EENHEID KLANT Postbus 30018, 9400 RA ASSEN Noordersingel 33, 9401 JW ASSEN Telefoon 14 - 0592 Fax 0592 - 366 413
AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN In te vullen door gemeente Cliëntnummer Werkprocesnummer Intakenummer Datum ingekomen Contactpersoon
Wet Maatschappelijke Ondersteuning 1. 1.1
PERSOONSGEGEVENS De aanvrager is die persoon, waarvoor de voorziening bedoeld is:
Aanvrager
Partner
BurgerServiceNummer (BSN) Achternaam Voorletter(s) Geslacht
Man
Vrouw
Man
Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer
(06)
(06)
Bank- of gironummer
Asn. 471 – juli 2013
1
Vrouw
EIGEN BIJDRAGE Voor hulp bij het huishouden is iedereen van 18 jaar en ouder een eigen bijdrage verschuldigd. Op basis van inkomensgegevens wordt door het Centraal Administratie Kantoor (CAK) de maximale periodebijdrage vastgesteld. U betaalt per periode van 4 weken nooit méér dan dit bedrag. Wat u uiteindelijk betaalt, is afhankelijk van: 1. het (gezamenlijk) verzamelinkomen 2. de maximale periodebijdrage 3. de kosten van zorg en voorzieningen Wanneer u verschillende soorten zorg en voorzieningen ontvangt, wordt voor elke regeling een eigen bijdrage vastgesteld. U betaalt echter voor uw zorg en voorzieningen uit de AWBZ en de Wmo samen nooit meer dan uw maximale periodebijdrage. Vrijstelling eigen bijdrage Bent u of is uw partner opgenomen in een verpleeg- of verzorgingshuis? Dan betaalt u hiervoor al een eigen bijdrage (AWBZ – Zorg met Verblijf). U hoeft dan geen eigen bijdrage Wmo te betalen. Teruggave en korting eigen bijdrage Bijzondere bijstand Wanneer uw gezamenlijk inkomen maximaal 120% van de bijstandsnorm bedraagt en u weinig vermogen bezit, kunt u een beroep doen op de Wet werk en bijstand (WWB). De eigen bijdrage voor Wmo-voorzieningen kunt u mogelijk geheel of gedeeltelijk terugkrijgen via bijzondere bijstand. Collectieve ziektekostenverzekering Wanneer u een collectieve ziektekostenverzekering heeft via Werkplein Baanzicht, dan kunt u de kosten van de eigen bijdrage voor hulp bij het huishouden op basis van deze verzekering vergoed krijgen. U heeft dan geen recht op bijzondere bijstand voor hulp bij het huishouden. Korting op uw eigen bijdrage Vanaf 1 januari 2009 is de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (de Wtcg) van kracht. De belastingaftrek voor de eigen bijdrage is daarmee komen te vervallen. In plaats daarvan ontvangt u een korting op uw eigen bijdrage voor Wmo of Awbz (Zorg zonder Verblijf) van 33%. De korting wordt meteen verrekend op de factuur van het CAK.
Asn. 471 – juli 2013
2
2. 2.1
ALGEMENE GEGEVENS Is er sprake van een tijdelijk verblijfadres? Vanaf datum
:
Tot datum : (Zorg)instelling, namelijk: Anders namelijk:
Adres
:
Postcode/woonplaats : Telefoonnummer 2.2
2.3
:
Mobiel:
(06)
Is er sprake van een wettelijk vertegenwoordiger (ouders), contactpersoon, of een (persoonlijk) begeleider? Naam en voorletters
:
Adres
:
Postcode en woonplaats
:
Telefoonnummer
:
Relatie tot aanvrager
:
Naam begeleidende instelling
:
Mobiel: (06)
Is er sprake van een correspondentieadres? Adres
:
Postcode & woonplaats : 2.4
Gezinssituatie: Alleenstaande Alleenstaande ouder met thuiswonende kind(eren) Gehuwd/samenwonend zonder thuiswonende kind(eren) Gehuwd/samenwonend met thuiswonende kind(eren) Kind inwonend bij ouders Anders, namelijk:
2.5
Wie is eigenaar van de woning? Aanvrager/partner (of ouder(s)/verzorger(s)) Woningcorporatie, namelijk: (AWBZ-)instelling, namelijk:
Kamernr.
Anders, namelijk:
Asn. 471 – juli 2013
3
2.6
Woontype: Eengezinswoning Aanleunwoning Anders namelijk: Aantal slaapkamers:
Appartement of flat (met lift) Appartement of flat (zonder lift)
Seniorenwoning
2.7
Heeft u een indicatie voor opname in een instelling ter verpleging of verzorging? Nee Ja Naam instelling:
2.8
Maakt u nu gebruik van zorg via de AWBZ? Nee Verpleging Persoonlijke verzorging Begeleiding Verblijf Anders, namelijk: Naam instelling:
2.9
Behandelend arts en/of specialist:
2.10
Naam huisarts
:
Gevestigd te
:
Naam specialist
:
Gevestigd te
:
Specialisme
:
Naam specialist
:
Gevestigd te
:
Specialisme
:
Hieronder dient u uw ziekte, handicap, aandoening en/of klachten te omschrijven (indien nog niet bekend bij de gemeente). Eventueel kunt u een verklaring van uw behandelend arts meesturen.
Asn. 471 – juli 2013
4
3.
HULP BIJ HET HUISHOUDEN
3.1
Gevraagde voorziening(en): Hulp bij het huishouden Verlenging indicatie hulp bij het huishouden Wat is de einddatum van uw indicatie? Uitbreiding hulp bij het huishouden
3.2
Hoelang denkt u hulp bij het huishouden nodig te hebben? Minder dan 3 maanden Tussen de 3 en 6 maanden Tussen de 6 maanden en 1 jaar Langer dan 1 jaar Onbepaald tijd (is voor altijd) Onbekend
3.3
In welke vorm wilt u hulp ontvangen? Niet bekend
3.4
Zorg in natura
Persoonsgebonden budget
Indien u kiest voor zorg in natura, heeft u voorkeur voor een zorgaanbieder? Nee
Ja
Zo ja, namelijk:
3.5
Wordt er door derden zorg of hulp aan u verleend? Nee Ja Zo ja, graag hieronder vermelden wie deze personen zijn en welke relatie u met deze personen heeft. Naam Telefoon Relatie (zorginstelling, familie, kennis, vriend(in) etc.)
3.6
Welke problemen/belemmeringen ervaart u bij het voeren van uw huishouden?
3.7
Indien u een partner/huisgenoot heeft, welke problemen/belemmeringen ervaart hij/zij bij het voeren van het huishouden?
Asn. 471 – juli 2013
5
4.
VERKLARING Indien u relevante informatie heeft die de gemeente Assen bij het onderzoek nodig kan hebben, kunt u die alvast meesturen. U voorkomt daarmee vertraging in de afhandeling van uw aanvraag. Zo ja, geef hieronder kort aan welke informatie u meestuurt.
Zijn er andere bijzonderheden die voor uw aanvraag van belang zijn?
Ik heb/wij hebben al deze vragen eerlijk en volledig beantwoord. Ik weet/wij weten dat: -
-
opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging; het bewust onjuist invullen tot gevolg kan hebben dat de voorziening (tijdelijk) helemaal of voor een deel kan worden geweigerd of verlaagd; een voorziening terugbetaald of ingeleverd moet worden als de voorziening op onjuiste gronden verstrekt is; omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de voorziening direct gemeld moeten worden aan de gemeente (team Wmo); de gemeente bij andere instanties of personen (huisarts, medische specialisten, gecontracteerd indicatieorgaan, werkgevers, verhuurders, Belastingdienst, e.d.) inlichtingen vraagt om het recht op de voorziening vast te kunnen stellen of om de verstrekte gegevens te controleren; de noodzakelijke gegevens worden doorgegeven aan het CAK, gecontracteerd indicatieorgaan, Belastingdienst, Zorgkantoor en aan de zorgaanbieder.
Ik verklaar/wij verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie.
Asn. 471 – juli 2013
6
De gemeente Assen is verantwoordelijk voor de zorgvuldige verwerking van uw persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. Meer informatie over uw recht op inzage, correctie en dergelijke kunt u verkrijgen via de website van de gemeente Assen of telefonisch via het nummer 14 - 0592. Naam aanvrager: Geboortedatum: Handtekening aanvrager
Plaats:
Handtekening partner
Handtekening wettelijk vertegenwoordiger (voor minderjarigen)
Datum:
Indien dit formulier niet is ondertekend door de aanvrager, wat is daarvan de reden?
Is deze aanvraag en het eventueel bijvoegen van aanvullende informatie besproken met de aanvrager?
Indien u binnen acht weken na de datum van indiening van deze aanvraag geen beschikking of een vertragingsbericht daarop heeft ontvangen, kunt u hiertegen, op grond van artikel 6:2 Algemene wet bestuursrecht (Awb), een bezwaarschrift indienen bij burgemeester en wethouders van de gemeente Assen, Postbus 30018, 9400 RA ASSEN. Ruimte voor aantekeningen consulent:
Asn. 471 – juli 2013
(Niet door u in te vullen!)
7
