BRINK BRINK
BEWINDVOERING BEWINDVOERING Aanvraagformulier Onderbewindstelling Dit formulier volledig invullen s.v.p.
Deze aanvraag is voor:
Mijzelf
Vader
Moeder
Broer
Zus
Anders namelijk:
Gegevens rechthebbende Hier vult u de gegevens in van degene waarvoor het bewind wordt aangevraagd. (Hierna zullen we deze persoon “de klant” noemen.)
Naam
man
vrouw
Meisjesnaam Voornamen Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Gemeente van inschrijving Telefoonnummer
E-mail
Nationaliteit
BSN
Burgerlijke staat
Gegevens partner Altijd invullen bij huwelijk of samenwoning. Indien er voor uw partner ook een bewind wordt aangevraagd, moet hij of zij ook een eigen aanvraagformulier invullen.
Naam
man
vrouw
man
vrouw
Voornamen Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Contactpersoon of begeleiding Naam Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Werkzaam bij
1/8
Woonsituatie Heeft de klant een eigen woning?
ja
nee
Heeft de klant een huurwoning?
ja
nee
Woont de klant in een opvanghuis?
ja
nee
Woont de klant in een instelling?
ja
nee
Familiegegevens De familie wordt in principe door de kantonrechter op de hoogte gesteld van een aanvraag tot onderbewindstelling. Daarom hebben wij de volledige gegevens nodig van de directe (nog levende) familieleden. Indien u niet wenst dat uw familie op de hoogte wordt gebracht, kunt u dat hieronder aangeven.
Heeft de klant kinderen? Er is ruimte voor het noemen van drie kinderen. Bij meer kinderen kunt u Bijlage C toevoegen met de gegevens van de overige kinderen.
Naam kind 1
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
Voornamen Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Naam kind 2 Voornamen Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Naam kind 3 Voornamen Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail Gegevens ouders
Naam moeder Voornamen Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
2/8
Naam vader Voornamen Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Heeft de klant broers/zussen? Er is ruimte voor het noemen van drie broers of zussen. Bij meer broers of zussen kunt u Bijlage D toevoegen met de gegevens van de overige broers en zussen.
Broer/zus 1: Voor- en achternaam Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Broer/zus 2: Voor- en achternaam Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Broer/zus 3: Voor- en achternaam Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail Kunnen uw familieleden (meerderjarige kinderen en/of ouders, broers/zussen) worden ingelicht over deze vraag?
ja
nee, omdat
NB: Zonder toelichting zal uw familie wel worden geïnformeerd. Bij deze vraag moet u de datum en uw handtekening invullen.
Datum Handtekening
3/8
Aanvullende vragen Heeft de klant schulden? Indien u ja aanvinkt, vult u dan s.v.p. de bijlage B in.
Ja
nee Zo ja, betreft dit ook:
Fraudeschulden
CJIB schulden: Wet Mulderschulden
CJIB schulden: Strabis
WSNP
Sanering via de GKB Is de klant in staat op de zitting te verschijnen bij de rechtbank?
Ja
Nee, omdat
Wie tekent het verzoek aan het kantongerecht?
De klant
Kind
Ouders
Broer
Zus
Naam
man
vrouw
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Werkzaam bij Wie moet worden benoemd tot bewindvoerder?
Brink Bewindvoering
Anders, namenlijk:
Slotverklaring Ondergetekende verklaart alle gegevens correct en naar waarheid te hebben ingevuld.
Naam Datum Handtekening
1. 2. 3. 4. 5.
S.v.p. met de aanvraag meesturen: Medische verklaring van arts of psychiater. Hierin moet worden vermeld, dat de klant op dit moment niet in staat mag/kan worden geacht zijn/haar financiën naar behoren te kunnen beheren. De verklaring moet zijn voorzien van datum en handtekening van een arts/psychiater. Kopie van een geldig legitimatiebewijs van de klant. Een geldig legitimatiebewijs is een id-kaart of een paspoort (geen rijbewijs). Tenminste nog 6 maand geldig. Recente kopie van een inkomensbewijs/uitkeringsspecificatie. Bijlage A: Overzicht inkomsten en uitgaven. 4/8 Bijlage B: Schuldenoverzicht (indien van toepassing).
BRINK BRINK
BEWINDVOERING BEWINDVOERING Bijlage A Dit formulier volledig invullen s.v.p.
Inkomsten Wekelijkse inkomsten omrekenen door te vermeningvuldigen met 4,333 Vier wekelijkse inkomsten delen door 4 en vermenigvuldigen met 4,333
€ / per maand
Salaris (netto) Uitkering (netto) Pensioen (netto) Belastingteruggave Huurtoeslag Zorgtoeslag Kindgebondenbudget Kinderbijslag
Uitgaven € / per maand
Verzekeringen
Woning
Premie zorgverzekering Premie
Huur of hypotheek
WA-verzekering Premie
Energielasten Water
Uitvaartverzekering Premie
Gemeentelijke belastingen
Inboedelverzekering Premie
Autoverzekering Premie
AWBZ
Verzekeringen overige
Eigen bijdrage AWBZ
Overig Telefoon
Motorrijtuigenbelasting
Eigen bijdrage thuiszorg
Contributies/abonnementen
€ / per maand
Schoolgeld
Overige vaste lasten
5/8
BRINK BRINK
BEWINDVOERING BEWINDVOERING Bijlage B Dit formulier volledig invullen s.v.p.
Gegevens rechthebbende Naam
man
vrouw
(Meisjesnaam) Voornamen
Schuldenoverzicht Vorderingen bij een deurwaarder/schuldeiser
Bedrag
6/8
BRINK BRINK
BEWINDVOERING BEWINDVOERING Bijlage C
Gegevens overige kinderen Naam kind 4
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
Voornamen Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Naam kind 5 Voornamen Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Naam kind 6 Voornamen Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Naam kind 7 Voornamen Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Naam kind 8 Voornamen Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
7/8
BRINK BRINK
BEWINDVOERING BEWINDVOERING Bijlage D
Gegevens overige broers/zussen Broer/zus 4: Voor- en achternaam Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Broer/zus 5: Voor- en achternaam Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Broer/zus 6: Voor- en achternaam Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Broer/zus 7: Voor- en achternaam Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Broer/zus 8: Voor- en achternaam Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Broer/zus 9: Voor- en achternaam Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
8/8
