Aanvraagformulier schuldhulpverlening

Gemeente Hellevoetsluis Oostzanddijk 26, 3221 AL Hellevoetsluis Postbus 13, 3220 AA Hellevoetsluis Telefoon: 14 0181 E-mail: [email protected] Website: www.hellevoetsluis.nl

Aanvraagformulier schuldhulpverlening 1.

Gegevens

Naam: ____________________________________________________________________ M / V Geboortedatum + plaats: ________________________ Te: _______________________________ Burgerservicenummer: __________________________ Telefoonnummer: ______________________________Mobiel: ____________________________ Identificatiebewijs*: Soort: ____________________ Registratienummer: __________________ Geldig tot: _________________ Naam partner: ______________________________________________________________ M / V Geboortedatum + plaats: ________________________ Te: _______________________________ Burgerservicenummer: __________________________ Telefoonnummer: ______________________________ Mobiel: ____________________________ Identificatiebewijs*: Soort: ____________________ Registratienummer: __________________ Geldig tot: _________________ Adres: _________________________________________________________________________ Postcode + Woonplaats : ___________________________________________________________ Burgerlijke staat:

0 gehuwd*, sinds ________________________________________ 0 in gemeenschap van goederen* 0 onder huwelijkse voorwaarde* 0 ongehuwd 0 samenwonend, sinds ____________________________________ Is er een samenlevingsovereenkomst 0 nee 0 ja* 0 geregistreerd partnerschap* 0 gescheiden*, sinds ______________________________________

Voeg kopie echtscheidingsconvenant, omgangsregeling kind(eren), vaststelling partner- en /of kinderalimentatie als bijlage toe! *) Bewijsstukken als bijlage toevoegen.

2.

Aantal inwonende kinderen

Ten laste komende kinderen Kind 1 naam : _______________________ Kind 3 naam : ________________ Geboortedatum : _______________________ Geboortedatum : ________________ School : _______________________ School : ________________


Kind 2 naam Geboortedatum School

: _______________________ Kind 4 naam : ________________ : _______________________ Geboortedatum : ________________ : _______________________ School : ________________

Inwonende kinderen (>= 21) Kind 1 naam Geboortedatum Inkomen Soort inkomen Schulden

: _______________________________________________________ : ____-____-______ : 0 Nee 0 Ja, hoogte inkomen* : € _____________ : _______________________________________________________ : 0 Nee 0 Ja, hoogte schulden : € _____________

Kind 2 naam Geboortedatum Inkomen Soort inkomen Schulden

: _______________________________________________________ : ____-____-______ : 0 Nee 0 Ja, hoogte inkomen* : € _____________ : _______________________________________________________ : 0 Nee 0 Ja, hoogte schulden : € _____________

Draagt één of meerdere van uw kinderen kostgeld af? 0 Nee 0 Ja Zo ja, Naam kind 1 : _______________________________________________________ Hoogte kostgeld : € _____________ Naam kind 2 Hoogte kostgeld

: _______________________________________________________ : € _____________

Zijn er schulden welke door uw kinderen veroorzaakt zijn? 0 Nee 0 Ja Zo ja, welke schulden : _______________________________________________________

Bent u bereid uw inwonende kinderen, indien boven de 18 jaar, kostgeld te vragen? 0 Nee 0 Ja Zo nee, wat is daar de reden van : ________________________________________________ *) U dient bewijsstukken als bijlage bij te voegen.

Bank / giro gegevens van alle rekeningnummers Rekeningnummer __________________ __________________ __________________ __________________ __________________

Naam rekeninghouder __________________ __________________ __________________ __________________ __________________

Saldo 3 maanden afschriften* € ___________ O ja O nee, reden _____________ € ___________ O ja O nee, reden _____________ € ___________ O ja O nee, reden _____________ € ___________ O ja O nee, reden _____________ € ___________ O ja O nee, reden _____________


__________________ __________________ € ___________ O ja __________________ __________________ € ___________ O ja __________________ __________________ € ___________ O ja

O nee, reden _____________ O nee, reden _____________ O nee, reden _____________

Inkomen per maand Aanvrager Naam werkgever/uitkeringsinstantie Hoogte netto inkomen Betaalperiode Loon/salaris: __________________ € ___________ 0 p/w 0 p/4w 0 p/m 0 anders;______ Pensioen: ____________________ € ___________ 0 p/w 0 p/4w 0 p/m 0 anders;______ Uitkering: _____________________ € ___________ 0 p/w 0 p/4w 0 p/m 0 anders;______ Kinderalimentatie: ______________ € ___________ 0 p/w 0 p/4w 0 p/m 0 anders;______ Partneralimentatie: _____________ € ___________ 0 p/w 0 p/4w 0 p/m 0 anders;______ Overige inkomen: ______________ € ___________ 0 p/w 0 p/4w 0 p/m 0 anders;______ Ligt er beslag op uw inkomen? 0 Nee 0 Ja*, schuldeiser ____________________________ Soort dienstverband 0 Vast 0 Tijdelijk, tot _______________________________ Indien WW uitkering, einddatum: ________________________________* Indien WAO/WIA, laatste herkeuringsdatum: __________________________* Partner Naam werkgever/uitkeringsinstantie Hoogte netto inkomen Betaalperiode Loon/salaris: __________________ € ___________ 0 p/w 0 p/4w 0 p/m 0 anders;______ Pensioen: ____________________ € ___________ 0 p/w 0 p/4w 0 p/m 0 anders;______ Uitkering: _____________________ € ___________ 0 p/w 0 p/4w 0 p/m 0 anders;______ Kinderalimentatie: ______________ € ___________ 0 p/w 0 p/4w 0 p/m 0 anders;______ Partneralimentatie: _____________ € ___________ 0 p/w 0 p/4w 0 p/m 0 anders;______ Overige inkomen: ______________ € ___________ 0 p/w 0 p/4w 0 p/m 0 anders;______ Ligt er beslag op uw inkomen? 0 Nee 0 Ja*, schuldeiser ____________________________ Soort dienstverband 0 Vast 0 Tijdelijk, tot _______________________________ Indien WW uitkering, einddatum: ________________________________* Indien WAO/WIA, laatste herkeuringsdatum: __________________________* Gezamenlijk in overige inkomsten Kostgeld/onderhoud € _________________________________________ Premie sociale koopwoning € _________________________________________ Huurtoeslag € _________________________________________ Zorgtoeslag € _________________________________________ Kindgebondenbudget € _________________________________________ Kinderopvangtoeslag € _________________________________________ Tegemoetkoming ziektekosten werkgever € _________________________________________ Voorlopige teruggaaf belastingdienst € _________________________________________ Kinderbijstag (per kwartaal) € _________________________________________ Reiskostenvergoeding € _________________________________________ Ligt er beslag op uw toeslagen en/of voorlopige teruggaven? 0 Nee 0 Ja* Zo ja, schuldeiser: __________________________________________ *) U dient van al het inkomen drie maanden specificaties en beschikkingen van de toeslagen en/of voorlopige teruggaven van de Belastingdienst bij te voegen.


Vermogen / bezittingen aanvrager en partner* Soort Eigen woning aankoopwaarde Geschatte verkoopwaarde / WOZ Hypotheekvorm Huidig saldo hypotheek Bank/giro sparen Auto

Waarde / Saldo € ______________________________ € ______________________________ _______________________________ € ______________________________ € ______________________________ 0 Nee 0 Ja Zo ja, € ______________ merk: __________ type:__________ bouwjaar: _________ gefinancierd 0Nee 0Ja Spaargelden/spaarloonregeling(en) € ______________________________ Levensverzekering(en) € ______________________________ Koopsompolis afkoopwaarde € ______________________________ Aandelen / Effecten (koerswaarde) € ______________________________ Overig vermogen € ______________________________ *) U dient van alle vermogensbestanddelen / bezittingen bewijsstukken bij te voegen!

Uitgaven per maand* Huur/liggeld/kostgeld Rente –en aflossing hypotheek Belastingen/heffingen Energie gas (bv. Essent, Nuon etc.)

Energie elektra SVHW waterschap SVHW gemeentelijke heffingen Zorgverzekeringspremie Inboedel verzekering Aansprakelijkheidsverzekering (WA) Overlijdenspolis Telefoon vast Telefoon mobiel Vervoerskosten Autokosten (excl. afschrijving) Autoverzekering Wegenbelasting Alimentatie kind(eren) Alimentatie ex-partner Studiekosten Overige vaste lasten Abonnementen Boodschappen / leefgeld Aflossing schulden Loterijen

Aanvrager € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________

*) U dient van alle uitgaven bewijsstukken bij te voegen!

Partner € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________


Schuldenoverzicht Woonlasten

Naam organisatie

Huurschuld

________________

Registratienr.

Afl. pm.

Hoogte openstaand saldo ___________ € ______ € ______________

Heeft u een laatste kans overeenkomst ondertekend bij de woningbouwvereniging? 0 Nee 0 Ja Zo ja, wat is de hoogte van de maandelijkse aflossing? € ______ € ______________ Hypotheekschuld Restschuld na verkoop

________________ ________________

___________ € ______ € ______________ ___________ € ______ € ______________

Energie

Naam organisatie

Registratienr.

Afl. pm.

Energie Gas Water Eneco

________________ ________________ ________________ ________________

___________ ___________ ___________ ___________

€ ______ € ______ € ______ € ______

Schulden i.v.m. ziekte

Naam organisatie

Registratienr.

Afl. pm.

___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________

€ ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______

Registratienr.

Afl. pm.

Contractnr.

Afl. pm.

Hoogte openstaand saldo

€ ______ € ______ € ______ € ______

€ _____________ € _____________ € _____________ € _____________

€ ______ € ______ € ______ € ______

€ _____________ € _____________ € _____________ € _____________

€ ______ € ______ € ______ € ______

€ _____________ € _____________ € _____________ € _____________

Premie ziektekostenverzekering ________________ Huisarts ________________ Tandarts ________________ Medisch specialist ________________ Alternatieve genezers ________________ Apotheek ________________ Eigen bijdrage ziektekosten ________________ Verplicht eigen risico zk ________________ Bestuurlijke boete CVZ

0 Nee 0 Ja

Boetes

Incassokenmerk

CJIB Openbaar vervoer

________________ ________________

Leningen banken, Rekeningnummer Financieringsmaatschappijen en roodstanden Naam bank 1. _______________________ ________________ 2. _______________________ ________________ 3. _______________________ ________________ 4. _______________________ ________________ Naam financieringsmaatschappij 1. _______________________ ________________ 2. _______________________ ________________ 3. _______________________ ________________ 4. _______________________ ________________ Roodstand betaalrekening 1. _______________________ 2. _______________________ 3. _______________________ 4. _______________________

________________ ________________ ________________ ________________

Hoogte openstaand saldo € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ Hoogte openstaand Saldo € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________

Hoogte openstaand saldo ___________ € ______ € _____________ ___________ € ______ € _____________

___________ ___________ ___________ ___________


Rijksbelastingen, uitkeringen Naam organisatie en tegemoetkomingen Inkomstenbelasting _________________ Loonbelasting _________________ Motorrijtuigenbelasting _________________ Bijstand (terugvord. Verhaal) _________________ Terugvordering toeslagen _________________ Huurtoeslag _________________ Zorgtoeslag _________________ Kindgebondenbudget _________________ Kinderopvangtoeslag _________________ Woonkostentoeslag _________________ UWV (terugvord. Verhaal) _________________ WIA _________________ WAO _________________ WAZ _________________ Wajong _________________ Ziektewet _________________ WAZO _________________ Overige uitkeringen _________________ ______________________ _________________ ______________________ _________________ Studiefinanciering _________________

Registratienr.

Hoogte openstaand

___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________

Afl.pm saldo € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______

Koop op afbetaling

Naam organisatie

Registratienr.

Afl. pm.

_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________

___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________

€ ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______

Hoogte openstaand Saldo € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________

Postorderbedrijf : ______________________ ______________________ ______________________ Creditcards: ______________________ ______________________ ______________________ Winkelpas: ______________________ ______________________ ______________________ Loterijen: ______________________ ______________________ ______________________

€ _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € _____________ € € _____________ € _____________


Huishoudelijke kosten Verzekeringen

Naam organisatie

Registratienr.

Afl. pm.

Opstalverzekering Inboedelverzekering WA verzekering kapitaalverzekering levensverzekering overige verzekeringen

________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________

___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________

€ ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______

Gemeentelijke belastingen onroerend zaak belasting afvalstoffenheffing rioolrecht

________________ ________________ ________________

___________ € ______ € ______________ ___________ € ______ € ______________ ___________ € ______ € ______________

Waterschapbelasting

________________

___________ € ______ € ______________

Alimentatie (te betalen) a. voormalig partner b. kind(eren) Abonnementen Kinderopvang Telefoon Internet Kabel Kosten rechtshulp

________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________

___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________

________________ ________________ ________________

___________ € ______ € ______________ ___________ € ______ € ______________ ___________ € ______ € ______________

________________ ________________ ________________ ________________ ________________

___________ ___________ ___________ ___________ ___________

€ ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______ € ______

Hoogte openstaand Saldo € ______________ € ____________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________

€ ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________

Privé schulden (notarieel vastgelegd) ______________________ ______________________ ______________________

Bedrijfsschulden Omzetbelasting Debiteuren Huur bedrijfspand Huur inventaris Accountant

€ ______ € ______ € ______ € ______ € ______

€ ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________


Vragen Hoelang heeft u al financiële problemen? 0 korter dan 1 jaar 0 tussen 1 en 3 jaar 0 langer dan 3 jaar Hoe zijn de schulden ontstaan? (Vul ook eigen verklaring (bijlage 2) in!) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Wanneer werd het voor u problematisch? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Wat heeft u toen ondernomen? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Wat zijn de gevolgen van uw financiële problemen voor uzelf en voor uw gezin? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Wie beheert de financiën? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Wat verwacht u van de schuldhulpverlening? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Bent u zelfstandig ondernemer (geweest)? 0 Nee 0 Ja Zo ja, wat is uw inschrijfnummer KvK : ________________________________________________ Per welke datum bent u uitgeschreven : ________________________________________________ Is er een faillissement aangevraagd?

0 Nee 0 Ja

Zo nee, wat is daar de reden van : ________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Wijzigt er binnen nu en een half jaar iets in uw persoonlijke- woon- en/of financiële situatie? 0 Nee 0 Ja, namelijk: _____________________________________________________________________ Heeft u en/of uw partner al eens eerder in een schuldregeling gezeten of is eerder de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen (Wsnp) op u van toepassing geweest?

0 Nee 0 Ja

Zo ja, nader toelichten wat de reden was dat u toen in de schulden terecht bent gekomen: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________


Periode regeling Startdatum ____-____-_____(ddmmjj) tot en met einddatum ____-____-_____ (ddmmjj) Positief afgerond? 0 Nee 0 Ja Zo nee, nader toelichten wat de reden hiervan was: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Voorziet u binnen drie jaar na heden een wijziging in uw financiële situatie ten gevolge van te verwachten salarisverhoging, uitkering uit pensioen, lijfrente of enig ander inkomen? 0 Nee 0 Ja Zo ja, welke wijziging: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________


Voorwaarden schuldhulpverlening Gaat u akkoord met de voorwaarde dat u verplicht wordt om aan een budgetcursus deel te nemen? 0 Ja 0 Nee, want _______________________________________________________________________ Gaat u akkoord met de voorwaarde dat u drie jaar lang rond bijstandsniveau moet leven? 0 Ja 0 Nee, want _______________________________________________________________________ Gaat u akkoord met de voorwaarde dat u, vanaf dit moment, geen nieuwe schulden mag maken en dat u uw maandelijkse lasten tijdig en volledig voldoet? 0 Ja 0 Nee, want _______________________________________________________________________ Gaat u akkoord met de budgetbeheer indien dit op u van toepassing is? 0 Ja 0 Nee, want _______________________________________________________________________ Worden huur, energiekosten en ziektekosten betaald door middel van inhouding op uw uitkering of ander inkomen of door middel van automatische betaling? 0 Ja 0 Nee, want _______________________________________________________________________ Gaat u akkoord met de voorwaarde dat u al uw vermogen aanwendt ten behoeve van de schuldregeling? 0 Ja 0 Nee, want _______________________________________________________________________ Bent u bereid inspanningen te verrichten (werk zoeken) om uw inkomen te vergroten, zodat u mee kunt aflossen aan uw schuldeisers? 0 Ja 0 Nee, want _______________________________________________________________________ Gaat u akkoord met de voorwaarde uw auto te verkopen, wanneer deze niet strikt noodzakelijk is? U dient met een werkgeversverklaring of een medische verklaring van een specialist de noodzaak om uw auto te behouden aan te tonen. Zonder verklaring dient u de auto te verkopen. 0 Ja 0 Nee, want _______________________________________________________________________ 0 Niet van toepassing, omdat u geen auto heeft. Gaat u akkoord met het terugsturen van in huurkoop aangeschafte gebruiksartikelen? (bijvoorbeeld: gehuurde televisie, audioapparatuur, wasmachine etc.) 0 Ja 0 Nee, want _______________________________________________________________________ 0 Niet van toepassing, omdat u geen huurkoop aangeschafte gebruiksartikelen (meer) heeft. Gaat u akkoord met het inleveren van uw klantenpasjes en creditcards? 0 Ja 0 Nee, want _______________________________________________________________________ 0 Niet van toepassing, omdat u geen klantenpasjes en creditcards (meer) heeft. Gaat u akkoord met het opzeggen van loterijen? 0 Ja 0 Nee, want _______________________________________________________________________ 0 Niet van toepassing, omdat u niet (meer) deelneemt aan loterijen.


Ondertekening en machtiging Ondergetekende(n) verklaart(verklaren) dat het inlichtingenformulier naar waarheid is ingevuld en dat kennis is genomen van de werkwijze van schuldregelende instelling. Ondergetekende(n) machtigt(machtigen) de schuldregelende instelling om informatie in te winnen bij en informatie te verstrekken aan derden, waaronder de gemeentelijke basisadministratie, voor zover deze relevant is voor de afhandeling van deze aanvraag. Ondergetekende(n) machtigt(machtigen) de schuldregelende instelling om van zijn gegevens gebruik te maken teneinde de uitwisseling van gegevens met andere databases mogelijk te maken en wel voor zover dit noodzakelijk is in het belang van de totstandkoming van een minnelijke schuldregeling. Ondergetekende(n) stemt(stemmen) in met toetsing en registratie bij Bureau Krediet Registratie (BKR). Ondergetekende(n) stemt(stemmen) in om de tijdens de behandelingsperiode gereserveerde gelden ponds ponds gewijs te verdelen over zijn/haar schuldeisers, ook als een regeling niet tot stand komt. Plaats

____________________________ Plaats

______________________

Datum

____________________________ Datum

______________________

Handtekening ____________________________ Handtekening

Bijlage 1: (???) lijst Bijlage 2: Eigen verklaring

______________________


Lijst behorende bij het inlichtingsformulier schuldhulpverlening U wordt verzocht de volgende gegevens, in kopie, toe te voegen aan het inlichtingenformulier en mee te nemen naar het (vervolg)gesprek; 0 0 0 0 0 0 0

Geldig identificatiebewijs (paspoort of identiteitskaart); Notariële trouwakte (huwelijkse voorwaarden / gemeenschap van goederen); Echtscheidingsconvenant; Toets Bureau Krediet registratie (BKR) welke u tegen betaling dient op te vragen bij uw bank; Afschriften van alle bank/giro afschriften of computeruitdraai van de laatste 3 maanden; Loon en/of uitkeringsspecificaties van de laatste 3 maanden; Arbeidscontract.

Verdere bewijsstukken; 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Vermogen; Hypotheek; Kentekenbewijs van de auto(’s); Levensverzekering; WA –verzekering; Brand- en inboedelverzekering; Begrafenisverzekering; Autoverzekering; Motorrijtuigenbelasting; Eventuele overige verzekeringen; Polisblad ziektekostenverzekering en recente nota; Huurcontract en recente huurspecificatie; Jaarafrekening gas en licht (meterstanden gas en elektra doorgeven); Nota termijnbedrag gas en licht; Jaarafrekening water; Voorlopige teruggaaf belastingdienst; Huur en/of zorgtoeslag; Kindgebondenbudget; (gemeentelijke) belastingen en heffingen; Schoolkosten; Abonnementen, lidmaatschappen, loterijen; Vervoerskosten; Alle schulden en achterstallige rekeningen per schuldeiser.

U dient bovenstaande gegevens, indien van toepassing, ook inzake uw partner mee te nemen.

Let op: wij willen u erop attenderen dat, wanneer u uw gegevens niet meeneemt, het schuldhulpverleningstraject niet kan starten.


Eigen verklaring behorende bij het Inlichtingenformulier Schuldhulpverlening Hierbij verklaart(verklaren) ondergetekende(n) door de hierna beschreven omstandigheden in de financiële problemen te zijn geraakt; _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Ondertekening Aldus naar waarheid ingevuld; Naam : _________________________________________________ M / V Geboortedatum + plaats : _______________________ Te: ___________________________ Burgerservicenummer : _______________________ Plaats: __________________ Datum: __________________ Handtekening: __________________ Naam partner Geboortedatum + plaats Burgerservicenummer

: _________________________________________________ M / V : _______________________ Te: ___________________________ : _______________________

Plaats: __________________ Datum: __________________ Handtekening: __________________ Adres Postcode + Woonplaats

: _______________________________________________________ : _______________________________________________________

Aanvraagformulier schuldhulpverlening

Recommend Documents