Aanvraag- en Inlichtingenformulier Schuldhulpverlening Afdeling Budgetadvies en Schuldbemiddeling (ABS) Beschermingsbewindvoerder Naam Adres Telefoonnummer E-mailadres Contactpersoon
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Vraagt schuldbemiddeling aan voor: Achternaam, Voornaam Burgerservicenummer Geboortedatum Adres Telefoonnummer E-mailadres
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Leefsituatie
Alleenstaande Samenwonend Alleenstaande ouder Gehuwd in Gemeenschap van goederen Gehuwd op Huwelijkse voorwaarden
Indien samenwonend en de partner heeft ook schulden, dient de partner apart een aanvraag Schuldhulpverlening in te dienen.
Bijzonderheden leefsituatie Vinden er binnenkort veranderingen plaats in de leefsituatie? Zoals scheiding, geboorte kind etc.
___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
Gegevens Partner Achternaam, Voornaam Burgerservicenummer Geboortedatum Adres Telefoonnummer E-mailadres
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Gegevens van uw kinderen Achternaam, voorletters Geboortedatum School / Werk / Uitkering
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Achternaam, voorletters Geboortedatum School / Werk / Uitkering
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Achternaam, voorletters Geboortedatum School / Werk / Uitkering
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Pagina 1 van 8
Huisvesting Huurwoning Op kamers Koopwoning
Woonsituatie
Intern/ Inrichting Inwonend
Koopwoning Soort hypotheek (spaar, aflossingsvrij etc.) Restant Hypotheekschuld WOZ waarde
___________________________________________ € ______________ € ______________
Op kamers Naam verhuurder
__________________________________________
Huurwoning Naam verhuurder
__________________________________________
Inwonend Bij wie?
__________________________________________
Zijn er inwonende personen (naast uw partner en kinderen)?
Ja
Nee
Achternaam, Voorletters Geboortedatum Relatie
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Achternaam, Voorletters Geboortedatum Relatie
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Inkomen Van Uzelf €___________ €___________ €___________ €___________ €___________
Van uw partner €___________ €___________ €___________ €___________ €___________
€___________ €___________ €___________ €___________ €___________
€___________ €___________ €___________ €___________ €___________
Overige inkomsten
€___________
€___________
Soort uitkering (WWB, WIA, WW etc.) Naam uitkerende instantie Eventuele einddatum
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Salaris Uitkering Pensioen Alimentatie Woonkostenvergoeding (bijv. ontvangen kostgeld)
Zorgtoeslag Huurtoeslag Kindgebonden Budget Kinderopvangtoeslag Voorlopige teruggave (bijv. alleenstaande ouderkorting, hypotheekrenteaftrek)
Pagina 2 van 8
Werk Aanvrager Naam werkgever Aantal uren per week Soort contract (indien tijdelijk vermeld einddatum) Partner Naam werkgever Aantal uren per week Soort contract (indien tijdelijk vermeld einddatum)
Beslagen/ Verrekeningen Is er beslag op het inkomen gelegd? Is er beslag op het inkomen van de partner gelegd? Door welke schuldeiser is er beslag gelegd? De correcte beslagvrije voet moet zijn gehanteerd. Is er sprake van bronheffing (Zorginstituut
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Ja Ja
Nee Nee
__________________________________________ Ja
Nee
Ja
Nee
Nederland)?
Worden de toeslagen van de Belastingdienst ontvangen? Indien de toeslagen niet (of gedeeltelijk) ontvangen worden, wat is de reden hiervan? (verrekening door Belastingdienst, beslag door schuldeiser)
Bijzonderheden financiële situatie Vinden er binnenkort veranderingen plaats in de financiële situatie? Zoals beëindiging uitkering, nieuwe baan etc.
___________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
Vermogen Geef hieronder de bankrekeningen op van aanvrager (en partner). Bankrekeningnummer (IBAN) Saldo Soort rekening (privé, spaar, beheer, leefgeld) Tenaamstelling
___________________________________________ €_____________ per d.d. ____________________ ___________________________________________ ___________________________________________
Bankrekeningnummer (IBAN) Saldo Soort rekening (privé, spaar, beheer, leefgeld) Tenaamstelling
___________________________________________ €_____________ per d.d. ____________________ ___________________________________________ ___________________________________________
Bankrekeningnummer (IBAN) Saldo Soort rekening (privé, spaar, beheer, leefgeld) Tenaamstelling
___________________________________________ €_____________ per d.d. ____________________ ___________________________________________ ___________________________________________
Pagina 3 van 8
Is er sprake van positief vermogen bij aanvrager en /of partner? (auto, boot, tweede huis, waardevolle bezittingen?
Auto Wat is de noodzaak van de auto (werk, medisch)
Is er sprake van een werkgeversverklaring? (verplicht bij noodzaak auto vanwege werk)
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Ja
Nee
(verplicht om noodzaak te bepalen)
Ja
Nee
Kenteken auto Waarde auto
____________________________________________ ____________________________________________
Is er sprake van een medische verklaring?
Indien er geen sprake is van noodzaak, dient de auto verkocht te zijn op het moment van aanmelding.
Levensverzekering Is er een een levensverzekering? Is deze premievrij? Wat is de afkoopwaarde?
Ja Ja €______________
Nee Nee
Indien er sprake is van een afkoopwaarde, dient deze ten goede te komen aan de schuldeisers.
Verwacht aanvrager (en/of partner) nog geld/vermogen te ontvangen in de toekomst? (vermogen uit scheiding, erfenis, nog te ontvangen alimentatie)
Ja Nee ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Pagina 4 van 8
Uitgaven Woonlasten Huur Hypotheeklasten/ Aflossing/ Spaarvorm Hypotheeklasten/ Rentebetaling VVE kosten Kamerhuur Kostgeld Termijn energieleverancier Termijn waterleverancier Gemeentebelastingen Waterschap
€_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________
per per per per per per per per per per
maand maand maand maand maand maand maand maand jaar jaar
Verzekeringen Zorgverzekering Inboedelverzekering Wettelijke Aansprakelijkheidsverzekering Uitvaartverzekering Opstalverzekering Overige verzekeringen ___________________
€_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________
per per per per per per per
maand maand maand maand maand maand maand
Overige lasten (Mobiele) telefoon Internet Televisie Abonnementen ___________________ Lidmaatschap ___________________ Alimentatie Kinderopvang Openbaarvervoerskosten Autokosten / Verzekering Autokosten / Belasting Autokosten/ Brandstof Overige kosten ___________________ Overige kosten ___________________ Overige kosten ___________________
€_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________ €_______________
per per per per per per per per per per per per per per
maand maand maand maand maand maand maand maand maand maand maand maand maand maand
Pagina 5 van 8
Schulden Vul hieronder alle schuldeisers in. Onder eiser verstaan wij de naam van de schuldeiser. Onder incasseerder verstaan wij de naam van de deurwaarder of incassobureau dat de schuld in behandeling heeft. In de kolom kenmerk wordt het kenmerk ingevuld, waaronder de schuld bekend is bij de eiser/ incasseerder. Bij bedrag komt het bedrag te staan dat op dit moment nog open staat. De ontstaansdatum is de datum dat deze schuld voor het eerst is ontstaan. Nr. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Eiser
Incasseerder
Kenmerk
Bedrag
Ontstaansdatum
Totale schuld: €___________________ Vermeld de nummering van de schulden ook op de bewijsstukken van schulden en lever deze op numerieke volgorde in.
Pagina 6 van 8
Toelichting Schuldenoverzicht Wat is de oorzaak van de schulden?
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Zijn er vorderingen bij de Belastingdienst?
Ja
Nee
Zijn er boetes bij het CJIB?
Ja
Nee
Zo ja, zijn deze saneerbaar?
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Zijn er fraudeschulden?
Ja
Bij welke instantie? Is de vordering ouder dan 5 jaar?
____________________________________________ Ja Nee
Staan alle schulden op naam van de aanvrager? Indien nee, op wiens zijn naam wel?
Ja Nee ____________________________________________ ____________________________________________
Indien dit het geval is, moet er een overzicht van alle vorderingen bij de Belastingdienst worden opgevraagd.
Nee
(bijv. ex-partner, kinderen)
Is er sprake geweest van een faillissement? Zo ja, wanneer?
Ja d.d. _____________
Is er al eerder hulp geboden bij betalingsproblemen of schulden?
Ja Nee ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Indien ja, vermeld van welke instelling en wanneer er hulp is geboden.
Nee
Is aanvrager (en/of partner) eerder toegelaten tot de Wsnp? Zo ja, wanneer?
Ja
Nee
Is deze met een schone lei beëindigd? Zo nee, waarom niet?
Ja Nee ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
d.d. _____________
Pagina 7 van 8
Is er contact met een hulpverlenende instantie? (bijvoorbeeld maatschappelijk werk)
Indien ja, vermeld van welke instelling.
Wat is eerder ondernomen om uit de schuldsituatie te komen?
Ja Nee ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
(bijvoorbeeld betalingsregelingen)
Ja
Is er op dit moment sprake van een verslavingsprobleem? Vermeld welke verslaving.
Wordt hiervoor op dit moment hulp geboden? Indien ja, van welke instantie?
Nee
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Ja Nee ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Ondertekening Ik verklaar dit formulier naar waarheid ingevuld te hebben en bereid te zijn volledig inzicht te geven in mijn financiële omstandigheden. Ik machtig de Sociale Dienst Drechtsteden informatie te verstrekken aan belanghebbende, dan wel informatie op te vragen bij derden. Handtekening Uzelf Datum
Plaats
Handtekening
________
_________________
___________________________
Partner Datum
Plaats
Handtekening
________
_________________
___________________________
Bewindvoerder Datum
Plaats
Handtekening
________
_________________
___________________________
Pagina 8 van 8
