Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen
Heeft u een laag inkomen? Dan heeft u dit jaar misschien recht op extra geld van de gemeente Diemen. We noemen dit koopkrachttegemoetkoming. Met dit formulier vraagt u het extraatje aan. Ontvangt u een uitkering van de gemeente (bijstand, IOAW, IOAZ of BBZ) of bijzondere bijstand voor de aanvullende ziektekostenverzekering voor minima van ons? Dan krijgt u het extra geld automatisch. Hoeveel krijgt u? Mensen met een laag inkomen krijgen dit jaar eenmalig extra geld. Het extra geld is: -
100 euro voor een (echt)paar
-
90 euro voor een alleenstaande ouder
-
70 euro voor een alleenstaande.
Krijgt u een uitkering van de gemeente? Heeft u een bijstandsuitkering, een BBZ-, IOAW- of IOAZ-uitkering? Of bent u collectief verzekerd via de gemeente Diemen en is uw inkomen niet hoger dan 110% van de bijstandsnorm? Dan krijgt u het extra geld automatisch op uw rekening gestort. U hoeft hiervoor niets te doen. Heeft u voor 15 december het extraatje nog niet ontvangen? Belt u dan met Team Sociale Zaken, telefoon (020) 3144888. Pensioengerechtigd? Krijgt u bijstand in de vorm van een Aanvullende Inkomensvoorziening Ouderen (AIO)? Dan krijgt u de koopkrachttegemoetkoming van de Sociale Verzekeringsbank. Geen uitkering, maar wel een laag inkomen? Had u in september 2014 een inkomen van maximaal 110% van de bijstandsnorm? (zie tabel). Maar bent u niet bekend bij ons? Vraag dan het extra geld met dit formulier aan. Dit kan tot en met 31 december 2014. U ontvangt dan binnen 8 weken een brief van ons waarin staat of u het extra geld krijgt. Twijfelt u of uw inkomen te hoog is? Doe dan eerst de check op www.laaginkomenl.nl of met de tabel op de volgende pagina. U krijgt geen tegemoetkoming als u: - 18-, 19- of 20 jaar bent en in een inrichting verblijft. - U op 1 september 2014 studiefinanciering of WTOS kreeg. Heeft u nog vragen? Belt u dan met Team Sociale Zaken op werkdagen tussen 10 en 11 uur, telefoon (020) 3144888. Aanvragen? Stuur het ingevulde en ondertekende formulier naar: Gemeente Diemen Team Sociale Zaken Postbus 191 1110 AD Diemen U kunt het formulier ook afgeven bij het Klant Contact Centrum in het gemeentehuis.
Wat is 110% van de bijstandsnorm? 18, 19 of 20 jaar, geen kind(eren) Netto-inkomen september 2014 alleenstaande
€ 245,45
(echt)paar, beide 18, 19 of 20 jaar
€ 490,90
(echt)paar, één 21 jaar of ouder
€ 955,79
18, 19 of 20 jaar, met kind(eren)
Netto-inkomen september 2014
alleenstaande ouder
€ 529,59
(echt)paar, beide 18, 19 of 20 jaar
€ 775,03
(echt)paar, één 21 jaar of ouder
€ 1.239,92
21 jaar tot AOW-leeftijd
Netto-inkomen september 2014
alleenstaande
€ 994,46
alleenstaande ouder
€ 1.278,60
(echt)paar, beide nog geen AOW
€ 1.420,67
AOW-leeftijd
Netto-inkomen september 2014
alleenstaande
€ 1.090,99
alleenstaande ouder
€ 1.372,94
(echt)paar, een of beide AOW-leeftijd
€ 1.501,69
Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN)
2. Gegevens van uw partner Een partner is iemand met wie u getrouwd bent of samenwoont. Een huisgenoot telt niet als partner, behalve als u een gezamenlijk financieel huishouden voert. Heeft u geen partner? Vul dan niets in. Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN)
3. Uw woonsituatie 3a. Welke omschrijving past het beste bij uw situatie?
Ik woon alleen (met of zonder kinderen) Ik woon samen met een partner Ik woon met huisgenoten die niet mijn partner zijn Ik woon bij mijn ouders Ik woon of mijn partner woont in een medische instelling, bijvoorbeeld een verpleeghuis of een psychiatrische instelling
3b. Heeft u thuiswonende kinderen
Ja
die jonger dan 18 zijn?
Nee
4. Uw bankrekening Heeft u recht op extra geld? Dan maken we dat over naar het rekeningnummer dat u hieronder invult. IBAN-nummer Op naam van
Inkomen Stuur geen bewijsstukken van het inkomen mee. De gemeente controleert de gegevens bij andere instanties.
5. Uw inkomen in september 2014 Vul alle soorten inkomen in die u in september had. Bijvoorbeeld het bedrag dat u heeft gekregen uit werk, uitkering, pensioen, eigen bedrijf, alimentatie of studiefinanciering. Vakantiegeld en toeslagen (zoals kinderbijslag, huurtoeslag en zorgtoeslag) tellen wij niet mee bij uw inkomen. Naam van uw werkgever, naam van de uitkering,
Netto salaris of netto uitkering
of omschrijving van een ander soort inkomen
in september 2014
1
€
2
€
3
€
4
€
6. Inkomen van uw partner in september Vul alle soorten inkomen in die uw partner in september had. Bijvoorbeeld het bedrag dat uw partner heeft gekregen uit werk, uitkering, pensioen, eigen bedrijf, alimentatie of studiefinanciering. Vakantiegeld en toeslagen (zoals kinderbijslag, huurtoeslag en zorgtoeslag) tellen wij niet mee bij het inkomen van uw partner. Heeft u geen partner? Vul hier dan niets in. Naam van de werkgever, naam van de uitkering,
Netto salaris of netto uitkering
of omschrijving van een ander soort inkomen
in september 2014
1
€
2
€
3
€
4
€
Ondertekening 7. Verklaring dat u dit formulier eerlijk invult Door dit formulier te
-
ondertekenen, verklaart u:
Ik heb dit formulier eerlijk ingevuld. Als ik onjuiste of onvolledige informatie heb gegeven, kan ik mijn recht verliezen op koopkrachttegemoetkoming. En het kan ervoor zorgen dat ik koopkrachttegemoetkoming moet terugbetalen.
-
Ik weet dat de informatie die ik geef wordt gecontroleerd bij de gemeente en bij andere instanties. Ik weet ook dat de gemeente deze informatie bewaart.
-
Ik weet dat er een boeteonderzoek komt als ik fraude pleeg. Als ik onterecht geld ontvang, moet ik dat terugbetalen. Daarbovenop komt een boete.
8. Handtekening Datum
Uw handtekening
Handtekening van uw partner
