Het Serviceplein
2014
AANVRAAGFORMULIER KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING Het Rijk heeft een regeling vastgesteld om mensen met een minimum inkomen in 2014 tegemoet te komen. Dit is de zogenoemde koopkrachttegemoetkoming 2014. Voor meer informatie en om te kijken of u in aanmerking komt voor koopkrachttegemoetkoming, adviseren wij u de test te doen op www.laaginkomen.nl van de Rijksoverheid. Wanneer heeft u recht op de koopkrachttegemoetkoming? U kunt recht hebben op deze tegemoetkoming als u 18 jaar of ouder bent en u in september 2014 een inkomen heeft gehad, dat niet hoger is dan 110 % van de voor u van toepassing zijnde bijstandsnorm. Dit is dan uw netto inkomen per maand exclusief vakantiegeld. Heeft u de pensioengerechtigde leeftijd bereikt, en u heeft de tegemoetkoming niet ontvangen van de Sociale Verzekeringsbank, dan komt u mogelijk in aanmerking voor de tegemoetkoming. Uw inkomen mag dan niet meer bedragen dan: voor een alleenstaande € 1148.41, voor een alleenstaande ouder € 1445.20 en voor een (echt)paar € 1580.72 per maand. Vergeet niet op dit formulier alle door u ontvangen pensioenen op te geven (ook al betreft het een klein bedrag). Hoe hoog is de koopkrachttegemoetkoming? Voor een alleenstaande bedraagt de tegemoetkoming € 70.- voor een alleenstaande ouder € 90.- en voor (echt)paar € 100.-. Wie hoeven de regeling niet aan te vragen Mensen die op 1 september 2014 een WWB, IOAW of IOAZ uitkering ontvingen krijgen de tegemoetkoming automatisch uitbetaald. Dit geldt ook voor mensen die volgens de gemeente voldoen aan de voorwaarden voor de tegemoetkoming en hierover onlangs een persoonlijke brief hebben ontvangen. Als u gebruik maakt van de aanvullende bijstand via de Sociale Verzekeringsbank, krijgt u de tegemoetkoming ook automatisch uitbetaald. Ontvangt u studiefinanciering dan heeft u helaas geen recht op koopkrachttegemoetkoming. Heeft u vragen over de koopkrachttegemoetkoming? Heeft u vragen over de koopkrachttegemoetkoming dan kunt u telefonisch contact opnemen op maandag, dinsdag, woensdag en donderdag met mevrouw A van de Kamp van 9.00 tot 13.00 uur. Het telefoonnummer is 140172, optie 2.
Het aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 A Algemene gegevens 1. UW GEGEVENS Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnumme r Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN)
2. GEGEVENS VAN UW PARTNER Een partner is iemand met wie u getrouwd bent of samenwoont. Een huisgenoot telt niet als partner, tenzij u een gezamenlijk financieel
huishouden voert. Heeft u geen partner? Vul dan niets in. Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnumme r Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN)
3. UW HUISHOUDEN 3a. Welke omschrijving past het beste bij uw situatie?
Ik woon alleen (met of zonder kinderen) Ik woon samen met een partner Ik woon met huisgenoten die niet mijn partner zijn Ik woon bij mijn ouders Ik woon of mijn partner woont in een medische instelling, bijvoorbeeld een verpleeghuis of een psychiatrische instelling
3b. Heeft u thuiswonende kinderen die jonger dan 18 zijn?
Ja Ne e
4. UW BANKREKENING
Heeft u inderdaad recht op geld? Dan maken we dat over naar het rekeningnummer dat u hieronder invult. IBAN-nummer Op naam van
B. Uw situatie Geef aan indien één van de volgende situaties voor u van toepassing is: Ik maak op dit moment gebruik van de voedselbank Ik ben op dit moment toegelaten in de WSNP Ik ontvang in 2014 kwijtschelding van de gemeentelijke belasting Is één van de situaties voor u van toepassing, dan is het belangrijk om hiervan bewijsstukken bij te voegen. U kunt dan door naar onderdeel 8 van dit aanvraagformulier. Zo niet, dan dient u de volgende onderdelen ook in te vullen.
C. Inkomen 5. UW INKOMEN IN SEPTEMBER
Vul alle soorten inkomen in die u in september had. Bijvoorbeeld het bedrag dat u heeft gekregen uit werk, uitkering, pensioen, eigen bedrijf, alimentatie of
studiefinanciering. Vakantiegeld en toeslagen (zoals kinderbijslag, huurtoeslag en
zorgtoeslag) worden niet bij uw inkomen meegeteld. Naam van uw werkgever, naam van de
uitkering, of omschrijving van een ander soort inkomen
Netto salaris of netto uitkering in september 2014
1
€
2
€
3
€
4
€
6. INKOMEN VAN UW PARTNER IN SEPTEMBER Vul alle soorten inkomen in die uw partner in september had. Bijvoorbeeld het bedrag dat uw partner heeft
gekregen uit werk, uitkering, pensioen, eigen bedrijf, alimentatie of studiefinanciering. Vakantiegeld en
toeslagen (zoals kinderbijslag, huurtoeslag en zorgtoeslag) worden niet bij het inkomen van uw partner meegeteld. Heeft u geen partner? Vul hier dan niets in. Naam van de werkgever, naam van de
uitkering, of omschrijving van een ander soort inkomen
Netto salaris of netto uitkering in september 2014
1
€
2
€
3
€
4
€
Bijlagen 7. WAT MOET U MEESTUREN? Stuurt u dit formulier op? Controleer dan goed of alle bijlagen erbij zitten. Stuur altijd mee:
- Een kopie van een geldig identiteitsbewijs, paspoort of verblijfsvergunning van uzelf. Een rijbewijs is geen geldig identiteitsbewijs. - Een kopie van al uw loonstroken of
uitkeringsspecificaties die gaan over de maand september 2014.
Heeft u een partner? Stuur dan ook mee:
- Een kopie van een geldig identiteitsbewijs,
paspoort of verblijfsvergunning van uw partner. Een rijbewijs is geen geldig identiteitsbewijs.
- Een kopie van alle loonstroken of
uitkeringsspecificaties van uw partner, die gaan over de maand september 2014. D. Ondertekening 8. VERKLARING EN ONDERTEKENING Door dit formulier te
ondertekenen, verklaart u:
Datum
- Ik heb dit hele formulier eerlijk ingevuld. Als ik
informatie niet heb gegeven, kan ik mijn recht verliezen op koopkrachttegemoetkoming. En het kan ervoor zorgen dat ik koopkrachttegemoetkoming moet terugbetalen. - Ik weet dat de informatie die ik geef wordt gecontroleerd bij andere instanties. Ik weet ook dat de gemeente deze informatie bewaart. - Ik weet dat er een boeteonderzoek komt als ik fraude pleeg. Als ik onterecht bijstand ontvang, moet ik die terugbetalen. Daarbovenop komt een boete. Die boete is even hoog als de bijstand die ik moet terugbetalen. De boete is nooit lager dan € 150.
Uw handtekening
Handtekening van uw partner
Op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) melden wij u dat uw persoonsgegevens uitsluitend worden gebruikt voor het doel waartoe deze zijn verkregen.
