Solvent BV Postbus 5039 5800 GA Venray Telefoon 0478 - 51 71 06 Fax 077 - 463 38 21 Email:
[email protected] www.solventbv.nl
Aanvraagformulier voor schuldhulpverlening (vertrouwelijk) s.v.p. formulier duidelijk invullen en alle bewijsstukken toevoegen
Alleen door schuldhulpverlener in te vullen: Hulpverlener / Intaker: Datum: Registratienummer: Aanmelding:
❏ eigen initiatief ❏ doorverwezen door:
1. Personalia
Aanvrager
Echtgeno(o)t(e), geregistreerd partner
Voornamen en achternaam BSN Adres Postcode Woonplaats Telefoon privé Mobiel nummer E-mailadres Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Paspoort nr. / ID kaart nr. Gaat u binnenkort verhuizen Zo ja, nieuw adres Postcode Plaats met ingang van
2. Burgerlijke staat ❏ Alleenwonend
❏ Gehuwd in gemeenschap van goederen
❏ Samenwonend
❏ Geregistreerd partnerschap
❏ Gescheiden
❏ Gehuwd onder huwelijkse voorwaarden ❏ Getrouwd buiten iedere gemeenschap van goederen Datum huwelijk of registratie:
s.v.p. kopie notariële akte toevoegen Pagina 1/6
Naam en geboortedatum kind
Schooltype kind
Tegemoetkoming studiekosten
1
❏ Ja / ❏ Nee / Bedrag €
per maand
2
❏ Ja / ❏ Nee / Bedrag €
per maand
3
❏ Ja / ❏ Nee / Bedrag €
per maand
4
❏ Ja / ❏ Nee / Bedrag €
per maand
5
❏ Ja / ❏ Nee / Bedrag €
per maand
Bent u eerder getrouwd geweest?
❏ Ja / ❏ Nee
s.v.p. kopie echtscheidingsvonnis of echtscheidingsconvenant toevoegen
Heeft u financiële verplichtingen aan uw ex-echtgenote/ex-echtgenoot?
❏ Ja / ❏ Nee Heeft u financiële verplichtingen aan kinderen uit dit huwelijk?
❏ Ja / ❏ Nee Wat zijn deze verplichtingen? €
3. Inkomsten per maand
Aanvrager
Echtgeno(o)t(e), geregistreerd partner
Loondienstverband
€
€
Uitkering nl:
€
€
Onderneming
€
€
Kinderbijslag (per maand)
€
Alimentatie
€
€
Huurstoeslag
€
€
Heffingskortingen
€
€
Kindgebonden budget
€
€
Zorgtoeslag
€
€
Overige inkomsten
€
€
Overige inkomsten
€
€
4.Vaste lasten per maand
Zakelijk
Privé
Huur/Hypotheek
€
€
Energie (gas, licht, water)
€
€
Ziektekostenverzekering
€
€
Verzekeringen
€
€
Telefoonkosten
€
€
Auto
€
€
Overige (bijv. heffingen
€
€
gemeente, alimentatie)
€
€
Overige
€
€
Overige
€
€
Overige
€
€
nr. SVB:
€
nr. SVB:
Pagina 2/6
5. Onderneming Heeft u op dit moment een ondernemening?
❏ Ja, ga naar 5a / ❏ Nee Indien nee, heeft u dan in de afgelopen 10 jaar een onderneming gehad?
❏ Ja, ga naar 5c / ❏ Nee, ga naar 6 5a. Huidige onderneming Naam Adres Postcode Plaats Aard werkzaamheden Datum oprichting Inschrijfnummer KvK Aantal werknemers Welke rechtsvorm heeft de onderneming?
❏ Eenmanszaak
❏ Besloten vennootschap
❏ Vennootschap onder firma, ga naar 5b
❏ Anders, namelijk:
❏ Commanditaire vennootschap, ga naar 5b 5b. Namen van vennoten v.o.f. / commanditaire vennootschap 1.
3.
5.
2.
4.
6.
5c. Beëindigde onderneming Welke rechtsvorm had uw onderneming?
❏ Eenmanszaak
❏ Besloten vennootschap
❏ Vennootschap onder firma, ga naar 5b
❏ Anders, namelijk:
❏ Commanditaire vennootschap, ga naar 5b Datum einde bedrijfsactiviteiten Datum uitschrijving Kamer van Koophandel Beëindigd middels:
❏ Verkoop onderneming
❏ Anders, namelijk:
❏ Liquidatie Bij verkoop, verkoopbedrag
€
Overzicht van eerdere ondernemingen op naam, indien van toepassing?
1. 2. 5d. Is de boekhouding bijgewerkt?
❏ Ja / ❏ Nee
5e. Zijn de belastingaangiften ingediend?
❏ Ja / ❏ Nee
S.v.p. relevante stukken toevoegen:
• Balans
• Jaarstukken, indien aanwezig
• Winst en Verlies rekening
• Belastingaangiften Pagina 3/6
6.Vermogen Bent u eigenaar van onroerend goed?
❏ Ja, ga naar 6a / ❏ Nee, ga naar 6b 6a. Onderhandse verkoopwaarde
€
Executiewaarde
€
Hypotheek 1
€
Loopt bij
Hypotheek 2
€
Loopt bij
Hypotheek 3
€
Loopt bij
6b. Heeft u een koopsompolis of lijfrente? ❏ Ja, de waarde bedraagt €
❏ Nee
6c. Heeft u waardevolle bezittingen?
❏ Ja, omschrijving:
(bijv. Auto, vakantiehuis, caravan)
❏ Nee
6d. Vermogen buitenland
€
7.Voorgeschiedenis 7a. Kunt u de belangrijkste oorzaken van de financiële problemen hieronder beknopt weergeven?
7b. Zijn er al eerdere pogingen ondernomen om tot een oplossing te komen? ❏ Ja / ❏ Nee Zo ja: Wat hielden deze pogingen in?
❏ Verzoek om uitstel van betaling
❏ Aanbieding akkoord tegen finale kwijting
❏ Betalingsregeling
❏ Anders, namelijk:
Zo ja, Door wie is er namens u onderhandeld? 7c. Heeft u in de afgelopen 10 jaar in faillissement of in de Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) verkeerd? (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is) ❏ Faillissement
❏ WSNP
Datum faillissement
Datum WSNP
Datum beëindiging
Datum beëindiging
Curator
Bewindvoerder
Pagina 4/6
8. Schulden Omvang totale schulden, bij benadering
€
Aantal crediteuren, bij benadering
S.v.p. kopie van een zo volledig mogelijke schuldenlijst toevoegen (o.a. naam schuldeiser, naam deurwaarder/incassobureau, adres, factuurbedrag, referentienummers). 8a. Is er een datum van ontruiming of afsluiting energie bepaald? ❏ Ja / ❏ Nee
Zo ja, datum ontruiming / afsluiting energie
Ontruiming / afsluiting van
❏ Privewoning
❏ Bedrijfspand
Deurwaarderskantoor Telefoon Namens verhuurder Dossiernummer 8b. Is er een datum voor openbare verkoop bepaald? ❏ Ja / ❏ Nee
Zo ja, wat is de verkoopdatum?
Object van:
❏ Inboedel zakelijk
❏ Inboedel prive
❏ Onroerend goed
❏ Auto
Deurwaarderskantoor Telefoon Namens crediteur Dossiernummer
9. Gegevens contactpersonen (s.v.p. gegevens van belangrijke contactpersonen bij Sociale Dienst, maatschappelijk werk,advocaat, boekhouder e.d. vermelden) Instantie
Contactpersoon
Telefoon
1. 2. 3. 4. 5. 6.
10. Nadere toelichting bij uw aanvraag Alle overige informatie vermelden, welke volgens u relevant zou kunnen zijn bij de behandeling van uw aanvraag.
Pagina 5/6
Welk bedrag denkt U maximaal beschikbaar te kunnen stellen voor de aflossing van Uw schulden:
Bedrag per maand
€
Bedrag per kwartaal
€
Eenmalig bedrag*
€
* bijvoorbeeld door verkoop auto die niet nodig is voor het verwerven van inkomen.
Ondertekening en machtiging * Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat kennis is genomen van de werkwijze. *O ndergetekende(n) machtigt (machtigen) de schuldregelende instelling om informatie in te winnen bij en informatie te verstrekken aan derden, waaronder de gemeentelijke basis administratie, voorzover deze relevant is voor de afhandeling van deze aanvraag. Plaats
Plaats
Datum
Datum
Handtekening aanvrager
Handtekening aanvrager
Bedankt voor uw medewerking bij het invullen van dit formulier.
Pagina 6/6
