Maatschappelijke Zaken
Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Leest u eerst de voorwaarden. Als u denkt dat u in aanmerking komt voor deze toeslag vul dan dit formulier in en stuur het naar: Afdeling Maatschappelijke Zaken, Team uitvoering Antwoordnummer 965 6950 VX DE STEEG of lever het in bij het gemeentehuis. Als u geen periodieke uitkering van de gemeente Rheden ontvangt, dient u alle vragen te beantwoorden en alle gevraagde bewijsstukken bij te voegen. Vergeet niet het formulier te ondertekenen. Als u wel een periodieke uitkering (WWB/IOAW) via de afdeling Maatschappelijke Zaken van de gemeente Rheden ontvangt, hoeft u alleen de vragen 1, 2, 3 en 9 in te vullen en de aanvraag te ondertekenen bij 10. U hoeft geen kopie van uw legitimatiebewijs mee te sturen, ook geen andere bewijsstukken. Als u momenteel een uitkering heeft van de afdeling Maatschappelijke Zaken en u ontvangt deze korter dan drie jaar, kan aanvullende informatie worden opgevraagd. Alle gegevens die u op dit formulier opgeeft, worden gecontroleerd. Wij gebruiken daarvoor de bewijsstukken die u dient bij te voegen. Ook vindt controle plaats door uitwisseling van gegevens met andere instanties. Uw gegevens worden opgenomen in de administratie van de afdeling Maatschappelijke Zaken.
Voorwaarden Om in aanmerking te komen voor de Langdurigheidstoeslag dient u te voldoen aan een aantal voorwaarden. Deze voorwaarden zijn wettelijk en bij gemeentelijke verordening vastgesteld. De -
-
voorwaarden waaraan u en uw partner moet(en) voldoen: u bent 21 jaar of ouder, maar jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd; u woont in de gemeente Rheden; u hebt gedurende een ononderbroken periode van 36 maanden een inkomen of een uitkering (bij voorbeeld de ANW/WAO/WIA/Wajong) ontvangen en uw gezamenlijke inkomen is niet hoger dan 110% van de voor u geldende bijstandsnorm; heffingskorting(en) en bijv. pensioen tellen mee als inkomen. Voor actuele bijstandsnormen kunt u kijken op www.minszw.nl; u hebt geen vermogen boven de vermogensgrens van de WWB (alleenstaanden € 5.850,00 en alleenstaande ouders en gezinnen € 11.700,00; overwaarde eigen huis vrij tot € 49.400,00); u hebt over de afgelopen 12 maanden niet eerder een langdurigheidstoeslag ontvangen.
U hebt in ieder geval geen recht op de langdurigheidstoeslag indien: u en/of uw partner op de peildatum jonger bent/zijn dan 21 jaar of boven de pensioengerechtigde leeftijd; u en/of uw partner op de peildatum nog geen drie jaar een inkomen boven de 110% van de voor u geldende bijstandsnorm heeft/hebben; u en/of uw partner in de afgelopen drie jaar door fraude (een periode) een aanzienlijk hoger inkomen gehad heeft/hebben, waardoor uw inkomen boven 110% van de voor u geldende bijstandsnorm kwam; u een studie volgt als bedoeld in de WSF 2000 of WTOS; u en/of uw partner uitzicht hebt/hebben op inkomensverbetering of bewust part-time werkt/werken. De wet en gemeentelijke verordening bieden geen mogelijkheid om van de voorwaarden af te wijken. De bedragen in 2014: pagina
1 van 5
echtpaar € 368,00
alleenstaande ouder € 330,00
alleenstaande € 257,00 ons kenmerk
MZTUM024/15-01-14
1 Persoonsgegevens aanvrager en partner Persoonsgegevens Voorletters en achternaam Burgerservicenummer Geslacht Geboortedatum Verblijfadres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Stuur een kopie mee van een
aanvrager partner* : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : man vrouw man vrouw : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ geldig identiteitsbewijs (geen rijbewijs) van u en uw eventuele partner.
* met uw partner wordt degene bedoeld met wie u gehuwd bent of samenwoont. In de volgende situaties is er altijd sprake van een partner: u deelt met een van de bewoners in de kosten van de huishouding; u hebt eerder (on)gehuwd samengeleefd met een van de bewoners; u hebt een kind van of erkend door een van de andere bewoners; u hebt een samenlevingscontract met een van de andere bewoners; u staat elders met een van de bewoners als partners geregistreerd.
2 Leef- huisvestingssituatie Ik/wij heb(ben) de zorg voor de volgende minderjarige kinderen: Naam
Geb.datum
Naam
Geb.datum
Naam
Geb.datum
Naam
Geb.datum
Is er sprake van co-ouderschap? ja nee Zo ja, hoeveel dagen per week zijn de kinderen bij u? ___________________________________ Co-ouderschap betekent dat uw kind(eren) wisselend bij u en uw (ex)partner verblijven Ik woon gezamenlijk met andere personen (niet zijnde partner of kinderen) Wat is uw relatie tot deze persoon? onderhuurder kostganger
ja
nee
anders, nl.
Ik ben in de afgelopen 3 jaar gescheiden, verlaten of heb een geregistreerd partnerschap beëindigd nee ja, per _________________van ________________________________
3 Algemene gegevens aanvrager en partner Heeft u over voorgaande jaren LDT ontvangen? ja nee Zo ja, welke jaren? en in welke gemeente(n)? Ontvangt u een maandelijkse uitkering van de gemeente? ja nee Zo ja, welke uitkering? WWB IOAW/Z Indien u WWB aangekruist heeft, hoeft u de volgende vragen niet meer te beantwoorden vul de bankrekening in bij vraag 9 en onderteken de aanvraag bij vraag 10.
pagina
2 van 5
ons kenmerk
MZTUM024/15-01-14
4 Huisvesting Bewoont u een woning/woonwagen/woonschip in eigendom? Anders, namelijk:
ja
nee
5 Woning/woonwagen/woonschip in eigendom van aanvrager en partner Rust er een hypotheek op de woning? Zo ja, de hypotheek staat op naam van
ja mijzelf en/of
nee
Wat is de waarde van de woning? (alleen vermelden als de woning niet in de gemeente Rheden staat)
€
Hoeveel bedraagt de hypotheekschuld op dit moment?
€
Contante waarde levensverzekering (Alleen invullen als u een hypotheek op basis van levensverzekering heeft)
€
Gespaard bedrag spaar/beleggingshypotheek € (Alleen invullen als u een spaar- en of beleggingshypotheek heeft) Mogelijk wordt nog aanvullende informatie opgevraagd
6 Inkomen aanvrager en partner Heeft u inkomsten? Zo ja, vul het netto bedrag in per maand/per 4 weken/per week/eenmalig Uzelf Partner Arbeid in loondienst ja nee € per ja nee € _ per
_______
Ziektewet
ja
nee €
per
ja
nee €
_ per
_______
WW/Wachtgeld
ja
nee €
per
ja
nee €
_ per
_______
Toeslagenwet
ja
nee €
per
ja
nee €
_ per
_______
WIA /WGA
ja
nee €
per
ja
nee €
_ per
_______
Wajong
ja
nee €
per
ja
nee €
_ per
_______
Zelfstandige arbeid
ja
nee €
per
ja
nee €
- per
_______
Alimentatie mijzelf
ja
nee €
per
ja
nee €
_ per
_______
Alimentatie kinderen
ja
nee €
per
ja
nee €
_ per
_______
WSF/WTOS
ja
nee €
per
ja
nee €
_ per
_______
Pensioen
ja
nee €
per
ja
nee €
_ per
_______
Onkostenvergoeding / vrijwilligerswerk Lijfrente of andere
ja
nee €
per
ja
nee €
_ per
_______
waardepapieren
ja
nee €
per
ja
nee €
_ per
_______
Andere inkomsten
ja
nee €
per
ja
nee €
_ per
_______
(voorlopige) Teruggave van belastingen/heffingskortingen/toeslag(en)
€ __________________
Stuur een kopie mee van alle loonstroken, uitkeringsspecificaties en belastingen (ook de achterkant). Stuur bewijsstukken mee van al uw inkomsten 2011/2012/2013. Hebt u AOW, WAO, WIA, Wajong dan is het voldoende om een kopie te sturen van de maanden januari en juli over 2011, 2012 en 2013 pagina
3 van 5
ons kenmerk
MZTUM024/15-01-14
7 Arbeidsinschakeling aanvrager en partner Verwacht u of uw partner op korte termijn meer inkomsten (uit werk) te ontvangen? nee ja, per __________________________________________________________________ Werkt u of uw partner parttime?
ja
nee
Kunt u of uw partner eventueel ook meer uren werken? ja nee, want
__
8 Bezittingen en schulden van aanvrager, partner en alle kinderen onder de 18 jaar Overzicht van alle bank- en spaarrekeningen, effectenrekeningen, beleggingsfondsen etc. IBAN-rekeningnummer
Ten name van
Saldo
|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|
€
|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|
€
|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|
€
|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|
€
|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|
€
|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|
€
Bezit u onroerende zaken anders dan de eigen woning? Nee Ja, vul in (bijvoorbeeld een vakantiehuis, grond, bezittingen in Nederland of in het buitenland) Zo ja, welke zaken __________________________________________________________________ Huidige waarde € ________________________ Heeft u nog overige bezittingen? Nee Ja, vul in (bijvoorbeeld auto, motor, caravan, lijfrentepolis, levensverzekeringen met vermogensopbouw, sieraden) Zo ja, welke zaken __________________________________________________________________ Huidige waarde € _________________________ Heeft u aanspraak op vermogen? (bijvoorbeeld uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk/samenwoning) Nee Ja, vul in Zo ja, waaruit bestaat dit vermogen _____________________________________________________ Huidige waarde € _________________________ Heeft u schulden? Nee Ja, vul in Zo ja, hoeveel? € _________________________ Stuur bewijsstukken (geen originele stukken maar een kopie) mee van uw vermogensbestanddelen en schulden.
pagina
4 van 5
ons kenmerk
MZTUM024/15-01-14
9 Betaling uitkering Op welke IBAN- rekening wilt u de LDT ontvangen: |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| Ten name van
:
10 Ondertekening aanvrager en partner Ik verklaar/wij verklaren dat: Ik/wij alle vragen volledig en naar waarheid heb(ben) ingevuld; Ik weet/wij weten dat de uitkering verlaagd of stopgezet kan worden, als blijkt dat ik/wij gegevens heb(ben) verzwegen of vervalst en/of als ik / wij niet aan mijn/onze informatieverplichtingen zoals bedoeld in artikel 17 WWB voldoe(n); Ik weet/wij weten dat ik/wij bij verzwijging of vervalsing strafrechtelijk kan/kunnen worden vervolgd; Ik/wij hierbij toestemming geef/geven om gegevens bij derden te laten controleren. Plaats
:
__________________
Datum
:
__________________
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
_______________________________
_________________________________
pagina
5 van 5
ons kenmerk
MZTUM024/15-01-14
