AANVRAAGFORMULIER LIDMAATSCHAP MTC DE DREEF 2014 MTC de Dreef werkt nauw samen met MCC Biest-‐Houtakker in Biest-‐Houtakker. Aangezien MTC de Dreef niet beschikt over een permanente trainings-‐ en wedstrijdlocatie mag zij voor vrije trainingen gebruik van de permanente trainings-‐ en wedstrijdlocatie van MCC Biest-‐ Houtakker aan De Reyweg in Biest-‐Houtakker. Het is mogelijk om tegen gereduceerd tarief van beide verenigingen lid te worden, waardoor u onder andere ook aan clubwedstrijden van MCC Biest-‐Houtakker deel kunt nemen. Als u hier gebruik van wilt maken: vul dan het ‘AANVRAAG FORMULIER MCC-‐BIEST-‐DE-‐DREEF.NL 2014’ in, wat te vinden is op onze website: www.mcc-‐biest-‐de-‐dreef.nl NAAM
ADRES
POSTCODE/WOONPLAATS
TELEFOONNUMMER
E-‐MAILADRES
GEBOORTEDATUM
TRANSPONDERNUMMER
Keuze*
Jeugdklassen 50cc /Mini Quads 65cc Kleine Wielen 65cc Grote Wielen
Leeftijd 5 t/m 8 jaar 7 t/m 10 jaar 9 t/m 11 jaar
Keuze*
Overige klassen Open Hobby 40-‐ Open Hobby 40+ Wedstrijdklasse
Leeftijd Vanaf 13 jaar Vanaf 40 jaar Vanaf 15 jaar
85cc Kleine Wielen 10 t/m 13 jaar Grote Quads Vanaf 15 jaar 85cc Grote Wielen 12 t/m 15 jaar Kleine Quads 9 t/m 16 jaar * Vul je gewenste rijnummer in voor de klasse die van toepassing is Maak een keuze uit een van onderstaande mogelijkheden: Jeugdklassen** Overige klassen** Ik word lid in combinatie met een MON trainingsbewijs 2014 Lid + Trainingsbewijs: €110,-‐ Lid + Trainingsbewijs: €120,-‐ -‐> Vul ook MON Trainingsbewijs formulier in Ik word lid in combinatie met een MON startbewijs 2014 Lid + Startbewijs: €210,-‐ Lid + Startbewijs: €255,-‐ -‐> Vul ook MON Startbewijs formulier in ** Omcirkel het bedrag dat van toepassing is. Ondergetekende verklaart bovenstaand formulier naar waarheid te hebben ingevuld en akkoord te gaan met het reglement van MTC de Dreef (Reglement: zie www.mcc-‐biest-‐de-‐dreef.nl/reglement-‐dreef2014.html) NAAM*** DATUM HANDTEKENING ***Indien de aanvraag(st)er jonger is dan 18 jaar dient zijn/haar ouder/verzorger het formulier te ondertekenen. Overige informatie: Dit formulier volledig ingevuld samen met pasfoto en eventueel in combinatie met aanvullende MON formulieren versturen naar: MTC de Dreef t.a.v. ledenadministratie Groenstraat 21, 5142 EB Waalwijk Het omcirkelde bedrag onder vermelding van uw naam overmaken naar: MTC de Dreef NL 14 RDRD 0790 2185 26 www.mcc-‐biest-‐de-‐dreef.nl KVK 40272530
[email protected]
Aanvraagformulier voor het digitaal aanvragen van een Trainingsbewijs 2014 De aanvraag dient binnen 24 uur na invulling digitaal ingediend te worden bij MON, anders vervalt de dekking. De kosten van dit trainingsbewijs bedragen € 55, -. Voor toelichting en verdere voorwaarden verwijzen wij naar de achterzijde van dit formulier. Aanvragen en betalingen worden altijd via het verenigingssecretariaat ingediend. Voor rijders die vanaf 2011 geen trainingsbewijs MON hebben gehad, is het meesturen van een geldig Cross certificaat verplicht! Als er geen Cross certificaat is bijgevoegd bij de aanvraag, dan wordt er geen trainingsbewijs uitgegeven.
s.v.p. onderstaande gegevens aankruisen en invullen Ik ben in het bezit van een Cross certificaat:
Ja
Nee
Ik wil een trainingsbewijs voor de klasse: ____________________ (zie achterzijde formulier) en vraag dit trainingsbewijs aan via vereniging: ______________________________________ x Ja, ik wil een trainingspas in creditcard formaat, de meerkosten bedragen € 5,- extra Standaard bij MTC de Dreef Ja, ik wil een abonnement op het bondsblad Motorsportnieuws en betaal € 15,- extra Achternaam aanvrager: _____________________________Roepnaam : _____________________ Adres
: __________________________________________ Nationaliteit: ________
Postcode
: ________ ____ Woonplaats
: _____________________ Provincie: ___
Tel: ____________________ Mobiel: 06 - ________________ Geboortedatum : ______________ Transpondernummer (alleen indien van toepassing) : _____________________________________ Motormerk/ cc-inhoud: ________________ / __________ Email: _________________________________________________ Ik wil de digitale nieuwsbrief van MON ontvangen: Ja
Nee
De aansprakelijkheid van MON wordt beperkt tot het bedrag dat door de verzekeraar wordt uitbetaald. Ondergetekende verklaart deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld en bekend te zijn met de reglementen van MON. Datum: _____________________________ Handtekening: ___________________________________ Voor minderjarigen (ongehuwden beneden de 18 jaar) is de handtekening van de wettelijk vertegenwoordiger verplicht. Z.O.Z.
Aanvraagformulier trainingsbewijs:
Dit formulier is ook bestemd voor direct gebruik tijdens clubtrainingen, club- en regiowedstrijden of in de Vrije klasse tijdens bondswedstrijden. Alleen indien dit formulier binnen 24 uur na invulling en ondertekening door aanvrager is ontvangen op het bondskantoor van MON, kunnen ná acceptatie door de verzekeringsmaatschappij, direct rechten worden ontleend aan dit trainingsbewijs. Dit trainingsbewijs is tevens bewijs van lidmaatschap van de vereniging MLN (Motorsport Leden Nederland). De kosten voor een trainingsbewijs geldig van 1 januari t/m 31 december 2014 bedragen:
Volwassenen (18 t/m 70 jaar) : € 55,00
Jeugd (5 t/m 17 jaar): € 55,00
Het trainingsbewijs is geldig tijdens: - Clubtrainingen (op alle officieel voor motorcross goedgekeurde circuits) - Clubwedstrijden (mits een dekkingsbewijs is afgegeven door MON) - Regiowedstrijden (mits een dekkingsbewijs is afgegeven door MON) - Vrije klasse op officiële bondswedstrijden van MON, waarbij trainingsbewijshouders ter plaatse een aanvullende PO dekking van €10,00 dienen af te sluiten. - Off the Road ritten/wedstrijden (mits een dekkingsbewijs is afgegeven door MON) De aansprakelijkheid van MON wordt beperkt tot het bedrag dat door de verzekeraar wordt uitbetaald. Trainingsbewijzen kunnen op verzoek worden uitgegeven 6 maanden vóór het bereiken van de gerechtigde leeftijd m.u.v. de 50cc minimotoren en mini-quads (vanaf de exacte leeftijd van 5 jaar). De trainingsbewijzen (indien niet direct door de vereniging uitgegeven) worden zo spoedig mogelijk na verwerking van de aanvraag door MON toegezonden aan het secretariaat van de vereniging waar de aanvraag werd ingediend.
Cross certificaat: Voor alle aanvragen trainingsbewijs is overlegging van een geldig Cross certificaat
verplicht. (Geldt niet voor bewijshouders die in 2011/2012/2013 een trainings/startbewijs hebben gehad). Uitgifte Cross certificaat uitsluitend via de aangesloten verenigingen. Meer info op : www.mon.nl. Pasfoto: Bij alle aanvragen dient u een recente pasfoto bij te voegen, aan de achterzijde voorzien van uw naam. De pasfoto niet aan de aanvraag vast nieten s.v.p. Een trainingsbewijs wordt pas door MON uitgegeven, nadat alle benodigde gegevens zijn ontvangen.
Leeftijden voor afgifte trainingsbewijs (Min. leeftijd: 5 jaar Max. leeftijd: 70 jaar) 50cc minimotoren Quad standaard Quad special Zijspan jeugd 65cc kleine wielen 65cc grote wielen 85cc kleine wielen Bromfietsklasse
: : : : : : : :
05 t/m 08 jaar (1) 05 t/m 13 jaar (2) 09 t/m 16 jaar 08 t/m 15 jaar 07 t/m 10 jaar 08 t/m 11 jaar 10 t/m 13 jaar 11 t/m 70 jaar
85cc grote wielen MX 2 Jeugd Alle soloklassen Damesklasse Quad Junioren Quad Sen/Nat/Inters Zijspan
: : : : : : :
12 t/m 15 jaar 13 t/m 17 jaar vanaf 15 jaar vanaf 15 jaar vanaf 14 jaar vanaf 15 jaar vanaf 15 jaar
(1) 50cc minimotoren en (2) quad standaard: Bij eerste aanvragen voor deze klassen dienen ouders van rijders een uittreksel uit het bevolkingsregister of een kopie van een geldige ID kaart bij te voegen vanwege de absolute minimumleeftijd van 5 jaar. Milieumat: Iedere houder van een startbewijs of trainingsbewijs van MON is verplicht tijdens (club) trainingen en wedstrijden gebruik te maken van een door MON goedgekeurde milieumat.
Bondsblad “Motorsportnieuws”
Met “Motorsportnieuws” blijft u op de hoogte van de laatste ontwikkeling op het gebied van motorcross via o.a. wedstrijdverslagen, uitslagen, technische ontwikkelingen en interviews. Daarnaast treft u de meest recente wedstrijdkalender aan, zodat u weet waar u tijdens de jeugdwedstrijden kunt deelnemen. Tegen een geringe meerprijs van € 15,00 kan Motorsportnieuws besteld worden. Verzending naar het buitenland kost € 15,00 per jaar extra.
Aanvraagformulier startbewijs Motorcross 2014 Aanvragen voor startbewijzen en de betalingen daarvan uitsluitend via en onder eindverantwoordelijkheid van het verenigingssecretariaat van de bij de MON aangesloten vereniging Let op: Voor rijders die vanaf 2011 geen start-of trainingsbewijs MON hebben gehad is het meesturen van een geldig Cross certificaat verplicht! Als er géén Cross certificaat is bijgevoegd bij de aanvraag, dan wordt er geen startbewijs uitgegeven. Info: z.o.z.
s.v.p. aankruisen en invullen Ik heb voor het laatst een startbewijs gehad bij (naam van de bond) ________________________ in 19____ / 20____ via MC_____________________________ in de klasse: ___________________ Mijn transpondernummer is: ________________
Ik heb nooit eerder een startbewijs gehad.
Startbewijs Soloklassen motorcross, Quads: Ik wil een eerste startbewijs in de klasse (Z.O.Z.): ___________________________________ Ik wil een tweede startbewijs in de klasse : ___________________________________ Ik wil een derde startbewijs in de klasse : ___________________________________ Startbewijs Zijspannen: Ik wil een startbewijs in de klasse Zijspannen als: rijder / bakkenist (doorhalen wat n.v.t. is) en ga samen rijden met: ____________________________ Introductiestartbewijs: Ik wil een introductiestartbewijs in de klasse (Z.O.Z.): _____________________________________ (alleen Jeugd / Dames / MX 2 en Open Junioren/ Quad Junioren en Quad Senioren / Zijspan Nationaal / bakkenist Zijspan Inters) Achternaam aanvrager: _____________________________ Roepnaam : _________________________ Adres
: _______________________________________________ Nationaliteit: ____________
Postcode
: ________ ____ Woonplaats : _________________________________ Prov: _______
Tel: ________________ Mobiel tel: __________________ Geb. datum : _____________ Geslacht: M / V Aanvraag ingediend via : MC _________________________ Motormerk / cilinderinhoud: _________/ _____ cc Email: ______________________________________________ Ik wil de digitale nieuwsbrief van MON ontvangen: Ja Nee De aansprakelijkheid van MON wordt beperkt tot het bedrag dat door de verzekeraar wordt uitbetaald. Ondergetekende verklaart deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld en bekend te zijn met de reglementen van MON. Datum: _____________________
Clubstempel, naam en handtekening van de secretaris van de vereniging:
Handtekening: _____________________________ Voor minderjarigen (ongehuwden beneden de 18 jaar) de handtekening van de wettelijk vertegenwoordiger.
Z.O.Z.
Startbewijs Nationale klassen motorcross: Startbewijs aangevraagd vóór 1-12-2013 Startbewijs aangevraagd op of na 1-12-2013 Startbewijs aangevraagd 2e helft van het jaar Tweede en daaropvolgende startbewijzen
: € 190,00 : € 195,00 : € 95,00 : € 60,00
Startbewijs Jeugdklassen motorcross: Startbewijs aangevraagd vóór 1-12-2013 : € 155,00 Startbewijs aangevraagd op of na 1-12-2013 : € 160,00 Startbewijs aangevraagd 2e helft van het jaar : € 77,50 Tweede en daaropvolgende startbewijzen : € 60,00 Let op: Het gebruik van transponders is tijdens bondswedstrijden verplicht. Meer info op www.mon.nl Startbewijzen worden uitsluitend uitgegeven via verenigingen die bij MON zijn aangesloten. Alle startbewijshouders ontvangen het bondsblad “Motorsportnieuws” gratis. Iedere volgende eerste aanvraag startbewijs op hetzelfde adres krijgt € 10,00 korting indien men één bondsblad op dat adres wil ontvangen. Verzending naar het buitenland kost € 15,00 per jaar extra. Introductiestartbewijs motorcross alléén mogelijk in de klassen Jeugd / Dames / MX 2 en Open Junioren/ Quad Junioren en Quad Senioren / Zijspan Nationaal / bakkenist Zijspan Inters : € 60,00 Met een introductiestartbewijs is uitsluitend deelname mogelijk op twee wedstrijddagen. Sportkeuring: Alleen sportkeuringsbewijzen (mogelijk kosten declareren bij uw ziektekostenverzekering) van MON en SMI worden geaccepteerd. Voor alle startbewijsaanvragen (dus ook voor introductiestartbewijzen) is een geldig sportkeuringsbewijs van MON (verkrijgbaar via www.mon.nl) - of een SMI (Sport Medische Instelling) verplicht. De sportkeuring is maximaal geldig voor 2 seizoenen (SMI sportkeuringen zijn 3 seizoenen geldig). Voor rijders van 36 jaar en ouder is de geldigheidsduur van de sportkeuring één (1) seizoen (dit geldt ook voor ook SMI sportkeuringen). Voor rijders vanaf 60 jaar (peildatum 1 januari) is een SMI sportkeuring verplicht en deze is één (1) jaar geldig. Cross certificaat: Voor rijders die vanaf 2011 geen start- of trainingsbewijs (of introductiestartbewijs)MON hebben gehad, is voor 2014 overlegging van een geldig Cross certificaat verplicht. Uitgifte Cross certificaat uitsluitend via de aangesloten verenigingen. Meer info op : www.mon.nl.
Pasfoto: Jeugdmotorcross: altijd een pasfoto meezenden. Nationale motorcross: alleen bij de eerste aanvraag een pasfoto meezenden of indien de foto die reeds in het bezit van MON is sterk verouderd is. De foto digitaal zenden of per post met de naam op de achterzijde van de foto. Leeftijden: de minimum leeftijd voor deelname is 5 jaar en de maximum leeftijd is 70 jaar 50cc Minimotoren Quad standaard Quad special Zijspan jeugd 65cc Kleine wielen 65cc Grote wielen 85cc Kleine wielen 85cc Grote wielen
: : : : : : : :
05 t/m 08 jaar (1) 05 t/m 13 jaar (2) 09 t/m 16 jaar 08 t/m 15 jaar 07 t/m 10 jaar 08 t/m 11 jaar 10 t/m 13 jaar 12 t/m 15 jaar
MX 2 Jeugd 125cc/Open Vrije klasse Alle soloklassen Damesklasse Quad Junioren Quad Sen/Nat/Inters Zijspan
: : : : : : :
13 t/m 17 jaar 15 t/m 70 jaar vanaf 15 jaar vanaf 15 jaar vanaf 14 jaar vanaf 15 jaar vanaf 15 jaar
(1) 50cc Minimotoren en (2) Quad standaard: Bij eerste aanvragen voor deze klassen dienen ouders van rijders een uittreksel uit het bevolkingsregister of een kopie van een geldige ID kaart bij te voegen vanwege de absolute minimumleeftijd van 5 jaar. Ben je van plan 50cc minimotoren te rijden? Kijk dan eens op onze site naar de voorwaarden voor deelname aan de KTM 50 SX MX Talent Cup! Milieumat: Iedere houder van een startbewijs of trainingsbewijs van MON is verplicht tijdens trainingen en wedstrijden gebruik te maken van een door MON goedgekeurde milieumat. Dit startbewijs is tevens bewijs van lidmaatschap van de vereniging MLN (Motorsport Leden Nederland). Trainingsbewijzen zijn uitsluitend verkrijgbaar bij de aangesloten verenigingen.
Keuringsformulier ter verkrijging van een startbewijs Dit formulier dient volledig ingevuld en ondertekend te worden en meegebracht te worden naar de medische keuring. Tevens dient een flesje urine meegebracht te worden. Meldt bij het maken van een afspraak dat u komt voor een sportkeuring. Eventuele kosten die zijn verbonden aan een sportkeuring komen voor eigen rekening. Alleen MON- of SMI- sportkeuringformulieren worden geaccepteerd! Het keuringsformulier dient u samen met de aanvraag startbewijs via de vereniging in te sturen! Naam
: ……………………………………………………………………….
Voornamen
: ……………………………………………………………………….
Geboortedatum
: ………………… Beroep : …………………………………………
Straat
: ………………………………………………………………………..
Postcode / Woonplaats: …………………. ………………………………………………. Datum vorige Sportkeuring : …………………. Huisarts: ………………………………………... 1: Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid? 2: Heeft u klachten tijdens inspanning? 3: Bent u sneller vermoeid dan uw leeftijdsgenoten? 4: Laat uw conditie tijdens motorcrosswedstrijden/trainingen te wensen over? 5: Bent u wel eens afgekeurd (b.v. voor militaire dienst, sport, beroep)? 6: Heeft u de afgelopen 12 maanden een dokter geraadpleegd? 7: Gebruikt u medicijnen? 8: Bent u ooit langdurig ziek geweest? 9: Bent u wel eens in een ziekenhuis opgenomen geweest? 10: Heeft u ooit een ernstig ongeval gehad? 11: Komen er bijzondere ziektes (b.v. epilepsie) voor in uw familie? 12: Heeft u wel eens last van hartkloppingen? 13: Heft u klachten over: nek, rug, knieën, enkels, polsen? 14: Is uw schouder wel eens uit de kom geweest? Zo ja, hoe vaak is dat voorgekomen? 15: Heeft u klachten over uw gehoor? 16: Heeft u aanvallen van bewusteloosheid gehad? 17: Heeft u ooit een operatie ondergaan? 18: Heeft u astma en/of bronchitis (gehad)? 19: Ziet u met één oog of met beide ogen minder goed? 20: Bent u wel eens door een specialist behandeld? 21: Heeft u wel eens een andere (dus nog niet gevraagde) ziekte gehad?
ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee
__ keer
Door het plaatsen van een handtekening verklaart de kandidaat of diegene die voor hem/haar tekent (bij kandidaten jonger dan 18 jaar) dat bovenstaande vragen naar waarheid zijn ingevuld en toestemming wordt verstrekt voor het doorsturen van deze keuringsinformatie naar de bondsarts van MON.
Datum: ………………………..
Handtekening: ……………………………………………………
Naam: ________________________________ Geboortedatum: ______________ LICHAMELIJK ONDERZOEK (in te vullen door de keuringsarts) Onderzoek: Bevindingen: Algemene eerste indruk: Zichtbare gebreken: Lengte en gewicht:
______ cm.
______ kg.
Ogen: amblyopie
aanwezig / afwezig
correctie
aanwezig / afwezig
visus(vlgs Snellen)
li:
re:
gezichtsveldbepaling (confrontatie)
li:
re:
Oren: (verstaat fluisterspraak)
voldoende / onvoldoende
Bloeddruk:
____ / ____ mmHg
Polsfrequentie en kwaliteit:
____ / minuut,
regulair / irregulair
aequaal / inaequaal Auscultatie van hart en longen: Buik:
palpatoire afwijkingen: herniae, littekens:
Rug:
houding (kyphose/scoliose/torsie): beweging: bekkenscheefstand:
Schouders:
schouderluxatie gehad?
Habitueel
Benen: lengteverschil kniestand voetafwijkingen art. pulsaties Urine:
(sediment alleen op indicatie)
eiwit:
reductie:
Aanvullend onderzoek (indien voor eindoordeel noodzakelijk) eventueel op bijlage Eindoordeel: GESCHIKT / ONGESCHIKT / GESCHIKT MET BEPERKT RISICO Naam keuringsarts:_________________________ Adres: ___________________________ Postcode / Woonplaats: ________ Keuringsdatum: ____________
__________________________ Tel: _______________
Handtekening keuringsarts: _______________________ (heeft u het eindoordeel ingevuld?) Dit formulier zenden aan: Dr.P.Vink,bondsarts MON, p/a Postbus 341, 5430 AH Cuijk
