adres telefoon functie 2 naam organisatie/bedrijf adres telefoon functie 3 naam organisatie/bedrijf adres telefoon functie ■ nee. Waarom niet? reden

9

10

Ø

een zelfstandig beroep (bijvoorbeeld freelance)?

■ nee. Ga naar vraag 10. ■ ja. toelichting

Bent u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?

■ nee. Ga naar vraag 11. ■ ja. Vul de gegevens in:

Hebt u een eigen bedrijf of

Kamer van Koophandel in (plaats) inschrijvingsbewijs Kamer van Koophandel

sinds (inschrijfdatum) naam bedrijf

11

Ø

Hebt u de afgelopen 12 maanden als zelfstandige gewerkt?

■ nee. Ga naar vraag 12. ■ ja. Vul de gegevens in: in de branche

inschrijvingsbewijs Kamer van Koophandel

sinds (datum)

5


12

Welke opleiding(en) hebt u gevolgd?

■ (I)VMBO diploma

■ ja

■ nee

jaar

■ Leerlingwezen ■ ja diploma

■ nee

jaar

■ MAVO, HAVO, VWO diploma ■ ja ■ nee

jaar

■ MBO diploma

■ ja

■ nee

jaar

■ HBO diploma

■ ja

■ nee

jaar

■ Universiteit diploma ■ ja

■ nee

jaar

■ een andere opleiding, namelijk: ■ ja ■ nee diploma

13

Volgt u op dit moment een opleiding of gaat u dat binnenkort doen? (zie ook vraag 38)

jaar

■ nee. Ga naar vraag 16. ■ ja. Vul de gegevens in: startdatum naam opleiding reden voor het volgen van de opleiding

14

Moet u voor deze opleiding stage lopen?

■ ja. startdatum ■ nee.

15

Vindt het Centrum voor Werk en Inkomen (CWI) de opleiding noodzakelijk?


■ ja. ■ nee.


16

Doet u vrijwilligerswerk of ander onbetaald werk? (bijvoorbeeld in de mantelzorg)

■ nee. Ga naar vraag 18. ■ ja. Vul de gegevens in: sinds aantal uren per week naam organisatie adres postcode plaats soort werkzaamheden

17

Ontvangt u daarvoor een onkostenvergoeding?

■ ja. Vul de gegevens in: bedrag

€

■ per week

■ per 4 weken

■ per maand

Is dit inclusief reiskostenvergoeding? ■ ja ■ nee ■ nee.

Woonsituatie 18

In wat voor soort huis woont u? (één antwoord mogelijk)

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

huurwoning koopwoning kamer-/onderhuur kraakpand kosthuis/pension verpleeg-/verzorgingshuis woonwagen woonboot


19

Bent u inwonend?

■ nee. Ga naar vraag 20. ■ ja. Bij: ■ ouder(s) ■ anderen, namelijk:

7


20

Hebt u inwonende kinderen, jonger dan 18 jaar, waarvoor u kinderbijslag ontvangt?

■ nee. Ga naar vraag 23. ■ ja. Vul de gegevens in: 1 voorletters naam geboortedatum 2 voorletters naam geboortedatum 3 voorletters naam geboortedatum

Misschien hebt u recht op een kinderkorting van de

4 voorletters naam

Belastingdienst. Kijk dan bij vraag 46 (pagina 16).

21

Is er voor deze kinderen sprake van co-ouderschap?

geboortedatum

■ nee. Ga naar vraag 22. ■ ja. Bij het kind/de kinderen met geboortedatum 1 ■ ja erkend door vader/moeder? aantal dagen per week ■ 1 ■ 2 ■ 3 ■ 4 ■ 5 ■ 6 ■ 7 ■ ja ontvangt u alimentatie? bedrag

€

■ per week

■ per 4 weken

■ nee

■ nee

■ per maand

2 ■ ja erkend door vader/moeder? aantal dagen per week ■ 1 ■ 2 ■ 3 ■ 4 ■ 5 ■ 6 ■ 7 ■ ja ontvangt u alimentatie?


bedrag

€

■ per week

■ per 4 weken

■ nee

■ nee

■ per maand


21

(vervolg)

3 ■ ja erkend door vader/moeder? aantal dagen per week ■ 1 ■ 2 ■ 3 ■ 4 ■ 5 ■ 6 ■ 7 ■ ja ontvangt u alimentatie? bedrag

€

■ per week

■ per 4 weken

■ nee

■ nee

■ per maand

4 erkend door vader/moeder? ■ ja aantal dagen per week ■ 1 ■ 2 ■ 3 ■ 4 ■ 5 ■ 6 ■ 7 ontvangt u alimentatie? ■ ja

22

Is één van deze kinderen geboren uit een eerder huwelijk of relatie van u of uw partner?

bedrag

€

■ per week

■ per 4 weken

■ nee

■ nee

■ per maand

■ nee. Ga naar vraag 23. ■ ja. Het kind/de kinderen met geboortedatum 1 erkend door vader/moeder?

■ ja

■ nee

■ ja

■ nee

voorletters naam vader/moeder adres postcode plaats alimentatie? bedrag

€

■ per week

■ per 4 weken

■ per maand

2 erkend door vader/moeder?

■ ja

■ nee

■ ja

■ nee

voorletters naam vader/moeder adres postcode plaats alimentatie? bedrag

€

■ per week

■ per 4 weken

■ per maand 9


23

Hebt u kinderen jonger dan 18 jaar, die niet thuis wonen?

■ nee. Ga naar vraag 24. ■ ja. Vul de gegevens in: 1 voorletters naam adres postcode plaats 2 voorletters naam adres postcode plaats

24

Ontvangt u voor dit kind/ deze kinderen kinderbijslag?

■ nee. ■ ja.

25

Wonen er nog andere mensen bij u in?

■ nee. Ga naar vraag 27. ■ ja.

26

Is bij deze inwonenden een hulpbehoevend familielid, waarvoor u zorgt?

■ nee. Dit is een ■ kostganger ■ onderhuurder ■ iemand anders, namelijk: ■ ja. ■ naam ■ familierelatie (bijvoorbeeld grootouder, tante)



Inkomen, uitgaven en vermogen Kruis hieronder aan welke vaste lasten u hebt. Vul het bedrag in en geef steeds de periode van betaling aan (per week, per vier weken of per maand).

27

Hebt u woonlasten?

Ø

huurcontract

Ø

betalingsbewijs van de huur

Ø

laatste afschrift hypotheekrente

■ nee. Ga naar vraag 28. ■ ja, namelijk: ■ huur bedrag € ■ per week

bewijs pensionkosten

afschrift energiekosten

Ø

Hebt u inkomsten? loon-/salarisstroken van de afgelopen 3 maanden

■ per maand

■ per 4 weken

■ per maand

■ energiekosten (alleen bij kraakpand) bedrag € ■ per week

28

■ per 4 weken

■ pensionkosten/kostgeld bedrag € ■ per week

Ø

■ per maand

■ hypotheekrente bedrag € ■ per week

Ø

■ per 4 weken

■ per 4 weken

■ per maand

■ nee. Ga naar vraag 29. ■ ja, namelijk: ■ netto loon bedrag

€

■ per week

■ per 4 weken

■ per maand

naam werkgever adres postcode plaats

Ø

toekenningsbesluit van de uitkering

Ø

laatste afschrift van ontvangen uitkering

■ netto uitkering bedrag € ■ per week

■ per 4 weken

■ per maand

naam uitkeringsinstantie soort uitkering (WW, ZW, WIA (voorheen WAO), Anw, of anders)

11


28

Ø

(vervolg) beschikking van de Belastingdienst

■ heffingskorting van de Belastingdienst alleenstaande ouderkorting bedrag

€

■ per maand

aanvullende alleenstaande ouderkorting bedrag

€

■ per maand

combinatiekorting bedrag

€

■ per maand

aanvullende combinatiekorting

Ø

laatste afschrift van ontvangen pensioen

bedrag

€

■ pensioen bedrag

€

■ per week

■ per 4 weken

■ per maand

■ per maand

naam pensioenfonds

Ø

polis van lijfrente

■ lijfrente bedrag ■ per week

€ ■ per 4 weken

■ per maand

naam verzekeringsmaatschappij

Ø

afschrift van effecten

■ inkomsten uit effecten of andere waardepapieren bedrag € ■ per week

29

Heeft u of uw gezin (post)bank rekeningen? (niet uw spaarrekeningen, die komen in vraag 30)

■ per 4 weken

■ ja. Vul de gegevens in: (post)banknummer op naam van (post)banknummer

Inwonende kinderen tot 18 jaar behoren tot het gezin.

op naam van (post)banknummer

Ø

afschriften van de afgelopen 3 maanden


op naam van ■ nee. Ga naar vraag 30.

■ per maand


30

Ø

Heeft u of uw gezin spaarbankboekjes, spaarrekeningen, aandelen, andere waardepapieren, lijfrente, een levensverzekering of een koopsompolis?

■ ja. Vul de gegevens in: nummer op naam van nummer op naam van

afschriften van de afgelopen 3 maanden

nummer op naam van

Ø

31

bewijzen van lijfrente, koopsompolis enzovoort

■ nee.

Heeft u of uw gezin waardevolle bezittingen?

■ ja. Vul de gegevens in:

Ø

koop-, eigendoms-, leveringsakte

Ø

hypotheekakte

Ø

saldo resthypotheek

■ eigen huis waarde

€

■ onroerende zaken (ook in het buitenland) (bijvoorbeeld vakantiehuis, stacaravan, grond) waarde

€

op naam van

Ø

polis opstalverzekering

Ø

laatste aanslag onroerende zaakbelasting

■ aandeel in een onverdeelde boedel bij echtscheiding waarde op naam van ■ aandeel in een onverdeelde nalatenschap (erfenis)

Ø

aanslag rioolrechten

Ø

gegevens servicekosten

Ø

te betalen rente (per maand of jaar)

waarde

€

op naam van ■ andere waardevolle bezittingen, namelijk:

waarde

Ø

€

eigendomspapieren (grond, onroerende zaken enzovoort)

Ø

bewijs van de boedelscheiding (voorlopige voorzieningen)

Ø

bewijs van de erfenis (bijvoorbeeld afschrift van te betalen successierechten)

€

op naam van ■ nee.

13


32

Heeft u of uw gezin in de afgelopen vijf jaar een schenking of erfenis ontvangen?

■ ja. Vul de gegevens in: 1 bedrag

€

datum (ontvanger 2 bedrag

€

datum (ontvanger ■ nee.

33

Heeft u of uw gezin in de afgelopen vijf jaar een

■ ja. Vul de gegevens in: 1 bedrag

€

schenking gedaan? datum (ontvanger 2 bedrag

€

datum (ontvanger ■ nee. Ga naar vraag 34.

34

Heeft u of uw gezin schulden? (bijvoorbeeld: hypotheek, persoonlijke lening, huurschuld, postorderbedrijven)

■ ja. Vul de gegevens in: 1 totale schuld aflossingsbedrag per maand

€ €

schuldig bij (organisatie/bedrijf)

Ø

saldo resthypotheek

Ø

overzicht te betalen rente

Ø

contract persoonlijke lening

Ø

brieven van postorderbedrijven, deurwaarders, incassobedrijven enzovoort

2 totale schuld aflossingsbedrag per maand

€ €

schuldig bij (organisatie/bedrijf) 3 totale schuld aflossingsbedrag per maand


schuldig bij (organisatie/bedrijf) ■ nee.

€ €


35

Ø

36

Bent u verzekerd bij een ziektekostenverzekeraar? inschrijvingsbewijs ziektekostenverzekeraar

Hebt u een aanvullende ziektekostenverzekering?

Ø

inschrijvingsbewijs

■ ja. Bij: naam ziektekostenverzekeraar inschrijfnummer ■ nee. ■ ja. Vul de gegevens in: ■ De Optimaal Basis-verzekering van Agis Verzekeringen ■ Een andere aanvullende verzekering, namelijk

aanvullende verzekering van de ziektekostenverzekeraar

aansluitnummer ■ nee.

37

Op welke (post)bankrekening

(post)banknummer

wilt u de uitkering ontvangen?

op naam van

Als u geen (post)bankrekening hebt, moet u er meteen een openen.

Diversen U bent niet verplicht om de vragen 38 t/m 46 in te vullen. Als u ze wel invult, kan de klantmanager u misschien informatie geven over andere financiële voorzieningen. Bijvoorbeeld over huurtoeslag, bijzondere bijstand en schuldhulp verlening.

38

Moet u kosten maken voor een opleiding, die u volgt?

■ nee. ■ ja.

39

Moet u kosten maken voor medische voorzieningen, die maar voor een deel door uw ziektekostenverzekeraar worden

■ nee. ■ ja. Vraag naar de mogelijkheden voor bijzondere bijstand.

vergoed?

40

Ontvangt u huurtoeslag, woonkostentoeslag of een bijdrage uit het Utrechts Woonlastenfonds?

■ nee. Ga voor meer informatie naar woningcorporatie of Woningnet. ■ ja.

15


41

Hebt u een U-pas?

■ nee. Vraag naar de aanvraagformulieren voor de U-pas. ■ ja.

42

Kent u de bijzondere bijstand?

■ nee. Vraag naar de mogelijkheden voor bijzondere bijstand. ■ ja.

43

Hebt u kwijtschelding van gemeente lijke belastingen? (onroerende zaak belasting,

■ nee. Ga voor meer informatie naar de Dienst Burgerzaken & Gemeentebelastingen. ■ ja.

afvalstoffenheffing, hondenbelasting enzovoort)

44

Wilt u meer weten over de mogelijk heden van werk, scholing en andere activiteiten?

■ ja. ■ nee.

45

Hebt u persoonlijke problemen,

■ nee. Ga naar pagina 24 voor de ondertekening. ■ ja.

waardoor u bijvoorbeeld niet kunt solliciteren? Voorbeelden zijn: gezinsproblemen, relatieproblemen, sociale problemen, schulden, enzovoort.

46

Hebt u hierover contact (gehad) met maatschappelijk werk?

■ ja. ■ nee. Vraag uw bijstandsconsulent naar de mogelijkheden van Maatschappelijk Werk.

Hebt u kinderen onder de 18 jaar?

■ ja. ■ nee.

Wonen deze kinderen langer dan zes maanden per kalenderjaar op uw adres?

■ ja. ■ nee. Heeft u twee keer ja ingevuld, dan heeft u mogelijk recht op kinderkorting. Vraag naar het VT-formulier van de Belastingdienst.

Let op! Uw partner moet de volgende vragen invullen. Vergeet niet de achterkant van dit formulier beiden te ondertekenen.



Partnervragen a

Wat zijn uw persoonsgegevens?

voorletters achternaam Burger Service Nummer

Staat u bij burgerzaken van de gemeente Utrecht met de juiste gegevens geregistreerd?

■ ja, ga verder met vraag b. ■ nee, vul de volgende vragen in

geboortedatum straat huisnummer

toevoeging

postcode plaats telefoonnummer

Ø

identiteitsbewijs (geldig paspoort ■ nationaliteit Nederlands. Ga naar vraag b. of identiteitskaart, geen rijbewijs) ■ nationaliteit niet Nederlands, namelijk:

Ø

vreemdelingendocument


■ EU/EER ■ W

geldig tot/vervangen voor ■ aantekening ‘vergunning tot verblijf’ in paspoort ■ garantverklaring voorwaarde:

b

Hebt u de afgelopen 12 maanden arbeid verricht, waarvoor u loon ontving?

■ nee. Ga naar vraag c. ■ ja. Vul de laatste twee werkgevers in: 1 naam adres gewerkte periode reden van ontslag 2 naam adres gewerkte periode reden van ontslag

17


c

Ontvangt u een andere uitkering of is die aangevraagd?

■ nee. Ga naar vraag d. ■ ja. Vul de gegevens in: ■ Werkloosheidswet (WW) ■ Wachtgeldregeling ■ Ziektewet (ZW) ■ Wet werken en Inkomen naar Arbeidsvermogen ■ ■ ■ ■ ■

(WIA, voorheen WAO) Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen (Waz) Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering jonggehandicapten (Wajong) Toeslagenwet Algemene nabestaandenwet (Anw) Algemene Ouderdomswet (AOW)


d

Ontvangt u een heffingskorting van de Belastingdienst?

■ ja. ■ nee. Waarom niet? ■ algemene heffingskorting voor de niet-verdienende of minstverdienende partner bedrag

€

■ per maand

■ combinatiekorting bedrag

e

Ø

Hebt u een aanvullende ziektekosten verzekering? polis ziektekostenverzekerin

■ ja. Bij: naam ziektekostenverzekeraar inschrijfnummer ■ nee.


€

■ per maand


Werk, scholing en andere activiteiten f

Bent u beschikbaar voor een volledige werkweek (36 uur)?

■ ja. ■ nee. Vul de gegevens in: aantal uren wel beschikbaar reden

g

Bent u ingeschreven bij uitzendbureaus?

■ ja. Vul de gegevens in: 1 naam uitzendbureau sinds 2 naam uitzendbureau sinds 3 naam uitzendbureau sinds ■ nee. Waarom niet? reden

h

Ø

Hebt u de afgelopen drie maanden gesolliciteerd? sollicitatiebrieven en berichten van werkgevers

■ ja. Vul de gegevens in: 1 naam organisatie/bedrijf adres telefoon functie 2 naam organisatie/bedrijf adres telefoon functie 3 naam organisatie/bedrijf adres telefoon functie ■ nee. Waarom niet? reden

19


i

Hebt u een eigen bedrijf of een zelfstandig beroep (bijvoorbeeld freelance)?

■ nee. Ga naar vraag j. ■ ja. toelichting

j

Bent u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?

■ nee. Ga naar vraag k. ■ ja. Vul de gegevens in:

Ø

Kamer van Koophandel in (plaats) inschrijvingsbewijs Kamer van Koophandel

sinds (inschrijfdatum) naam bedrijf

k

Hebt u de afgelopen 12 maanden als zelfstandige gewerkt?

Ø

l

■ nee. Ga naar vraag l. ■ ja. Vul de gegevens in: in de branche

inschrijvingsbewijs Kamer van Koophandel

Welke opleiding(en) hebt u gevolgd?

sinds (datum)

■ (I)VMBO diploma

■ ja

■ nee

jaar

■ Leerlingwezen diploma ■ ja

■ nee

jaar

■ MAVO, HAVO, VWO ■ ja ■ nee diploma

jaar

■ MBO diploma

■ ja

■ nee

jaar

■ HBO diploma

■ ja

■ nee

jaar

■ Universiteit ■ ja diploma

■ nee

jaar

■ een andere opleiding, namelijk: ■ ja ■ nee diploma


jaar


m

Volgt u op dit moment een opleiding of gaat u dat binnenkort doen? (zie ook vraag 38)

■ nee. Ga naar vraag p. ■ ja. Vul de gegevens in: startdatum naam opleiding reden voor het volgen van de opleiding

n

Moet u voor deze opleiding stage lopen?

■ ja. startdatum ■ nee.

o

Vindt het Centrum voor Werk en Inkomen (CWI) de opleiding noodzakelijk?

p

Doet u vrijwilligerswerk of ander onbetaald werk? (bijvoorbeeld in de mantelzorg)

■ ja. ■ nee.

■ ja. Vul de gegevens in: sinds aantal uren per week naam organisatie adres postcode plaats soort werkzaamheden

■ nee. Ga naar pagina 24 voor de ondertekening.

q

Ontvangt u daarvoor een onkostenvergoeding?

■ ja. Vul de gegevens in: bedrag

€

■ per week

■ per 4 weken

■ per maand

Is dit inclusief reiskostenvergoeding? ■ ja ■ nee ■ nee.

21


r

Op welke (post)bankrekening wilt u de uitkering ontvangen?

(post)banknummer op naam van

Als u geen (post)bankrekening hebt, moet u er meteen een openen.

Let op! Vergeet niet de achterkant van dit formulier beiden te ondertekenen.



Ruimte voor eventuele opmerkingen

23

Ondertekening Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat: • onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging of een boete en tot terugvordering en/of vermindering van de uitkering; • omstandigheden, die van invloed kunnen zijn op de uitkering, direct aan SoZaWe moeten worden gemeld; • SoZaWe op grond van de wet de gegevens moet controleren en daarvoor inlichtingen vraagt bij die instanties en personen, die op grond van de Wet werk en bijstand (WWB) verplicht zijn deze te verstrekken. Dit betreft uitsluitend inlichtingen, die nodig zijn voor het vaststellen van mijn recht op uitkering; • SoZaWe mijn persoonlijke gegevens registreert en deze alleen aan andere instanties geeft als dit wettelijk verplicht is.

aanvrager

partner

datum

datum

handtekening

handtekening

Invullen tijdens of na het gesprek Op dit formulier heeft de medewerker van SoZaWe een aantal antwoorden veranderd. Ik ga akkoord met deze veranderingen.

partner

datum

datum

handtekening

handtekening

2007-073.1

aanvrager


Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden

Recommend Documents