Inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag Algemeen (in te vullen door gemeente)
Klantnummer Werkprocesnummer Naam en paraaf behandelend consulent Gedateerde GBA-uidraai met bewoning
Aanwezig? □ nee □
ja
paraaf consulent
Persoonsgegevens Uw naam (hoofdaanvrager) Burgerservicenummer Naam partner Burgerservicenummer
Woonsituatie
Hoe wonen u en uw partner in de woning?
□ □ □ □ □ □
als eigenaar of mede-eigenaar als huurder inwonend bij ouder(s) inwonend bij kind(eren) als onderhuurder of kostganger anders, namelijk…………………………
De netto huur of hypotheeklasten bedragen €………… per maand Huurtoeslag €………… per maand
Raadhuisplein 1, Postbus 2728, 6030 AA Nederweert T: (0495) 677 111 F: (0495) 633 245 Website: www.nederweert.nl
1
Inkomsten
a. Heeft u of uw partner inkomsten uit arbeid? b. Heeft u of uw partner inkomsten uit uitkering (bv. WW, ZW, Toeslagenwet, WIA, Wajong, AOW, pensioen, etc.)? c. Heeft u of uw partner inkomsten uit WSF of WTOS?
□ nee □ ja, namelijk €……………netto per □ maand □ 4 weken □ uzelf □ partner □ beiden □ nee □ ja, namelijk €……………netto per □ maand □ 4 weken □ uzelf □ partner □ beiden □ nee □ ja, namelijk €……………netto per maand □ uzelf □ partner □ beiden
□ nee, ga verder naar vraag e. □ ja, ontvangt u voor deze kinderen kinderbijslag?
d. Heeft u kinderen jonger dan 18 jaar?
□ ja □ nee, vul hieronder in waarom niet. …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Heeft één of meerdere van deze kinderen inkomsten uit arbeid? □ nee, ga verder naar vraag e. □ ja, vul de gegevens hieronder in. Naam…………………€…...….…netto per □ maand □ 4 weken Naam…………………€…..…..…netto per □ maand □ 4 weken
e. Bent u of uw partner ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?
□ nee □ ja □ uzelf □ partner □ beiden
□ nee □ ja, gemiddeld €….….………….. netto per maand Hoeveel uur per week besteedt u gemiddeld aan deze werkzaamheden? .........per week □ uzelf □ partner □ beiden f. Heeft u of uw partner inkomsten uit een zelfstandig bedrijf of beroep of uit freelance werk?
Geef hieronder een omschrijving van uw werkzaamheden …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Raadhuisplein 1, Postbus 2728, 6030 AA Nederweert T: (0495) 677 111 F: (0495) 633 245 Website: www.nederweert.nl
2
Vervolg inkomsten
□ nee □ ja, namelijk €…………… per maand
g. Ontvangt u of uw partner voorlopige teruggaven van heffingskortingen van de Belastingdienst?
□ uzelf □ partner □ beiden
□ nee □ ja, namelijk €…………… per maand □ uzelf □ partner □ kinderen h. Ontvangt u of uw partner alimentatie of onderhoudsbijdrage of wordt dit ontvangen ten behoeve van uw kinderen?
Heeft u recht op alimentatie of onderhoudsbijdrage, maar u ontvangt het niet? □ nee, ga verder naar vraag h □ ja, vul hieronder in waarom u dit niet ontvangt ………………………………………………………………...………… ……………………………………………………...…………………… ………………………………………………...…………………………
□ nee □ ja, namelijk €…………… per maand
i. Ontvangt u of uw partner inkomsten uit een lijfrente of andere waardepapieren?
□ uzelf □ partner □ beiden
□ nee □ ja, namelijk €…………… per maand
j. Heeft u of uw partner nog inkomsten tegoed, zoals loon, eindejaarsuitkering of een winstuitkering?
□ uzelf □ partner □ beiden
k. Heeft u of uw partner nog andere inkomsten (bijvoorbeeld huurinkomsten)?
□ nee □ ja, namelijk €…………… per maand □ uzelf □ partner □ beiden Geef hieronder een omschrijving van deze inkomsten …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Raadhuisplein 1, Postbus 2728, 6030 AA Nederweert T: (0495) 677 111 F: (0495) 633 245 Website: www.nederweert.nl
3
Bezittingen van u, uw partner en/of uw kinderen jonger dan 18 jaar a. Hoeveel contant geld hebben u, uw partner en/of uw minderjarige kinderen samen? b. Hebben u, uw partner en/of uw minderjarige kinderen bankrekeningen, spaarrekeningen of spaarbankboekjes?
Ten name van
€………………… per (datum)………………………..
□ nee □ ja, vul hieronder in
IBANrekeningnummer
Laatste afschrift
Huidige saldo
Vervolg bezittingen van u, uw partner en/of uw kinderen jonger dan 18 jaar
c. Hebben u, uw partner en/of uw kinderen één of meerdere van onderstaande bezittingen?
Aandelen, effecten?
□ nee
□ ja
Huidig saldo of waarde
€
Waardepapieren?
□ nee
□ ja
Huidig saldo of waarde
€
Levensverzekering?
□ nee
□ ja
Huidig saldo of waarde
€
Lijfrentepolis?
□ nee
□ ja
Huidig saldo of waarde
€
Koopsompolis?
□ nee
□ ja
Huidig saldo of waarde
€
Spaarbrieven?
□ nee
□ ja
Huidig saldo of waarde
€
Caravan of boot?
□ nee
□ ja
Huidig saldo of waarde
€
Auto of motor?
□ nee
□ ja
Huidig saldo of waarde
€
Antiek of sieraden?
□ nee
□ ja
Huidig saldo of waarde
€
Onroerende zaken (bijv. huis) in binnen- of buitenland?
□ nee
□ ja
Huidig saldo of waarde €
Raadhuisplein 1, Postbus 2728, 6030 AA Nederweert T: (0495) 677 111 F: (0495) 633 245 Website: www.nederweert.nl
4
Een perceel grond in binnen- of buitenland?
□ nee
□ ja
Huidig saldo of waarde
€
Een aandeel in een onverdeelde boedel of erfenis? Andere, niet genoemde bezittingen? Geef hieronder een omschrijving: …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………
□ nee
□ ja
Huidig saldo of waarde
€
□ nee
□ ja
Huidig saldo of waarde
€
Schulden Heeft u of uw partner lopende leningen, afbetalingen, betalingsachterstanden of andere schulden
□ nee □ ja, vul hieronder in
De schulden bestaan uit:
Hoogte schuld
€
Hoogte schuld
€
Hoogte schuld
€
Hoogte schuld
€
Per (datum) Per (datum) Per (datum) Per (datum)
Ondertekening
Naam hoofdaanvrager
Voorletters
Datum
Handtekening
Naam partner
Voorletters
Datum
Handtekening
Raadhuisplein 1, Postbus 2728, 6030 AA Nederweert T: (0495) 677 111 F: (0495) 633 245 Website: www.nederweert.nl
5
Bewijsstukken WWB-aanvraag langdurigheidstoeslag (aankruisen door consulent): Aanvrager
Partner
Persoonsgegevens • Geldig Identiteitsbewijs (géén rijbewijs) • Geldige verblijfsvergunning Huisvesting • Huurovereenkomst • Betaalbewijzen huur (kwitanties) • Bewijsstuk inboedelverzekering • Koopakte eigen woning • Eigendomsakte eigen woning • Hypotheekakte eigen woning • Actueel overzicht hypotheek (restant, rente en aflossing) • Beschikking WOZ • Taxatierapport
Inkomsten • Uitkeringsspecificaties laatste 36 maanden (UWV, SVB) • Loonstroken laatste 36 maanden • Arbeidsovereenkomst • VT beschikking belastingdienst (heffingskortingen) • Betaalbewijzen van alimentatieontvangsten • Inkomsten inwonende kinderen • Bewijsstukken ontvangst huur/kostgeld • Beschikking kinderbijslag
Vermogen en schulden • Bankafschriften betaalrekening (laatste 36 maanden ) • Spaarrekeningen (laatste 36 maanden) • Uitdraai telebankieren alle rekeningen (laatste 36 maanden) • Kentekendeel I en II auto/motor • Eigendoms- en registratiebewijs caravan of boot • Bewijsstukken van opeisbare schulden + betalingsbewijzen Overige bewijsstukken • ………………………………………………….. • ………………………………………………….. • …………………………………………………..
Raadhuisplein 1, Postbus 2728, 6030 AA Nederweert T: (0495) 677 111 F: (0495) 633 245 Website: www.nederweert.nl
6
