Gemeente ’s-Hertogenbosch CWS / AMSZ / Team Schuldhulpverlening / Gemeentelijke Kredietbank Postbus 12345, 5200 GZ ´s-Hertogenbosch tel: (073) 615 93 93
Aanvraagformulier Schuldhulpverlening
Relatiecode : Relatiecode partner:
@
dossiernummer _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
LEES EERST DE TOELICHTING Persoonlijke gegevens BSN:
Achternaam aanvrager e
Voornamen (1 voluit) Geboortedatum Geboorteplaats
Man
Geslacht
Vrouw
Huidig woonadres Postcode en woonplaats Nationaliteit Telefoonnummer Bank of gironummer
ongehuwd samenwonend gehuwd weduwnaar-weduwe gescheiden, datum Gehuwd in gemeenschap van goederen Geregistreerd partnerschap
Ja Kopie toevoegen Ja Kopie toevoegen
Nee Kopie acte toevoegen Nee BSN:
Naam partner e
Voornamen (1 voluit) Geboortedatum en –plaats Nationaliteit Soort verblijfsvergunning bij niet-Nederlandse nationaliteit
Partner Aanvrager
geen voor bepaalde tijd voor onbepaalde tijd
Partner
geen voor bepaalde tijd voor onbepaalde tijd
Geldig tot Legitimatiebewijs geldig tot Nummer legitimatiebewijs Vermeld hieronder gegevens van uw eigen kinderen, stief- of pleegkinderen achternaam
voorletters geboortedatum thuiswonend elders wonend, namelijk Onderwijsvorm (onderbouw/bovenbouw/MBO/ (adres en woonplaats) overig/Werk/uitkering/anders
ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee (in te vullen door SHV/GKB) N.A.W. accoord
N.A.W Inbreng
Pagina 2 van 12
Inbrengen
mutatie aanvraag
Datum 1e Aanvraag
Inbrengen
fiattering
schuldeisers
compleet
Advies
Beslissing
Datum
Fiattering
5e fiattering
afwijzing
eindcontrole
Situatie Hieronder kunt u aangeven of u en/of uw partner al eens een aanvraag hebt gedaan voor een schuldregeling, of u opgenomen bent geweest in de wettelijke schuldsanering (WSNP) of dat er sprake is geweest van een faillissement. Aanvraag schuldregeling
ja nee
Opgenomen in wettelijke schuldsanering (WSNP)
ja
bent u toegelaten
ja nee
hebt u de procedure helemaal doorlopen ja nee (bij nee) reden van tussentijdse beëindiging vermelden
nee
Hebt u de afgelopen vijf jaar als zelfstandige een beroep uitgeoefend of een onderneming gevoerd Uittreksel kamer van koophandel
Kopie toevoegen ja nee
Meer dan 20 % van bedrijfsschulden van totaalpakket
ja nee
BTW-nummer
ja
(nummer)
Datum toekenning
nee
Faillissement
ja
Reden beëindiging
nee
Door wie bent u verwezen naar het Meldpunt Integrale Schuldhulpverlening ? Naam contactpersoon Organisatie / instantie Telefoonnummer
Hebt u geprobeerd om uw schulden te (her)financieren?
ja en de uitkomst hiervan was
nee
Pagina 3 van 12
(Indien u over bewijsstukken beschikt deze aub. bijvoegen)
ja nee
Omschrijft u in het kort het probleem en het ontstaan van het probleem:
Wat is er tot nu toe aan het probleem gedaan en wat zijn de resultaten hiervan?
Hebt u werk ?
ja
Parttime Fulltime
hoeveel uren
om wat voor contract gaat het?
Heeft uw partner werk ?
nee
waarom niet?
ja
Parttime Fulltime
hoeveel uren
om wat voor contract gaat het?
nee
Pagina 4 van 12
waarom niet?
uitzendburo detachering tijdelijk contract vast contract sinds - - - - - - -
uitzendburo detachering tijdelijk contract vast contract sinds - - - - - - -
Uw inkomsten Hieronder geeft u aan wat uw inkomsten zijn en eventueel die van uw partner. Vermeld ook wie de betalende instantie/ werkgever of organisatie is en of u het bedrag per maand of per week ontvangt. Wilt u kopieën van deze gegevens meesturen? Soort inkomen
Sinds
Naam betalende instantie/ werkgever/ persoon
Loon Zelfstandig bedrijf/ beroep Bijstandsuitkering (WWB) IAOW/ IAOZ – uitkering Werkloosheidswet (WW) Ziektewet (ZW) Toeslagenwet Ouderdomsuitkering (AOW) AAW/ WAO/WIA Nabestaanden uitkering (ANW) Pensioen/ VUT Studiefinanciering Voorlopige teruggaaf: - Algemene heffingskorting - Kinderkorting - Aanvullende kinderkorting - Combinatiekorting - Alleenstaande ouderkorting - Aanvullende alleenstaande ouderkorting
Belastingdienst
Kostgeld Alimentatie van ex-partner Alimentatie voor kinderen Overige inkomsten bijv. freelance inkomen of bijbaan, namelijk: Kinderbijslag per kwartaal per kind - Aantal kinderen: - Registratienummer: Huurtoeslag/ Bijzondere bijstand woonkostentoeslag Zorgtoeslag Inkomsten uit onderhuur Premie voor koopwoning
Bij de inkomsten is het vakantiegeld Het vakantiegeld bedraagt € _ _ _ _ _ _
Pagina 5 van 12
exclusief inclusief per maand
per jaar
Aanvrager netto per maand per week
Partner netto per maand per week
Schulden U bent verplicht om een BKR-toets op te vragen bij een bank. Dit kan uw eigen bank zijn, maar ook een andere bank. Datum aangevraagd: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ((kopie aanvraagbewijs bijsluiten) U dient een kopie van de BKR-toets meteen na ontvangst op te sturen naar: Gemeente ’s-Hertogenbosch, team Schuldhulpverlening/Gemeentelijke Kredietbank. Postbus 12345 5200 BE ’s-Hertogenbosch. Belangrijk: - alle schulden vermelden en bewijsstukken meesturen Aanvrager heeft schulden nee ja, vul onderstaande tabel in Wat kunt u per maand aflossen? € _ _ _ _ _ _ _ _ _ Partner heeft schulden nee ja, vul onderstaande tabel in Wat kunt u per maand aflossen? € _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ref.nr. (niet invullen)
Naam schuldeiser
1
30317
Gemeentelijke Kredietbank
2
30325
Gemeentelijke Sociale Dienst/AMSZ
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Pagina 6 van 12
Contractnr. of ref.nr
S
B
Oorspronkelijk Datum bedrag Oorspronkelijk bedrag
Restant bedrag
Aflossing
Ref.nr. (niet invullen)
Naam schuldeiser
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36 Pagina 7 van 12
Contractnr. of ref.nr
S
B
Oorspronkelijk Datum bedrag Oorspronkelijk bedrag
Restant bedrag
Aflossing
Bezittingen BANK / GIRO REKENING(EN) Stuurt u kopieën mee van de laatste 3 dagafschriften (met vervolgbladen) van uw bank- en of girorekeningen! Bank / giro rekeningnummer waarop uw inkomsten worden gestort Saldo laatste afschrift
€________
ja
Hebt u andere bank/ giro rekeningen?
stuur hiervan ook de laatste 3 afschriften inclusief vervolgbladen mee
nee 1.
Rekeningnummer
2.
Rekeningnummer
Saldo laatste afschrift
Saldo laatste afschrift
Datum laatste afschrift
Datum laatste afschrift
Aanvrager heeft naast deze rekening(en) nog andere spaargelden
nee ja, saldo € _ _ _ _ _ _ _ _
Partner heeft naast deze rekening(en) nog andere spaargelden
nee ja, saldo € _ _ _ _ _ _ _ _
Kinderen hebben spaargelden
nee ja, saldo € _ _ _ _ _ _ _ _
EIGEN WONING Bent u in bezit van een eigen woning?
nee ja
Zo ja, wat is de geschatte verkoopwaarde?
€
Wat is het huidige saldo van de hypotheek
€
Ontvangt u een premie voor de koopwoning
nee ja, €_ _ _ _ _ _ _ _ per maand
SPAARLOON/ LEVENSVERZEKERING / EFFECTEN Bent u in het bezit van: Spaarloonregeling
nee ja, saldo
Levensverzekering
nee ja, afkoopwaarde €_ _ _ _ _ _ _ _
Koopsom polis
nee ja, afkoopwaarde €_ _ _ _ _ _ _ _
Effecten (aandelen/ obligaties/ opties)
nee ja, koerswaarde
Pagina 8 van 12
€_ _ _ _ _ _ _ _
€_ _ _ _ _ _ _ _
VERVOERSMIDDELEN Geef hieronder aan welke vervoersmiddel(en) u bezit en vul de gevraagde gegevens hierover in. Vervoersmiddel
Aantal Merk
Type
Kenteken / Registratienr.
Bouwjaar
Geschatte dagwaarde
Auto
€
Caravan
€
Motor
€
Scooter/ bromfiets
€
Overig, te weten
€
OVERIG Overige duurzame bezittingen zoals antiek of sieraden: geschatte waarde
€
Verwacht vermogen (bijv. uit een nog te verdelen erfenis)
€
geschatte waarde
verwachte datum van vrijkomen vermogen Voorziet u binnen drie jaar een wijziging in uw financiële positie als gevolg van een salariswijziging, uitkering van een pensioen, lijfrente, koopsompolissen of enig ander inkomen? Zo ja, kunt u een toelichting geven?
Pagina 9 van 12
ja nee
Maandelijkse uitgaven Vul hieronder uw maandelijkse uitgaven in. Oók die van uw partner. Type uitgaven
Aanvrager uitgave per maand
Partner uitgave per maand
€
€
Huur (na aftrek huurtoeslag) Garagehuur Energie (gas en licht) Waterleidingmaatschappij Kostgeld Rente en aflossing van hypotheek Alimentatie ex-partner/ kinderen Telefoonkosten vast Telefoonkosten mobiel Onroerende zaakbelasting Hondenbelasting Premie ziektekostenverzekering WA-verzekering Brand/ inboedelverzekering Levensverzekering Begrafenis/ crematieverzekering Verzekering voertuigen 1_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Voertuigen belasting 1_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lidmaatschappen, te weten: 1_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Contributie verenigingen 1_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Loterijen/ kansspelen 1_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ School/ studiekosten - schoolgeld/ collegegeld - boekengeld - ouderbijdrage Overige kosten (bijv. huishoudgeld, kleding en schoeisel ___________________________ ___________________________ TOTALE KOSTEN PER MAAND
Pagina 10 van 12
8.
Verklaring Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld en weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Ik geef toestemming aan het Team Schuldhulpverlening om alle informatie op te vragen over mijn financiële verplichtingen en ga ermee akkoord dat relevante gegevens worden overgedragen aan Stichting Maatschappelijke Dienstverlening (MADI), de Gemeentelijke Kredietbank en de afdeling Arbeidsmarkt en Sociale Zaken.
Plaats:
_________________________
Handtekening aanvrager
9.
Datum: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Handtekening partner
Toelichting Als u wilt, kunt u hieronder uw aanvraag toelichten.
Leest u de voorwaarden aandachtig door en stuurt u dit formulier naar: Gemeente ‘s-Hertogenbosch Team Schuldhulpverlening / Gemeentelijke Kredietbank Postbus 12345 5200 BE ´s-Hertogenbosch
Pagina 11 van 12
Voor wat hoort wat de voorwaarden voor schuldhulpverlening Wij zullen uw aanvraag met zorg behandelen. Maar schuldhulpverlening is niet vrijblijvend en wij verwachten ook iets van u. Zolang u alle afspraken nakomt, staat u er niet alleen voor. Zo voorkomt u ook dat de schuldhulpverlening voortijdig wordt beëindigd! Wat kunt u van ons verwachten en wat verwachten wij van u? U blijft altijd zelf verantwoordelijk voor uw financiële situatie. De behandeling van uw verzoek kan geruime tijd in beslag nemen. De behandelingsduur is mede afhankelijk van de omvang en aard van de schulden, de nauwkeurigheid waarmee uw aanvraag is ingevuld en of alle bijlagen compleet zijn. Gebruikt u daarom de check-list om tijdverlies te voorkomen. Wij streven er naar een akkoord met uw schuldeisers te hebben bereikt binnen 180 dagen. Bij de start van de schuldhulpverlening tekent u een schuldregelingsovereenkomst. In dit stuk liggen alle rechten en plichten van u en ons als begeleidende organisatie vast. Financieel beheer is een verplicht onderdeel van onze begeleiding. Dit houdt in dat u alle inkomsten (exclusief de kinderbijslag) doorleidt naar team SHV/GKB. Medewerkers zorgen dat u kunt beschikken over het zogenaamde ‘vrij te laten bedrag' (het geld om van te leven) en reserveert het restant voor de schuldeisers. SHV/GKB voert elk jaar een hercontrole uit. Daarbij wordt onderzocht of u gedurende het jaar alle inkomsten boven het ‘vrij te laten bedrag’ heeft ingebracht voor de schuldeisers. SHV/GKB wisselt doorlopend informatie uit met betrokken partijen (bijv. schuldeisers). U stemt daarmee in als u het formulier hebt ondertekend. SHV/GKB meldt uw schuldhulpverleningstraject en eventuele betalingsonderbrekingen bij het Bureau Krediet Registratie te Tiel. Dit wordt door de BKR op uw naam geregistreerd. Wij melden uw aanvraag bij Essent als u een betalingsachterstand heeft. Als u vanaf dat moment uw voorschot tijdig betaalt, is Essent bereid om medewerking te verlenen aan het bemiddelingsvoorstel dat wij voorleggen. Als u dat nalaat zal Essent niet op ons voorstel ingaan en is het voor ons onmogelijk om uw schulden te regelen. U dient zelf te blijven zorgen voor tijdige en volledige betaling van AL UW VASTE LASTEN, zoals huur, gas/licht, water en ziekenfondspremie. U mag GEEN NIEUWE SCHULDEN meer maken. U mag geen tekort bij de (post)bank laten oplopen U mag geen rekeningen onbetaald laten liggen. Geeft u veranderingen die van invloed kunnen zijn op de schuldhulpverlening meteen door aan de SHV/GKB. Bijvoorbeeld een verhuizing, andere werkgever of wijzigingen in uw inkomen, etc.
Pagina 12 van 12
Checklist voor de kopieën die u moet meesturen ( Ook van uw eventuele partner)
Geldig legitimatiebewijs
(paspoort,identiteitskaart,rijbewijs, verblijfsvergunning)
Recente inkomstenspecificatie
(loon, uitkering pensioen)
Contract werkgever
Kinderbijslag
Alle vasten lasten
Huurtoeslag
Belastingpapieren
Laatste 3 dagafschriften (met volgbladen) van al uw bank en/of girorekeningen
Echtscheidingspapieren
(inschrijving burgerlijke stand, uitspraak over alimentatie)
Alle schulden
(Wehkamp, huur, etc.)
Studiefinanciering
Kopie uittreksel Kamer van koophandel (indien van toepassing)
Kopie akte geregistreerd partnerschap (indien van toepassing)
Kopie huwelijksvoorwaarden
BKR toets
Pagina 13 van 12
(huur, energiekosten, etc.)
(Voorlopige teruggave)
(indien van toepassing) (op te vragen tegen betaling bij elke willekeurige bank)
