Aanvraagformulier schuldhulpverlening Persoonsgegevens aanvrager Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit: Geslacht:
……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. NL / anders man / vrouw
BSN nummer: Anders (verblijfsstatus): Soort legitimatiebewijs: Nummer legitimatiebewijs: Nummer vreemdelingendocument:
……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. …………………………………………….
Indien van toepassing: gegevens partner (van toepassing indien gehuwd in gemeenschap van goederen) Achternaam: ……………………………………………. Voornaam: ……………………………………………. Geboortedatum: ……………………………………………. Geboorteplaats: ……………………………………………. Geboorteland: ……………………………………………. Nationaliteit: NL / anders Geslacht: man / vrouw BSN nummer: Anders (verblijfsstatus): Soort legitimatiebewijs: Nummer legitimatiebewijs: Nummer vreemdelingendocument:
Adresgegevens Straat en huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer prive: (geheim / niet geheim) Telefoonnummer werk:
……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. …………………………………………….
……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. …………………………………………….
Is het adres waarop u woont ook het adres waarop u ingeschreven staat volgens de gemeentelijke basisadministratie? Ja / nee Gaat u binnenkort verhuizen: Ja / nee Indien ja, per wanneer: ……………………………………………. Nieuw adres: ……………………………………………. Bent u onlangs verhuisd: Indien ja, per wanneer: Oude adres:
1
Ja / nee ……………………………………………. …………………………………………….
Gezinssamenstelling Burgerlijke staat (aankruisen wat van toepassing is): () Gehuwd in gemeenschap van goederen () Gehuwd onder huwelijkse voorwaarden () Geregistreerd partnerschap () Gescheiden () Samenwonend () Alleenstaand
Gegevens kinderen: 1. Heeft u kinderen? 2. Wonen kinderen bij u thuis?
Ja / nee Ja / nee
Zo ja: Naam 1e kind: Geboortedatum: Schoolgaand: Werkzaam:
……………………………………………. ……………………………………………. Ja / nee Ja / nee
Naam 2e kind: Geboortedatum: Schoolgaand: Werkzaam:
……………………………………………. ……………………………………………. Ja / nee Ja / nee
Naam 3e kind: Geboortedatum: Schoolgaand: Werkzaam:
……………………………………………. ……………………………………………. Ja / nee Ja / nee
Naam 4e kind: Geboortedatum: Schoolgaand: Werkzaam:
……………………………………………. ……………………………………………. Ja / nee Ja / nee
Gegevens andere inwonenden Wonen er andere mensen op uw adres of staan er andere mensen ingeschreven op uw adres? Ja / nee Zo ja: Naam 1e inwonende: Geboortedatum: Schoolgaand: Werkzaam:
……………………………………………. ……………………………………………. Ja / nee Ja / nee
Naam 2e inwonende: Geboortedatum: Schoolgaand: Werkzaam:
……………………………………………. ……………………………………………. Ja / nee Ja / nee
2
Gegevens over inkomen aanvrager Heeft u inkomsten uit werk of uitkering? Indien werk, wat voor beroep: Soort aanstelling: Overige inkomsten :
Ja / nee ………………………………………. Vast / tijdelijk tot ……………………… Ja / nee
Indien uitkering, wat voor uitkering, van welke instantie(s): Tot welke datum heeft u recht op de uitkering: Wat is het netto inkomen ( exclusief vakantiegeld): Uitbetaling:
………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. Per maand / per 4 weken
Heeft u een onderneming/eigen zaak: Heeft u de afgelopen 5 jaar een onderneming gehad:
Ja / nee Ja / nee
Heeft u heffingskortingen/ toeslagen: (zoals huurtoeslag. zorgtoeslag)
Ja / nee
Gegevens over inkomen partner Heeft u inkomsten uit werk of uitkering? Indien werk, wat voor beroep: Soort aanstelling: Overige inkomsten :
Ja / nee ………………………………………. Vast / tijdelijk tot ……………………… Ja / nee
Indien uitkering, wat voor uitkering, van welke instantie(s): Tot welke datum heeft u recht op de uitkering: Wat is het netto inkomen ( exclusief vakantiegeld): Uitbetaling:
………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. Per maand / per 4 weken
Heeft u een onderneming/eigen zaak: Heeft u de afgelopen 5 jaar een onderneming gehad:
Ja / nee Ja / nee
Heeft u heffingskortingen/ toeslagen: (zoals huurtoeslag. zorgtoeslag)
Ja / nee
Gegevens over Schulden Omvang schulden bij benadering: Aantal schuldeisers bij benadering: Is er sprake van een fraudeschuld: Zo ja Bij welke schuldeiser: Datum ontstaan fraudeschuld: (is de schuld wel of niet ouder dan 5 jaar)
Gegevens over verzekeringen Heeft u een ziektekostenverzekering: Zoja: Polisnummer
3
………………………………………. ………………………………………. Ja / nee ………………………………………. ……………………………………….
Ja / nee ……………………………………….
Overig Heeft u vermogen of waardevolle artikelen Zo ja, welk soort: (Bijv. spaartegoed, auto, motor, scooter, antiek, sieraden) Geschatte waarde :
Heeft u eerder gebruik gemaakt van de schuldhulpverlening? Zo ja: Wanneer is dit geweest en wat was het resultaat ?
Heeft u hulp van andere organisaties: Zo ja welke:
4
Ja / nee ………………………………………. € ……………………………………….
Ja / nee ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….
Ja / nee ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….
Problematiekomschrijving:
1. Reden van de aanvraag :
2. Oorzaak van de financiële problemen/ schulden:
3. Wat heeft u zelf gedaan om de problemen op te lossen:
4. Zijn er andere zaken / andere relevante informatie voor de behandeling van uw aanvraag:
5. Heeft u andere problemen waar u hulp voor ontvangt / hulp voor wilt ontvangen?
Hierbij verklaar ik dit document naar waarheid te hebben ingevuld:
Amsterdam, d.d………………
………………………………………
………………………………………
Naam cliënt & handtekening
Naam partner & handtekening (indien van toepassing)
5
Samen met het aanvraagformulier dient u volgende kopieën van bewijsstukken, indien van toepassing, verplicht aanleveren: 1. Kopie van geldig identiteitsbewijs of geldig verblijfsdocument. 2. Laatste loonstrook(en) of uitkeringsspecificatie(s). Indien u werkzaam bent via een uitzendbureau of indien er sprake is van wisselende inkomsten, verzoeken wij u om loonstroken van de afgelopen drie maanden te overhandigen. 3. Actueel bankafschrift (indien mogelijk van de laatste drie maanden van alle rekeningen). 4. Stukken van overig vermogen (onroerend goed, waardepapieren). 5. Huurspecificatie. 6. Hypotheekakte en jaaropgaaf hypotheekverstrekker; WOZ beschikking. 7. Polisblad van zorgverzekering. Zonder de bovengenoemde stukken kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Neem daarom alle stukken mee naar uw volgende afspraak.
6
Wij vragen u ook om zoveel mogelijk kopieën van de hieronder genoemde bewijsstukken aan te leveren. Het kan moeilijk zijn om alle documenten te verzamelen. Maar om u goed te kunnen helpen, is het nodig dat wij weten hoe u financiële situatie nu is. Hier zijn de onderstaande documenten voor nodig. Als wij weten uw financiële situatie in kaart hebben gebracht, kunnen we onderzoeken hoe we deze kunnen verbeteren. U hoeft alleen documenten aanleveren die op u van toepassing zijn; als u geen auto heeft, geldt de autoverzekering niet voor u. Dit geldt echter niet voor de wettelijke aansprakelijkheidsverzekering (WA); iedereen is verplicht om een WA-verzekering te hebben. U hoeft de documenten niet nu bij uw aanvraagformulier te voegen, maar gaandeweg uw traject moet u alle documenten aanleveren bij de schuldhulpverlener. Ook al hoeft u de documenten niet nu aan te leveren, het is wel een verplichting; iets wat u moet doen. Daarom; verzamel nu zoveel mogelijk, dat bespaart u straks werk. Verzekeringen: 1. Polisblad van WA-verzekering 2. Polisblad 2012 van levensverzekering 3. Polisblad 2012 van Autoverzekering 4. Polisblad 2012 van Eventuele overige verzekeringen Huwelijk / Samenwonen: 1. Notariële acte (huwelijks) voorwaarden of geregistreerd partnerschap 2. Echtscheidingspapieren/alimentatie/voorlopige voorzieningen 3. Een overzicht van uw alimentatie betalingen en ontvangsten Huis 1. Betalingen van gas, licht en water Belasting 1. Overzicht (gemeentelijke) belastingen en heffingen 2. Voorlopige teruggaafbeschikkingen 3. Beschikkingen huur- en/of zorgtoeslag 4. Beschikkingen kindertoeslag en kinderopvangtoeslag Overzicht van alle schulden Overig 1. Overzicht van kosten school; 2. Overzicht van uw Abonnementen en lidmaatschappen, inclusief de kosten hiervan; 3. Vervoerskosten; 4. Onderhoudskosten auto en/of woning; 5. Vrijwaringsbewijs van auto; 6. Uitgaven aan brandstof; 7. Uittreksel Bureau Krediet Registratie / BKR ( het uittreksel mag niet ouder dan 2 maanden zijn)
Deze lijst is niet uitputtend, het kan zijn dat u ook andere documenten moet overhandigen. Als dit het geval is, wordt dit door uw schuldhulpverlener aan u verteld.
7
