Gemeente OEGSTGEEST
SOCIALE ZAKEN
Aanvraagformulier Schuldhulpverlening Aanvraagdatum Aanvraagnummer Consulent
: : :
Instructie: Lees vóór het aanvragen van schuldhulpverlening de bijlagen, waarin een toelichting wordt gegeven wat schuldhulpverlening inhoudt en welke voorwaarden hierbij gelden. Na het invullen van het aanvraagformulier kunt u de checklijst (bijlage 3) gebruiken om kopieën van alle benodigde gegevens te verzamelen. 1. Persoonsgegevens
BurgerServiceNummer (BSN) Achternaam Voorvoegsel e Voornamen (1 voluit) Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Adres Postcode / woonplaats Telefoonnummer E-mail Nationaliteit Verblijfsvergunning Soort verblijfsvergunning Geldig tot Identiteitsbewijs en nummer Adres ouders en postcode (indien u of uw partner jonger is dan 21 jaar)
Aanvrager
Echtgeno(o)te / partner
M/V
M/V
O nee
O ja
O nee
2. Wat is de aanleiding voor het aanvragen van schuldhulpverlening?
3. Voor welke doel vraagt u schuldhulpverlening aan?
1
O ja
4. Burgerlijke staat
Gehuwd Ongehuwd Gehuwd, de relatie is verbroken vanaf Gescheiden, vanaf Weduwe / weduwnaar vanaf
Aanvrager O O O
echtgeno(o)te / partner O O O
O O
O O
5. Huishouding Ik woon hoofzakelijk op voornoemd adres
O nee O ja
Ik voer een gezamenlijke huishouding
O nee O ja
In mijn woning heeft iemand anders ook zijn hoofdverblijf.
O nee O ja
Achternaam
Voorletters Geboortedatum BSN
6. Kinderen Ik heb kinderen die elders woonachtig zijn Achternaam voorgeboorteletters datum
Wat is uw relatie tot deze persoon (partner / kind / ouder / onderhuurder of verhuurder)
O nee O ja thuiswonend
elders, namelijk
7. Ik woon in een: Huurhuis Naam verhuurder:
O nee O ja
Kamer
O nvt
O nee O ja
Koophuis
O nvt
O nee O ja
Zo ja: WOZ-waarde: Hoogte hypotheek: Naam hypotheekverstrekker: Hypotheekvorm: Vermogen opgebouwd in de hypotheek? Nationale Hypotheek Garantie afgesloten bij de koop van de woning?
2
O nee O ja
8. Inkomen Ik heb inkomen Mijn partner heeft inkomen
O nee O ja O n.v.t. O nee O ja
Indien u en/of uw partner geen inkomen heeft/hebben, dan dient u deze eerst op orde te krijgen door het vinden van werk of het aanvragen van een uitkering, alvorens u schuldhulpverlening aanvraagt. Soort inkomsten
Naam betalende instantie/ werkgever
Aanvrager
Partner
Loon
Bedrag €
Bedrag €
Freelance inkomen
€
€
Zelfstandig Bedrijf/beroep
€
€
WWB / Ioaw / Ioaz
€
€
WW
€
€
ZW
€
€
AOW
€
€
Wajong / WAO / WIA
€
€
ANW
€
€
Pensioen / VUT
€
€
Studiefinanciering
€
€
Alimentatie voor mijzelf
€
€
Alimentatie voor mijn kind(eren) Onkostenvergoeding stage/vrijwilligers werk Uit kamerverhuur
€
€
€
€
€
€
Uit bezittingen
€
€
Voorlopige Teruggave Belastingdienst Huurtoeslag
€
€
€
€
Zorgtoeslag
€
€
Kindgebondenbudget
€
€
Kinderopvangtoeslag
€
€
€
€
Overig
Totaal inkomen per maand
3
Mijn meerderjarige kind heeft inkomsten uit arbeid Zo ja, vermeld hieronder de gegevens Achternaam
Voorletters
Inkomen uit WSF werk/uitkering O nee O ja O nee O ja
O n.v.t. O nee O ja
O nee O ja netto € O nee O ja netto €
Ontvangt u van uw meerderjarige kind kostgeld?
O n.v.t. O nee O ja
9. Uitgaven Soort inkomsten
Naam leverancier Contractnummer
Bedrag
Achterstanden
Huur / hypotheek
€
O nee O ja
VVE
€
O nee O ja
Energie
€
O nee O ja
Water
€
O nee O ja
Telefoon
€
O nee O ja
Mobiel
€
O nee O ja
Zorgverzekering
€
O nee O ja
Zorgverzekering partner
€
O nee O ja
WA-verzekering
€
O nee O ja
Overige verzekeringen
€
O nee O ja
€
O nee O ja
€
O nee O ja
€
O nee O ja
€
O nee O ja
Eten
€
O nee O ja
Overige uitgaven
€
O nee O ja
€
O nee O ja
€
O nee O ja
€
O nee O ja
€
O nee O ja
€
O nee O ja
€
Totaal uitgaven per maand
4
10. Ziektekostenverzekering en gezondheid Ik ben verzekerd tegen ziektekosten Mijn partner is verzekerd tegen ziektekosten Mijn kinderen zijn verzekerd tegen ziektekosten
O nee O ja O n.v.t. O nee O ja O n.v.t. O nee O ja
11. Worden uw vaste uitgaven op tijd betaald? Zo nee, wat zijn de redenen hiervan?
O nee O ja
Gemeente Oegstgeest werkt met twee vrijwilligersorganisaties samen - Humanitas Thuisadministratie en Schuldhulpmaatje - die u kunnen helpen met het ordenen van de post/administratie en het opstellen van een budgetplan. Heeft u hier behoefte aan? Neem zelf contact op met deze organisaties. Zie voor contactgegevens bijlage 1.
O nee O ja
12. Budgetbeheer en Beschermingsbewind Gemeente Oegstgeest werkt samen met verschillende budgetbeheerders. Zij bieden ter ondersteuning van de schuldhulpverlening (tijdelijk) budgetbeheer. Dit houdt in dat het inkomen tijdelijk bij de budgetbeheerder binnenkomt en zij voor u de maandelijkse vaste lasten betalen. U ontvangt dan periodiek leefgeld om van te eten. Wanneer langdurig uitgebreide ondersteuning nodig is, kan ook gekozen worden voor beschermingsbewind. De taken van een bewindvoerder zijn uitgebreider dan de taken van een budgetbeheerder (bv belastingaangifte ) Heeft u behoefte aan verdere ondersteuning in de vorm van budgetbeheer of beschermingsbewind? Budgetbeheer Beschermingsbewind
O nee O ja O nee O ja
13. Vermogen Ik / wij heb(ben) de volgende bankrekeningen bank-/ girorekeningnummer
ten name van
Saldo € € € € Totaal €
Ik / wij bezit(ten): een auto / motor / boot kenteken: bouwjaar:
O nee O ja merk: geschatte waarde €
type:
Ik / wij verwacht(en) op dit moment vermogen te verkrijgen (bijv. uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning) Zo ja, te weten: Geschatte waarde van uw aandeel €
O nee O ja
Ik / wij heb(ben) overige bezittingen (bijv. bankrekeningen, onroerend goed of waardepapieren) in binnen- of buitenland O nee O ja Zo ja,
geschatte waarde €
5
14. Schulden Ik / wij heb(ben) schulden
O nee O ja
Zo ja, vul onderstaande kolom in: (vul de invorderende partij in) naam Naam ingangsterugbeaflossing deurwaarder/incasso- oorspronkelijke datum talings ver- per maand bureau en schuldeiser schuld plichting dossiernummer 1 nee / ja €
Restant
€
2
nee / ja
€
€
3
nee / ja
€
€
4
nee / ja
€
€
5
nee / ja
€
€
6
nee / ja
€
€
7
nee / ja
€
€
8
nee / ja
€
€
9
nee / ja
€
€
10
nee / ja
€
€
11
nee / ja
€
€
12
nee / ja
€
€
13
nee / ja
€
€
6
14
nee / ja
€
€
15
nee / ja
€
€
16
nee / ja
€
€
17
nee / ja
€
€
18
nee / ja
€
€
19
nee / ja
€
€
20
nee / ja
€
€
Totaal schulden: ►VOEG TOE DE RECENTE BEWIJSSTUKKEN VAN ALLE SCHULDEN Verklaring ontstaan van de schulden:
Heeft u begeleiding van enig persoon of instelling?
7
O nee O ja
Ondertekening Ik heb dit formulier volledig en juist ingevuld. Ik heb geen informatie achtergehouden die belangrijk kan zijn voor het recht op schuldhulpverlening conform de Wet Gemeentelijke Schuldhulpverlening (WGS). Ik ga akkoord met de voorwaarden voor schuldhulpverlening zoals gemeente Oegstgeest deze hanteert. Ik heb kennis genomen van deze voorwaarden zoals deze bij het aanvraagformulier zijn bijgevoegd (bijlage2). Ik stem ermee in dat de door mij verstrekte gegevens op juistheid en volledigheid gecontroleerd worden bij andere instanties en personen. Ik weet dat ik alle wijzigingen in mijn situatie direct moet doorgeven aan gemeente Oegstgeest. Hierbij machtig ik gemeente Oegstgeest om namens mij informatie bij derden op te vragen of te verstrekken aan derden. Hierbij machtig ik gemeente Oegstgeest om de tijdens de behandelingsperiode gereserveerde gelden pondsgewijs te verdelen over de schuldeisers, ook als een regeling niet tot stand komt. Plaats:
Datum:
Uw handtekening:
Handtekening echtgenoot / partner
Ruimte voor toelichting
Het formulier en bewijsstukken sturen naar: Gemeente Oegstgeest Afdeling Maatschappij / Schuldhulpverlening Postbus 1270 2340 BG Oegstgeest Vragen kunt u op ma-, do- en vrijdag stellen tijdens het spreekuur (tussen 9-11 uur) op 071-5191830 of via
[email protected]
8
Bijlage 1: Schuldhulpverlening in Oegstgeest Onderstaand treft u een processchema van Schuldhulpverlening.
Schuldhulpverlening heeft altijd tot doel om eerst de inkomsten en uitgaven onder controle te krijgen, voordat aansluitend de schulden geregeld kunnen worden. Want: dweilen met de kraan open is zinloos. Tevens moet toegewerkt worden naar een zo gunstig mogelijke uitgangspositie om een goed aanbod aan uw schuldeisers te kunnen verrichten. Dit kan betekenen: aanvullend werk zoeken, uitgaven beperken of vermogen te gelde maken. Aanmelding: Nadat uw aanvraagformulier en ingeleverde stukken zijn ontvangen, zult u een uitnodiging ontvangen voor een intakegesprek. Wanneer er teveel klanten zich hebben aangemeld, dan is het mogelijk dat uw aanvraag tijdelijk op de wachtlijst geplaatst wordt. Intake: Tijdens het intakegesprek wordt uw aanvraag voor schuldhulpverlening en uw situatie besproken. Naar aanleiding hiervan wordt u wellicht verzocht aanvullende stukken aan te leveren. Afhankelijk van uw situatie wordt besproken wat de aanpak zal moeten zijn. In de intakefase wordt beoordeeld of uw persoonlijke situatie stabiel genoeg is om een minnelijke schuldregeling te kunnen starten. Wanneer de situatie niet stabiel is, omdat er bijvoorbeeld nog steeds nieuwe schulden ontstaan, moet beoordeeld worden hoe de situatie stabiel gemaakt kan worden. Wanneer alle stukken van u verkregen zijn en uw aanvraag wordt toegekend, ontvangt u een toekenningsbeschikking van de gemeente. Tevens wordt er onder meer een schuldhulpverleningsovereenkomst opgesteld, waarin de afspraken schriftelijk vastgelegd worden.
9
Stabilisatiefase: Vrijwilliger Tijdens de schuldhulpverleningstraject kan de klant ondersteuning krijgen van vrijwilligersorganisaties zoals Humanitas Thuisadministratie of Schuldhulpmaatje. Zij kunnen u helpen met het organiseren van uw administratie, aanvragen van toeslagen /uitkeringen en ondersteunen in het structuur aanbrengen in uw maandelijkse inkomen en uitgaven. U kunt hen bereiken op: Humanitas : www.humanitas-rijnland.nl of 06-13405043 Schuldhulpmaatje: http://voorelkaarleiden.nl/projecten/schuldhulpmaatje of 06-51124743
Budgetbeheer Soms kan een klant behoefte hebben aan budgetbeheer. Bij budgetbeheer wordt uw inkomen en uitgaven beheerd door een professionele budgetbeheer. De budgetbeheerder opent bij de start van het budgetbeheer een bankrekening waarop maandelijks uw inkomen gestort kan worden. De budgetbeheerder beheert op een verantwoordelijke wijze het geld, en betaalt in overleg met u de vaste lasten. Het geld blijft altijd van u. U ontvangt wekelijks huishoudgeld. Budgetbeheer duurt doorgaans drieënhalf jaar. Budgetbeheer zorgt voor een stabiele situatie, waarbij op tijd maandelijks uw vaste lasten betaald worden. Zodoende ontstaan geen nieuwe schulden. Dit biedt een goede basis om vervolgens de schulden te gaan regelen in een minnelijke schuldregeling. Beschermingsbewind Bij klanten die om enige reden langdurige administratieve ondersteuning nodig hebben, is beschermingsbewind een mogelijkheid. De taken en verantwoordelijkheden van de beschermingsbewindvoerder zijn uitvoeriger dan die van een budgetbeheerder. De rechtbank houdt toezicht op de uitvoering van het beschermingsbewind. Minnelijke schuldregeling: Zodra uw persoonlijke- en financiële situatie stabiel is, kan een minnelijke schuldregeling starten voor het regelen van uw schulden. De gemeente gaat bij de schuldeisers na hoeveel schulden u heeft, en doet in overleg met u een voorstel aan de schuldeisers. In veel gevallen kan een klant de schulden niet geheel terugbetalen. Om de schuldregeling te laten slagen moeten alle schuldeisers akkoord gaan met het (percentage)voorstel. Het treffen van de minnelijke schuldregeling duurt doorgaans vier maanden. De aflosperiode is doorgaans drie jaar, maar is afhankelijk van de situatie van de klant. Na drie jaar volgens de voorwaarden van de schuldregeling afgelost te hebben, krijgt u finale kwijting (kwijtschelding) van de resterende schulden. De Wettelijke Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) Wanneer wij er niet in slagen om met uw schuldeisers een minnelijke schuldregeling rond te krijgen, dan is het noodzakelijk om aan de rechtbank toelating te vragen tot de wettelijke schuldsanering, de WSNP. Gemeente Oegstgeest verzorgt dan de aanvraag hiertoe. De wettelijke schuldsanering duurt doorgaans drie jaar. Bij toelating wordt een bewindvoerder toegewezen die er op toe ziet dat u voldoende aflost en dat u zich aan de wettelijke regels houdt. De WSNP is op vele terreinen strenger dan de minnelijke schuldregeling.
10
Bijlage 2: Voorwaarden voor schuldhulpverlening
U blijft zelf verantwoordelijk voor uw eigen financiële situatie en stelt zich ook zo op. U verstrekt alle benodigde informatie over uw financiële situatie en de wijzigingen daarin. Dit houdt onder meer in een volledige opgave van: De samenstelling van uw huishouden; Alle inkomsten en uitgaven; Alle schulden en het ontstaan ervan; Alle wijzigingen in uw financiële en persoonlijke situatie; Uw vermogen zoals bezit van een auto, caravan, spaargelden, eigen woning etc. U volgt de instructies van de consulent op. U houdt zich aan alle gemaakte afspraken. U maakt geen nieuwe schulden. U dient na de aanmelding: Bij te houden hoeveel inkomen en uitgaven u heeft middels een budgetplan U gaat geen nieuwe verplichtingen aan (lenen, kopen op afbetaling, krediet op klantenkaart e.d.); U betaalt op tij alle maandelijkse rekeningen (huur, gas, water, elektra, zorgverzekeringen) Betalingen van vaste lasten gaan ten allen tijde vóór betalingen aan schuldeisers; schuldeisers kunt u naar de gemeente Oegstgeest verwijzen voor informatie. Geen grote aankopen meer doet zonder voorafgaand overleg met de consulent. Voorbeelden van grote aankopen zijn spullen voor de inrichting, een wasmachine, een koelkast of een auto. U/Uw gezin zet zich maximaal in: U zorgt voor een fulltime inkomen waarvan uw schulden geregeld kunnen worden. Bij geen inkomen zorgt u dat uw inkomen ten minste op bijstandsniveau komt en u bent actief op zoek naar betaald werk. U wordt geacht wekelijks te solliciteren. Bewaar alle sollicitatiebewijzen in een aparte map. Iedereen in uw gezin werkt actief mee aan het oplossen van het probleem. Wanneer kostgeld door meerderjarige kinderen door gemeente Oegstgeest noodzakelijk wordt geacht, dan wordt dit geregeld. Bij weigering wordt de aanvraag afgewezen. U geeft toestemming aan de consulent om informatie op te vragen en te verstrekken aan andere partijen. U machtigt de consulent om telefonisch en/of schriftelijk inlichtingen in te winnen bij of te verstrekken aan: De schuldeisers De werkgever Uitkerende instanties (bv sociale dienst, UWV, SVB e.d.) Overige instanties (bv belastingdienst, zorgverzekeraar) Andere hulpverleners Let op: Indien u zich niet aan de wettelijke en gemeentelijke regels houdt, wordt de schuldhulpverlening beëindigd. Ook kunt u bij ernstige overtreding voor langere tijd ( 1 tot 5 jaar) worden uitgesloten van schuldhulpverlening. Ook kan er een boete worden opgelegd.
11
Bijlage 3 : Checklist
A.u.b. kopieën inleveren van: Kopie ID / verblijfsvergunning Overzicht BKR registratie (aanvragen bij een willekeurige bank) Laatste 3 maanden inkomensspecificaties Arbeidscontract Beschikking van toekenning van een uitkering Beschikking huurtoeslag Beschikking zorgtoeslag Beschikking kindgebonden budget Beschikking kinderopvangtoeslag Beschikking Voorlopige teruggave Belastingdienst Bewijsstukken alle vaste lasten: Huurspecificatie Hypotheekakten Beschikking AWBZ Zorgpolis WA-verzekering Inboedelverzekering Overige verzekeringen Verklaring omtrent aantal bankrekeningen 3 maanden bankafschriften van elke rekening Bewijzen van vermogen Kopieën van alle schulden (niet ouder dan 1 maand) Eventueel: Gegevens (ex)partner en evt. scheidingsdatum Echtscheidingsconvenant en alimentatiegegevens Evt. abonnementen Reis/studiekosten Indien u een auto heeft: Auto/ kenteken deel 1 en 2 Noodzakelijkheidsverklaring auto door werkgever
Indien woonachtig in een instelling: Contactgegevens hulpverleners Toelichting behandelaar GGZ
Indien onder bewind: Beschikking beschermingsbewind
Gemeente Oegstgeest, Afdeling Schuldhulpverlening, Antwoordnummer 40012, 2300 VJ Oegstgeest (geen postzegel benodigd)
12