Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers. 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS
Aanvrager
Partner
Man / vrouw: Naam: Adres: Postcode / Woonplaats: Telefoonnummer: Burger Service Nummer: Cliëntnummer Geboortedatum: Nationaliteit(en): Bank- of girorekeningnummer: Nummer identiteitsbewijs: Verblijfsvergunning geldig tot?:
n.v.t.
n.v.t.
Soort verblijfsvergunning(document):
n.v.t.
n.v.t.
Bent u op 01-01-2014 jonger dan 21 jaar of ouder dan 65 jaar, dan komt u niet in aanmerking voor de langdurigheidstoeslag.
De uitbetaling geschiedt op het hierboven bij de gemeente Enschede bekende bank-girorekeningnummer. Indien het rekeningnummer niet (meer) correct is, wilt u dan s.v.p. het correcte rekeningnummer hier aangeven:
…..………………………………
(indien u een ander rekeningnummer opgeeft, dan kopie bankpas toevoegen).
2. BURGERLIJKE STAAT gehuwd, samenwonend
gescheiden
gehuwd, verlaten
gescheiden van tafel en bed
ongehuwd
geregistreerd partnerschap
weduwe of weduwnaar Had u de laatste 5 jaar een partner? nee ja Zo ja. Wie, gedurende welke periode en welk inkomen had partner (waar mogelijk)? Geboorte netto maand
betreft
Naam
inkomsten uit
Periode relatie
datum
inkomsten € € €
3. INWONENDEN Wonen er op het opgegeven adres nog andere personen dan u (en uw partner)? Kind, ouder, broer, zus, medebewoner, etc: Naam
Relatie
nee
ja
zo ja, vul dan onderstaande rubriek in
Geboorte
netto maand
betreft
datum
inkomsten
inkomsten uit
€ € € €
4. HUISVESTING Hoe woont u? woning in huur kamerhuur/ medebewoner/ pension inwonend bij ouders inrichting of opvanghuis anders namelijk: woning in eigendom woonhuis
woonschip
woonwagen
anders nl:
5. GEMEENTE Woonde u in de laatste 5 jaar buiten de gemeente Enschede? Zo ja, in welke gemeente(n)?
nee
ja
1. Gemeente: 2. Gemeente: 3. Gemeente:
6. TOESLAG IN 2013 Hebt u in 2013 een langdurigheidstoeslag ontvangen? Zo ja, wanneer?
Datum:
Zo ja, van welke gemeente?
Gemeente:
nee
ja
7. FINANCIËLE GEGEVENS 7.1 Alle inkomsten netto opgeven, exclusief vakantietoeslag. Hieronder aankruisen en invullen welke soort inkomsten u en/of uw partner in de periode 1-1-2013 tot datum aanvraag hebben ontvangen: Soort inkomen
Aanvrager
Partner
WAO, WIA, WAJONG, WAZ
€
€
ANW
€
€
WWB/WIJ/Ioaw
€
€
Alimentatie
€
€
WW
€
€
ZW
€
€
Inkomen uit arbeid
€
€
Inkomen uit eigen bedrijf
€
€
Heffingskortingen Overige niet genoemde inkomstenbronnen
€
€
€
€
7.2 Jaarinkomen, hoogte van het inkomen over de afgelopen vijf jaar: 1-1-2009 tot en met 31-12-2009
€
Netto / bruto per jaar
1-1-2010 tot en met 31-12-2010
€
Netto / bruto per jaar
1-1-2011 tot en met 31-12-2011
€
Netto / bruto per jaar
1-1-2012 tot en met 31-12-2012
€
Netto / bruto per jaar
1-1-2013 tot en met 31-12-2013
€
Netto / bruto per jaar
IB 60 verklaringen van 2009, 2010, 2011, 2012 en 2013 van de Belastingdienst, telefonisch aan te vragen bij Belastingdienst Oost, kantoor Enschede, Hengelosestraat 75, 7514 AE Enschede of kopieën van jaaropgaven over 2009, 2010, 2011, 2012 en 2013 van uitkeringsinstantie(s) en/of werkgever(s) van u en/of uw partner bijvoegen.
8. VERMOGEN Als u een WWB-uitkering van de gemeente Enschede ontvangt, hoeft u deze vraag niet te beantwoorden. Hebt u, heeft uw partner en/of hebben een/meer kind(eren) jonger dan 18 jaar: 8.1 Onroerend goed? nee
ja Zo ja, waaruit bestaat dat?
eigen woning eigen woning in het buitenland eigen woning die niet zelf bewoond wordt eigen grond anders nl:
Hoeveel bedraagt ?: de WOZ-waarde van uw woning per 01-01-2013:
€
het saldo van de hypotheekschuld per 01-01-2014:
€
8.2 Bank- giro- en/of spaarrekening(en) of contanten? nee
ja Zo ja, geef hieronder het nummer en saldo van de rekening(en) aan: Nummer
Bankrekening(en): Girorekening(en):
nee nee
ja ja
Aanvrager,
Partner,
kind(eren) jonger
Saldo
saldo
dan 18 jaar, saldo
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Spaarrekening(en):
nee
ja
€
€
€
Contanten:
nee
ja
€
€
€
Overige:
nee
ja
€
€
€
8.3 Roerende zaken met een waarde van meer dan € 7.000,= , zoals : auto/motor/caravan/camper/ boot/etc.? nee
ja Zo ja, omschrijving: Bouwjaar:
Merk:
Type:
Kenteken:
8.4 Overig vermogen, zoals: sieraden, antiek, effecten, levensverzekeringen, lijfrente, koopsompolissen, aandelen, opties, obligaties, rentecertificaten, inhoud safeloket etc.? nee
ja Zo ja, welke:
Waarde:
€
Waarde:
€
Bedrag:
€
8.5 Vorderingen? nee
ja Zo ja, op wie:
8.6 Schulden? nee
ja Zo ja, vul dan onderstaande rubriek in
Naam schuldeiser
schuld sinds
Aflossingsbedrag
oorspronkelijke
per maand
schuld
huidige schuld
1:
€
€
€
2:
€
€
€
3:
€
€
€
4:
€
€
€
Koopkrachttegemoetkoming Indien u in aanmerking komt voor de langdurigheidstoeslag 2014, dan ontvangt u automatisch eenmalig extra bedrag (dit bedrag komt bovenop het bedrag van de langdurigheidstoeslag) voor de landelijke regeling Koopkrachttegemoetkoming 2014. De landelijk vastgestelde netto bedragen voor de Koopkrachttegemoetkoming zijn: personen met een inkomen van ten hoogste 110 procent van de voor de van toepassing zijnde bijstandsnorm hebben recht op een tegemoetkoming van 100 euro voor een paar, 90 euro voor een alleenstaande ouder en 70 euro voor een alleenstaande.
9. VERKLARING U als aanvrager, en uw partner verklaren het volgende: • •
Ik heb dit formulier en de eventuele bijlagen geheel naar waarheid ingevuld; ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van dit formulier en van de eventuele bijlagen strafbaar is. Het kan leiden tot aangifte bij justitie en strafrechtelijke vervolging. Het kan ook leiden tot terugvordering van de langdurigheidstoeslag.
• •
Ik stem in met de verwerking van de verstrekte gegevens. Ik ben er mee bekend dat de gegevens worden gebruikt om het recht op de langdurigheidstoeslag vast te stellen; dat deze gegevens worden gecontroleerd; dat de gemeente hiervoor inlichtingen vraagt bij instanties en personen die op grond van de wet verplicht zijn deze te verstrekken en dat de gegevens kunnen worden doorgegeven aan derden als dat voor de uitvoering van de wet nodig is.
Datum:
Datum:
Handtekening aanvrager:
Handtekening partner:
GEGEVENS BIJVOEGEN U moet de hieronder genoemde gegevens bijvoegen: • Geldig legitimatiebewijs (geen rijbewijs) van u en uw partner. • Geldig verblijfsdocument (indoen u niet de Nederlandse nationaliteit heeft). • Uw Burger Service Nummer en het Burger Service Nummer van uw eventuele partner.
En, indien van toepassing: • Laatste drie afschriften van bank-/ giro-/ spaarrekening (indien er sprake is van een partner en/ of ten laste komende kinderen dienen er ook afschriften van hun rekeningen aangeleverd te worden). Bij een aanvraag moet de ingangsdatum van de langdurigheidstoeslag vallen in de periode van het laatste afschrift. • Bewijsstukken van ontvangen alimentatie. • Koopakte / hypotheekakte / saldo hypotheekschuld per 01-01-2014. • Bewijsstukken inkomsten.
TOELICHTING OP AANVRAAGFORMULIER LANGDURIGHEIDSTOESLAG 2014 DE PROCEDURE Het aanvraagformulier moet u, volledig ingevuld, en met de gevraagde bewijsstukken weer inleveren bij de gemeente Enschede. Indien uw aanvraag compleet is en correct is ingevuld, wordt uw aanvraag zo mogelijk binnen 8 weken afgehandeld. Het kan zijn dat voor de afhandeling van uw aanvraag nader onderzoek nodig is. Zo nodig ontvangt u een uitnodiging voor een gesprek met de ambtenaar die uw aanvraag behandelt. U kunt een aanvraagformulier downloaden op de site van de gemeente: www.enschede.nl/digitaalloket of www.geldkompasenschede.nl of u kunt een aanvraagformulier telefonisch aanvragen bij de Gemeente Enschede van maandag tot en met vrijdag: (053-) 4817800, te bereiken op werkdagen van 09.00 uur tot 17.00 uur. WANNEER KOMT U IN AANMERKING? De langdurigheidstoeslag is bestemd voor personen of gezinnen waarvan gedurende de afgelopen 5 jaar gebleken is dat zij op bijstandsniveau zaten. U komt in aanmerking voor de langdurigheidstoeslag, als u (en uw partner) op de peildatum - bezittingen heeft die gelijk zijn aan of minder dan een bescheiden vermogen en - 21 jaar of ouder bent, maar jonger dan 65 jaar; en - 5 jaar of langer een inkomen tot de bijstandsnorm heeft gehad (alle combinaties zijn mogelijk, mits op of onder bijstandsniveau). WANNEER KOMT U NIET IN AANMERKING? U komt niet in aanmerking voor de langdurigheidstoeslag, als u (en uw partner) op de peildatum van 01-01-2014: - samen een meer dan bescheiden vermogen bezit of - 65 jaar of ouder bent of - jonger dan 21 jaar of - in die 5 jaar op enig moment meer inkomen had dan de bijstandsnorm of - in die 5 jaar studerende was of - in die 5 jaar (deels) in het buitenland verbleef of - in die 5 jaar niet rechtmatig in Nederland verbleef of - momenteel niet in Nederland verblijft. DE VRAGEN Vraag 1 tot en met 6 gaan over uw persoonlijke gegevens en uw woonsituatie. Vraag 7: U mag (samen met uw partner) gedurende de periode 2009 t/m 2013 niet meer inkomen hebben gehad dan een (inkomsten) inkomen op bijstandsniveau. De netto normbedragen per maand, exclusief vakantiegeld, per 01-01-2014 zijn: € 1.286,81 voor een echtpaar, € 1.158,14 voor een alleenstaande ouder (met kind tot 18 jaar) en € 900,77 voor een alleenstaande. Heeft u één of meer medebewoners (inwonende kinderen vanaf 21, ouders, kamerbewoners, kostgangers e.d.), dan moet u nog € 128,68 van het betreffende normbedrag aftrekken. De jaaropgaven en bewijsstukken over de inkomstenbronnen en de bankafschriften over het vierde kwartaal van 2013 zijn nodig om dat vast te kunnen stellen. Vraag 8 (vermogen)
U mag (samen met uw partner) niet meer bezitten dan een zogenaamd bescheiden vermogen. Tot een bescheiden vermogen worden bezittingen gerekend, die in totaal niet meer bedragen dan: € 11.700,- voor een echtpaar of een alleenstaande ouder (met kind tot 18 jaar) of € 5.850,- voor een alleenstaande.
HOEVEEL BEDRAAGT DE LANGDURIGHEIDSTOESLAG De langdurigheidstoeslag bedraagt voor 2014: € 162,- voor gehuwden/samenwonenden € 145,- voor alleenstaande ouders € 114,- voor alleenstaanden
