Dit formulier printen, invullen en opsturen naar: Geuns Uitvaartbegeleiding Antwoordnummer 1053 6000 VB WEERT (postzegel is niet nodig)
U krijgt dan uw laatste wensen duidelijk uitgewerkt op papier thuisgestuurd. Op die manier kunnen nabestaanden en uitvaartverzorger er na het overlijden onmiddellijk over beschikken (dag en nacht, ook op zon- en feestdagen).
In dit registratieformulier geeft u aan hoe uw uitvaart moet worden vormgegeven. Het is een verzoek aan nabestaanden om uw wensen, die de u bij leven heeft vastgelegd, te respecteren.
Voor hulp bij het invullen of meer informatie omtrent de mogelijkheden bij een uitvaart, zijn we altijd bereid u persoonlijk te woord te staan. Voor nadere informatie kunt u telefonisch contact opnemen met ons, (0495) 54 96 30. Registratieformulier van: Achternaam
: _________________________________________________________________
Voornamen voluit
: _________________________________________________________________
Geboortedatum
: _________________________________________________________________
Straatnaam en huisnummer
: _________________________________________________________________
Postcode en woonplaats
: _________________________________________________________________
Telefoonnummer
: _________________________________________________________________
Datum en plaats van ondertekening
: _________________________________________________________________
Handtekening
: _________________________________________________________________
Naam contactpersoon
: _________________________________________________________________
Telefoonnummer
: _________________________________________________________________
Bij registratie van dit formulier garandeert Geuns Uitvaartbegeleiding dat uw persoonlijke wensen onder strikte geheimhouding worden verwerkt. Geuns Uitvaartbegeleiding respecteert uw privacy en zal uw informatie niet doorgeven aan derden.
Vogelsbleek 18/a, 6001 BE WEERT T (0495) 549 630
E
[email protected]
I www.geuns.nl
7) Een kennisgeving in een dag- of weekblad
1) Na mijn overlijden wil ik worden begraven
wil ik in de volgende dag- of weekbladen:
wil ik worden gecremeerd
_______________
wil ik ter beschikking worden gesteld van de wetenschap (let op: vastleggen bij leven met Universiteit) laat ik door mijn nabestaanden bepalen of ik
geen overlijdenskennisgeving laat ik door mijn nabestaanden bepalen
word begraven of gecremeerd 2) Ik wil dat mijn uitvaart wordt verzorgd door Geuns Uitvaartbegeleiding, (0495) 549 630
8) Het aanbieden van gedachtenisprentjes wil ik tijdens de uitvaart wil ik na de uitvaart
een andere instantie
geen gedachtenisprentjes namelijk:
_______________
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 3) Ik beschik over de volgende documenten
laat ik door mijn nabestaanden bepalen 9) Ik wil worden opgebaard thuis in uitvaartcentrum / plaats:
testament bij notaris: uitvaartcodicil donorcodicil 4) Verzekering voor de kosten van een uitvaart ik heb een uitvaartverzekering bij:
elders: laat ik door mijn nabestaanden bepalen 10) Tijdstip waarop mensen afscheid kunnen nemen de avond vóór de uitvaartplechtigheid
ik ben niet voor uitvaartkosten verzekerd 5) De uitvaartdienst wil ik houden in een kerk
vóór aanvang van de uitvaartplechtigheid geen rouwbezoek alleen rouwbezoek voor naaste familie ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
namelijk: wil ik houden in een andere ruimte
namelijk:
11) Model van de uitvaartkist eenvoudig gefineerd
anders:
luxe massief
_________________
ik wil geen uitvaartdienst laat ik door mijn nabestaanden bepalen
houtsoort:
6) Het versturen van rouwbrieven wil ik vóór de uitvaart wil ik ná de uitvaart ik wil geen rouwbrieven laat ik door mijn nabestaanden bepalen
gelakt in de kleur: laat ik door mijn nabestaanden bepalen
12) De kleding waarin ik wil worden opgebaard
18) Sprekers bij mijn uitvaart priester of andere geestelijke
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 13) Persoonlijke voorwerpen die ik meeneem in de kist
anders:
laat ik door mijn nabestaanden bepalen 19) Muziek bij mijn uitvaart
geen persoonlijke voorwerpen
koor:
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
solist:
14) Ik wil dat de uitvaartkist wordt gedragen door
_
titel / artiest:
dragers van de uitvaartverzorger
titel / artiest:
mijn kinderen
titel / artiest:
andere familieleden
anders: ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
anderen: ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 15) Het vervoer naar kerk, begraafplaats of
20) Beeld- en geluidsopnames van mijn uitvaart fotograaf
video
geluid
geen opnames laat ik door mijn nabestaanden bepalen
crematorium
21) Samenkomst ná de uitvaartplechtigheid
in een rouwauto
in de aula van het uitvaartcentrum anders: ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
geen samenkomst
16) Volgauto’s bij mijn uitvaart wel van toepassing
elders:
niet van toepassing
ik laat dit door mijn nabestaanden beslissen
voor familie
voor genodigden
voor alle aanwezigen ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
17) Bloemen bij mijn uitvaart 22) De aanwezigen krijgen op de samenkomst soort: _____ kleur: bloemist: geen bloemen ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
koffie / thee broodmaaltijd anders:
Vul deze kolom in als u kiest voor cremeren:
Vul deze kolom in als u kiest voor begraven:
23) Na mijn overlijden wil ik worden gecremeerd
23) Na mijn overlijden wil ik worden begraven
in het crematorium te: 24) Aan het eind van de plechtigheid wil ik dat de kist langzaam uit het zicht verdwijnt blijft staan anders: ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen Maak voor de bestemming van uw as een keuze uit de hieronder genoemde mogelijkheden A, B of C. A) Ik wil dat mijn as wordt bewaard in een urn in een sieraad anders: laat ik door mijn nabestaanden bepalen ik wil dat de urn wordt geplaatst in het urnengraf of -muur van het crematorium in een urnengraf of -muur van een begraafplaats anders: ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen B) Ik wil dat mijn as wordt verstrooid op het strooiveld van het crematorium op zee, per schip op zee, per vliegtuig anders: in aanwezigheid van mijn nabestaanden ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen C)
Ik laat door mijn nabestaanden bepalen wat er met mijn as gebeurt
op begraafplaats: in de gemeente: in een nieuw graf in een bestaand graf bij: grafnummer: ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 24) Aan het eind van de begrafenisplechtigheid wil ik dat de kist langzaam in het graf zakt boven het graf blijft staan anders: ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 25) Gedenkteken op mijn graf er staat al een gedenkteken op het graf ik wil een gedenkteken op mijn graf teksten heb ik vermeld in de bijlage ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Bijlage: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________
