ANNEX A
Persoonlijke verklaring bij het aanvraagformulier: Handelsnaam aanvrager:
Deze annex is bedoeld voor personen die op het ‘Aanvraagformulier meerjarige kansspelvergunning’ zijn opgegeven bij de vragen 14, 15 en 16. U bent er zelf verantwoordelijk voor dat deze annex juist en volledig is ingevuld. De Kansspelautoriteit neemt alleen een volledige en ondertekende annex in behandeling.
Annex A
Pagina 1 van 7
1. Persoonsgegevens Titel: Voornaam: Achternaam: Meisjesnaam: Geboortedatum: Adres: Postcode:
Huisnr: Plaats:
Toevoeging: Land:
Telefoonnummer: E-mailadres:
Bent u de afgelopen vijf jaar uiteindelijk belanghebbende (geweest) van andere rechtspersonen dan de aanvrager ?
□ □
Nee Ja
Indien ‘ja’, vul onderstaande gegevens in: Functie: Periode: Statutaire naam: Handelsnaam: Handelsregisternummer: Adres:
Huisnr:
Toevoeging:
Bent u de afgelopen vijf jaar (indirect) bestuurder (geweest) van andere rechtspersonen en ondernemingen dan de aanvrager?
□ □
Nee Ja
Indien ‘ja’, vul onderstaande gegevens in: Functie: Periode: Statutaire naam: Handelsnaam: Handelsregisternummer: Adres: Annex A
Huisnr:
Toevoeging: Pagina 2 van 7
2. Huwelijk/geregistreerd partnerschap De onderstaande vraag behoeft alleen te worden ingevuld door personen die in het ‘Aanvraagformulier meerjarige kansspelvergunning’ bij vraag 14 (uiteindelijk belanghebbende) zijn opgegeven. Bent u gehuwd of heeft u een geregistreerd partnerschap gesloten?
□ □
Nee Ja
Indien ‘ja’, vul onderstaande gegevens in
□ □
Huwelijk Geregistreerd partnerschap
Indien u gehuwd bent: zijn er huwelijkse voorwaarden?
□ □
Nee Ja
Gegevens echtgeno(o)t(e)/geregistreerde partner: Voornaam: Achternaam: Meisjesnaam: Geboortedatum: Adres: Postcode:
Huisnr: Plaats:
Toevoeging: Land:
Telefoonnummer: 3. Antecedenten Is ten aanzien van u en/of de onderneming waarbij u betrokken bent (geweest) in de afgelopen vijf jaar sprake van in Nederland dan wel in het buitenland uitgesproken veroordelingen, aangegane schikkingen (transacties) met het Openbaar Ministerie, opgelegde strafbeschikkingen en/of strafzaken waarin u en/of de onderneming waarbij u betrokken bent als verdachte aangemerkt bent (geweest)?
□ □
Nee Ja
Indien u ‘ja’, geef hier onder de details: Verdachte: Jaar/jaren: Strafbare feit(en): Land: Toelichting:
Annex A
Pagina 3 van 7
Bent u en/of de onderneming waarbij u betrokken bent (geweest) de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking aangegaan of anderszins als verdachte aangemerkt wegens overtreding van de Wet economische delicten of een daarmee vergelijkbare wet binnen de EU/EER?
□ □
Nee Ja
Indien u ‘ja’, geef hier onder de details: Jaar: Feit(en): Land: Toelichting:
Is ten aanzien van u en/of de onderneming waarbij u betrokken bent (geweest) sprake van in de afgelopen vijf jaar opgelegde bestuursrechtelijk (bijvoorbeeld bestuurlijke boete of last onder dwangsom) en/of fiscaalrechtelijk optreden?
□ □
Nee Ja
Indien u ‘ja’, geef hier onder de details:
Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting:
Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning aan u
en/of de onderneming waarbij u betrokken bent
(geweest) geweigerd en/of ingetrokken? □ Nee □ Ja Indien u ‘ja’ geef hier onder de details: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Soort vergunning:
Annex A
Pagina 4 van 7
4. Financiën Bent u en/of de onderneming waarbij u betrokken bent (geweest) ten tijde van de indiening van de aanvraag in enig land failliet verklaard of is daartoe in enig land een aanvraag gedaan?
□ □
Nee Ja
Indien ‘ja’, geef hier onder de details:
Is aan u en/of de onderneming waarbij u betrokken bent (geweest) ten tijde van de indiening van de aanvraag in enig land surseance van betaling verleend of is daartoe in enig land een aanvraag gedaan?
□ □
Nee Ja
Indien ‘ja’, geef hier onder de details:
Bent u en/of de onderneming waarbij u betrokken bent (geweest) ten tijden van de indiening van de aanvraag onder curatele gesteld in Nederland of elders?
□ □
Nee Ja
Indien ‘ja’, geef hier onder de details:
Is op een deel van uw vermogensbestanddelen en/of die van de onderneming waarbij u betrokken bent (geweest) ten tijde van de indiening van de aanvraag in enig land beslag gelegd of is daartoe in enig land een aanvraag gedaan?
□ □
Nee Ja
Indien ‘ja’, geef hier onder de details:
Annex A
Pagina 5 van 7
De onderstaande vraag behoeft alleen te worden ingevuld door personen die in het ‘Aanvraagformulier meerjarige kansspelvergunning’ bij vraag 14 (uiteindelijk belanghebbende) zijn opgegeven. Geef een overzicht van uw schulden met een waarde van hoger dan €25.000. Schulden
€
Totaal
5. Overige informatie Is er nog overige informatie waarvan de Kansspelautoriteit op de hoogte moet zijn om zich een goed oordeel over uw betrouwbaarheid en financiën te kunnen vormen?
□ □
Nee Ja
Indien ‘ja’, geef hier onder de details:
6. Waarheidsverklaring Ik verklaar bovenstaande volledig en naar waarheid ingevuld te hebben Naam: Voornaam: Handtekening:
Annex A
Datum:
Pagina 6 van 7
Overzicht van te verstrekken bijlagen De bijlagen zijn geordend op nummer. De nummers voor de bijlagen corresponderen met de nummers op het aanvraagformulier. Achter het document kunt u aanvinken of het document is bijgevoegd. 1. Persoonsgegevens Verplicht mee te zenden bijlagen a.
Een kopie van een geldig legitimatiebewijs
b.
Een Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) (of buitenlands equivalent daarvan)
□ □
2. Huwelijk/geregistreerd partnerschap Indien van toepassing: mee te zenden bijlagen a.
Een afschrift van de huwelijksakte
b.
Een afschrift van de huwelijkse voorwaarden
c.
Een afschrift van het geregistreerde partnerschap
□ □ □
3. Antecedenten Indien van toepassing: mee te zenden bijlagen a.
Documenten over strafrechtelijk optreden
b.
Documenten over optreden op grond van de Wet Economische Delicten
c.
Documenten over fiscaalrechtelijk optreden
d.
Documenten over het weigeren of intrekken van een vergunning
□ □ □ □
4. Financiën Indien van toepassing: mee te zenden bijlagen a.
Documenten over een (aanvraag tot) faillissement
b.
Documenten over een (aanvraag tot) surseance van betaling
c.
Documenten over curatelestelling
d.
Documenten over beslaglegging
e.
Documenten over schulden (hoger dan €25.000,=)
Annex A
□ □ □ □ □
Pagina 7 van 7