AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING U kunt dit formulier digitaal invullen, printen, ondertekenen en mailen of opsturen
GEGEVENS AANVRAGER Naam en voorletters Adres Postcode en plaats Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit Telefoonnummer Mobiel nummer IBAN (International Bank Account Number – zie bankafschrift) Ten name van E-mail adres Burgerlijke staat: omcirkel wat van toepassing is Indien gehuwd: omcirkel wat van toepassing is Woonsituatie: omcirkel wat van toepassing is
Gehuwd/ ongehuwd/ gescheiden/ gescheiden van tafel en bed Huwelijkse voorwaarden / gemeenschap van goederen Inwonend/ zelfstandig wonend / samenwonend
GEGEVENS PARTNER Naam en voorletters Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit Mobiel nummer IBAN (International Bank Account Number – zie bankafschrift) Ten name van E-mail adres Heeft u thuiswonende kinderen? Ja / Nee (Zo ja, wilt u dan navolgende gegevens invullen) Naam en voorletters 1 2 3 4 5
Geboortedatum
Beroep/school
Zijn er andere inwonenden? Ja / Nee (Zo ja, wilt u dan navolgende gegevens invullen) Naam en voorletters
Geboortedatum
Beroep/school
1 2 3 4 5 Door wie bent u verwezen?
Heeft u of uw partner in het verleden bij de rechtbank een wettelijke schuldregeling (WSNP) aangevraagd? Ja / Nee (Zo ja, wilt u dan navolgende gegevens invullen) Wanneer bent u bij de rechtbank geweest? Bent u toegelaten? Heeft u de schone lei behaald?
Ja / nee Ja / nee
Indien u de schone lei niet heeft behaald, wat is daarvan de reden?
Heeft u of uw partner in het verleden een minnelijke schuldregeling gehad in de Gemeente Zevenaar of in een andere Gemeente? Ja / Nee Zo ja, welke andere Gemeente?
EIGEN BEDRIJF Heeft u een eigen bedrijf (gehad)? Ja / Nee (Zo ja, wilt u dan navolgende gegevens invullen)
Naam eigen bedrijf Inschrijfdatum Kamer van Koophandel Uitschrijfdatum Kamer van Koophandel Aantal werknemers Inkomsten netto per maand
Aanvrager
Partner
€
€
INKOMSTEN- EN UITGAVENOVERZICHT Alle gegevens dienen netto per maand te worden ingevuld! INKOMSTEN Inkomsten per maand Loon / salaris e 13 maand / overwerk WW WWB WAO/WAJONG/WIA ANW AOW Pensioen 1 Pensioen 2 Bijdrage kinderen Alimentatie Ontvangen voor kind(eren) Ontvangen voor levensonderhoud Kinderbijslag Heffingskorting Huurtoeslag Zorgtoeslag Kinderopvangtoeslag Tegemoetkoming autokosten werkgever Tegemoetkoming studiekosten Ontvangen kostgeld / onderhuur
Aanvrager € € € € € € € € € €
Partner € € € € € € € € € €
€ € € € € € € € € €
€ € € € € € € € € €
Totale inkomsten per maand
€
€
UITGAVEN Uitgaven per maand Woonlasten Huur Kostgeld Hypotheek: Rente Aflossing Energielasten Gas Elektriciteit
€ € € € € €
Water Kabel (Gemeentelijke) heffingen Gemeentelijke belastingen Waterzuivering Rioolrecht Telefoon Vast Mobiel
Verzekeringen Zorgverzekering aanvrager Zorgverzekering partner W.A. / A.V.P.-verzekering Inboedelverzekering Opstalverzekering Begrafenisverzekering Levensverzekering Overig Huishoudelijke uitgaven Huishoudgeld Kleding Abonnementen Krant / tijdschrift Lidmaatschap Contributies Vervoerskosten Motorrijtuigenbelasting Verzekering Brandstof Onderhoud Abonnement OV Kosten (brom)fiets Studiekosten Lesgeld Eigen bijdrage Schoolkosten Overig Alimentatie Te betalen Reserveringen Sparen Eigen bijdrage zorgverzekering Overig
€ € € € € € €
€ € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € €
Totale uitgaven per maand
€
Inkomsten -/- uitgaven =
€
SCHULDENOVERZICHT Schuldeiser
Deurwaarder / incassobureau
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 WAT IS DE REDEN VAN DEZE AANVRAAG?
Maandelijkse aflossing € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € €
Hoogte schuld € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € €
ONDERTEKENING Datum Naam
Handtekening
Aanvrager
Partner (indien van toepassing)
Door ondertekening verklaart u dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld en dat u akkoord gaat met de voorwaarden, genoemd op het voorwaardenformulier (deze is te vinden op de website van gemeente Zevenaar).
U kunt dit ondertekende formulier en de bijlagen mailen naar
[email protected] of opsturen naar: Gemeente Zevenaar afdeling PublieksDienstverlening, SHV Antwoordnummer 37 6900 VB Zevenaar Een postzegel is niet nodig.
