invullen iinvullen Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Werkplein de Lure Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl
Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014
Met dit formulier kunt u de langdurigheidstoeslag 2014 aanvragen. U kunt dit formulier gebruiken als u in de afgelopen 36 maanden geen of niet aaneengesloten een WWB-uitkering van de gemeente Zwolle hebt ontvangen. Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen. Wilt u daarom de toelichting goed lezen? Het is erg belangrijk dat elke aanvrager een kopie van een legitimatiebewijs bij de aanvraag voegt. De aanvraag wordt dan sneller afgehandeld. 1. Persoonsgegevens
Aanvrager
Partner
Burgerservicenummer
Voorletters en achternaam
Geboortedatum
Telefoonnummer
E-mail
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
IBAN
2. Gezinsgegevens Hebt u of eventuele partner de laatste 36 maanden met iemand samengewoond?
Nee
Zo ja, met wie
Naam partner
Geboortedatum partner
*400* 400
Ja
3. Vermogen (bezittingen en schulden) van u, uw eventuele partner en eventuele inwonende minderjarige kinderen 3a. Wat is het saldo van uw bank- en spaarrekening(en) op dit moment? IBAN
Ten name van
Datum saldo
Saldo
• Bewijsstuk: kopie van het rekeningafschrift 3b. Bezit u in Nederland of daarbuiten onroerende zaken (bijvoorbeeld een eigen woning of grond)?
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, welke onroerende goederen bezit u? Woning
Geschatte waarde 1 €
Saldo hypotheek 2 €
Geschatte waarde 3 €
Saldo hypotheek 2 €
• 1 Bewijsstuk bezit onroerend goed. • 2 Bewijsstuk(ken) van de waarde van de eigen woning (bijvoorbeeld de aanslag OZB). •
3
Bewijsstuk hoogte bestaande hypotheekschuld (bijvoorbeeld het jaaroverzicht van de hypotheek).
3c. Bezit u waardepapieren? (zoals aandelen, obligaties, opties, spaarbewijzen, levensverzekering, lijfrente, deposito) Zo ja, welke waardepapieren bezit u?
Geschatte waarde €
Geschatte waarde €
• Bewijsstuk waaruit blijkt welke waardepapieren u hebt en wat de waarde daarvan is. 3d. Bezit u een auto? Zo ja, vult u hieronder de gegevens van uw auto in. Kenteken
Merk en type
Bouwjaar
Geschatte waarde €
• Bewijsstuk: kopie van kentekenbewijs deel I en II.
3e. Hebt u andere bezittingen (zoals een woonwagen, motor, caravan, antiek of sieraden)?
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, welke andere bezittingen hebt u?
Geschatte waarde €
Geschatte waarde €
• Bewijsstuk waaruit blijkt welke bezittingen u hebt en wat de waarde daarvan is. 3f. Hebt u schulden? Zo ja, welke schulden hebt u? Zo ja, bij welke instantie hebt u schulden?
Hoogte schuld €
Hoogte schuld €
Hoogte schuld €
Hoogte schuld €
• Bewijsstuk waaruit blijkt bij welke instantie u een schuld hebt en hoe hoog deze schuld is. 4. Leef- en woonsituatie 4a. Wat is uw woonsituatie?
Huurwoning
Woning in eigendom
Kamerhuurder
Inwonend
Anders te weten:
4b. Bent/was u of uw (ex) partner in 2014 gedetineerd?
Nee
Ja
4c. Verbleef u of uw (ex) partner tussen 2011 en 2014 in het buitenland?
Nee
Ja
Zo ja, hieronder de periode(s) vermelden
van
tot
2011
2012
2013
2014
5. Inkomsten van u en/of uw (ex)partner 5a. Waar bestond het inkomen uit en hoe hoog was het inkomen? Als u in 2013 al langdurigheidstoeslag hebt ontvangen van de gemeente Zwolle en u voor dezelfde personen weer een langdurigheidstoeslag aanvraagt, hoeft u alleen bedragen over de eerste controlemaand in te vullen. Soort inkomen
Hoogte inkomen
1e controlemaand 2e controlemaand 3e controlemaand 4e controlemaand
WWB/Ioaw/Ioaz-uitkering
ANW-uitkering
WW-uitkering
Wia/Wao-uitkering
Waz/Wajong-uitkering
Ziektewet-uitkering
Loon
Pensioen
Inkomen uit onderneming
Studiefinanciering
Alimentatie
Kostgeld/onderhuur
Heffingskorting Belastingdienst
•
Bewijsstuk(ken) waaruit blijkt welke inkomsten u had en wat de hoogte hiervan was.
5b. Had u en/of uw (ex) partner wisselende inkomsten? •
Nee
Ja
Bewijsstuk: ls er sprake was van wisselende inkomsten moet u een overzicht bijvoegen van uw inkomsten over de laatste 36 maanden. Als u in 2013 langdurigheidstoeslag hebt ontvangen, kunt u bij wisselende inkomsten volstaan met een overzicht over de laatste 12 maanden.
Verklaring en ondertekening Ik verklaar/wij verklaren: • de toelichting op dit formulier te hebben gelezen; • dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld; • ermee bekend te zijn dat de aanvraag bij het onvolledig verstrekken van informatie buiten behandeling wordt gesteld; • ermee bekend te zijn dat de aanvraag buiten behandeling wordt gelaten, als het aanvraagformulier niet door alle aanvragers is ondertekend; • ermee bekend te zijn dat de langdurigheidstoeslag in zijn geheel of gedeeltelijk kan worden teruggevorderd, als onjuiste of onvolledige gegevens zijn verstrekt en dit heeft geleid tot het ten onrechte verlenen van langdurigheidstoeslag; • toestemming te geven aan de gemeente Zwolle om voor de aanvraag relevante informatie in te winnen, gegevens op te vragen en/of te controleren.
Datum
Plaats
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
