Waldeck Pyrmontstraat 36 6224 LP Maastricht 06- 51285008 12.00 - 13.00 uur Donderdag van 9.00 - 13.00 uur
Dit formulier volledig invullen s.v.p. U meldt zich in eerste instantie aan voor: Beschermingsbewind Inkomensbeheer
I. Persoonlijke situatie Gegevens aanvrager Hier vult u de gegevens in van degene die in aanmerking wil komen voor één van de drie diensten. Naam
man
vrouw
Voornamen (voluit) Achternaam Geboortedatum (dd/mm/jjjj) Woonsituatie
Geboorteplaats huur
koop
kamerhuur
inwonend
woonvorm
tehuis
Naam verhuurder
nvt
Adres Postcode
Woonplaats
Gemeente van inschrijving
Sinds
Vorig adres
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail Nationaliteit Burgerlijke staat
Burgerservicenummer Datum
Samenwonend
Nummer identiteitsbewijs Gaat u binnenkort verhuizen?
Soort nee
ja, met ingang van (dd/mm/jjjj)
Bank- of gironummer
Naam bank
Roodstand
ja
nee
Naam bank
Roodstand
ja
nee
Naam bank
Roodstand
ja
nee
Huidig beroep Werkgever / uitkeringsinstantie
geen Naam
Adres
Personeelsnummer / dienstverband Uitkering
Vaste dienst nee
Tijdelijk in dienst, tot
ja, uitkeringsnummer
Sinds
Indien uitkering, is de mogelijke einddatum bekend?
[email protected] - www.finzolimburg.nl
1/10
Gegevens partner Niet van toepassing Hier vult u de gegevens in van degene die in aanmerking wil komen voor één van de drie diensten. Naam
man
vrouw
Voornamen (voluit) Achternaam Geboortedatum (dd/mm/jjjj) Woonsituatie
Geboorteplaats huur
koop
kamerhuur
inwonend
woonvorm
tehuis
Naam verhuurder
nvt
Adres Postcode
Woonplaats
Gemeente van inschrijving
Sinds
Vorig adres
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail Nationaliteit
Burgerservicenummer
Nummer identiteitsbewijs Gaat u binnenkort verhuizen?
Soort nee
ja, met ingang van (dd/mm/jjjj)
Bank- of gironummer
Naam bank
Roodstand
ja
nee
Naam bank
Roodstand
ja
nee
Naam bank
Roodstand
ja
nee
Huidig beroep Werkgever / uitkeringsinstantie
geen Naam
Adres
Personeelsnummer / dienstverband Uitkering
Vaste dienst nee
Tijdelijk in dienst, tot
ja, uitkeringsnummer
Sinds
Indien uitkering, is de mogelijke einddatum bekend?
Gegevens kinderen Aantal inwonende kinderen 1. Naam Kind
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Onderwijsvorm
2. Naam Kind
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Onderwijsvorm
3. Naam Kind
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Onderwijsvorm
4. Naam Kind
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Onderwijsvorm
5. Naam Kind
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Onderwijsvorm
Aantal uitwonende kinderen
2/10
Hulpverlening - verwijzers Bent u in contact (geweest) met één van onderstaande organisaties of door één van hen doorverwezen? Kruis deze dan aan en vul de gegevens in van betreffende hulpverlener. SMD
Voedselbank
Verslavingszorg
Sociaal raadslieden
AMW
Brijder
Humanitas
GGD
St. MEE
Bureau Jeugdzorg
GGZ
Dak- en thuislozen opvang
RIBW
Reclassering
Exodus
Odion
Gemeente / SHV
Gemeente / Werk & Inkomen
Ziekenhuis
Overige
Aantal organisaties 1. Naam organisatie
Contactpersoon
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail 2. Naam organisatie
Contactpersoon
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail 3. Naam organisatie
Contactpersoon
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail 4. Naam organisatie
Contactpersoon
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail 1. Persoonlijke situatie Aanvullende informatie
3/10
II. Familie Familieleden De wet geeft voorkeur aan een familielid als bewindvoerder. De familie wordt in principe door de kantonrechter op de hoogte gesteld van een aanvraag tot bewindstelling. Daarom hebben wij de volledige gegevens nodig van de directe (nog levende) familieleden. Indien u niet wenst dat uw familie op de hoogte wordt gebracht, kunt u dat hieronder aangeven. 1. Voor- en achternaam
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
Wat is uw familieband? Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail 2. Voor- en achternaam Wat is uw familieband? Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail 3. Voor- en achternaam Wat is uw familieband? Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail 4. Voor- en achternaam Wat is uw familieband? Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail
Kunnen uw familieleden worden ingelicht over deze aanvraag? ja
nee, omdat
NB: Zonder toelichting zal uw familie wel worden geïnformeerd!
Datum
Handtekening
Bij deze vraag dient u de datum en uw handtekening in te vullen.
4/10
III. Financiën Inkomsten aanvrager Salaris (netto)
Naam instantie
Bedrag in €
Referentie
Periode Per week
Beslag ja nee
Uitkering (netto)
Per week
ja
nee
Pensioen (netto)
Per week
ja
nee
Voorlopige teruggaaf (VT)
Per week
ja
nee
Huurtoeslag
Per week
ja
nee
Zorgtoeslag
Per week
ja
nee
Kindgebonden budget
Per week
ja
nee
Kinderopvangtoeslag
Per week
ja
nee
Kinderbijslag
Per week
ja
nee
Alimentatie
Per week
ja
nee
Per week
ja
nee
Per week
ja
nee
Heeft u de afgelopen 5 jaar belastingaangifte gedaan? weet niet
nee
ja, in
Inkomsten partner Salaris (netto)
Naam instantie
Bedrag in €
Referentie
Periode Per week
Beslag ja nee
Uitkering (netto)
Per week
ja
nee
Pensioen (netto)
Per week
ja
nee
Voorlopige teruggaaf (VT)
Per week
ja
nee
Huurtoeslag
Per week
ja
nee
Zorgtoeslag
Per week
ja
nee
Kindgebonden budget
Per week
ja
nee
Kinderopvangtoeslag
Per week
ja
nee
Kinderbijslag
Per week
ja
nee
Alimentatie
Per week
ja
nee
Per week
ja
nee
Per week
ja
nee
Heeft u de afgelopen 5 jaar belastingaangifte gedaan? weet niet
nee
ja, in
5/10
Uitgaven Huur / hypotheek
Naam instantie
Referentie
Bedrag in €
Betalingstermijn Achterstand ja nee Per jaar
Gas (netwerk + levering)
Per jaar
ja
nee
Elektra (netwerk + levering)
Per jaar
ja
nee
Water
Per jaar
ja
nee
Zorgverzekering aanvrager
Per jaar
ja
nee
Zorgverzekering partner
Per jaar
ja
nee
Gemeentelijke belastingen
Per jaar
ja
nee
Waterschapsbelastingen
Per jaar
ja
nee
Televisie (TV)
Per jaar
ja
nee
Telefoon
Per jaar
ja
nee
Internet
Per jaar
ja
nee
Mobiele telefoon aanvrager
Per jaar
ja
nee
Mobiele telefoon partner
Per jaar
ja
nee
AVP (WA)
Per jaar
ja
nee
Inboedelverzekering
Per jaar
ja
nee
Uitvaartverzekering
Per jaar
ja
nee
Pakketverzekering
Per jaar
ja
nee
Autoverzekering
Per jaar
ja
nee
Motorrijtuigenbelasting
Per jaar
ja
nee
Pechhulp diensten
Per jaar
ja
nee
Per jaar
ja
nee
Per jaar
ja
nee
Per jaar
ja
nee
Per jaar
ja
nee
Per jaar
ja
nee
Per jaar
ja
nee
Per jaar
ja
nee
Per jaar
ja
nee
Per jaar
ja
nee
Abonnementen
Leningen
Overige
6/10
Vermogen Auto
Bedrag in €
Bijzonderheden (merk / type / polisnummer / rekeningnummer)
Caravan Boot Spaargeld rekening 1 Spaargeld rekening 2 Spaargeld rekening 3 Levensverzekering Lijfrenteverzekering Koopsompolissen Aandelen / effecten Spaarloonregeling
Opmerkingen
Schulden Schuldeiser
Deurwaarder
Referentie
Bedrag in €
Heeft u CJIB (Centraal Justitieel Incasso Bureau) vorderingen?
nee
ja
Heeft u een fraudeschuld? (uitkering / belasting)
nee
ja
Heeft u eerder een beroep gedaan op het wettelijk traject; WSNP? nee
ja, bij rechtbank
Heeft u eerder een beroep gedaan op het minnelijk traject; MSNP? nee
ja, bij gemeente
7/10
IV. Advies Rechtbank Is de klant in staat om op de zitting van de rechtbank te verschijnen? n.v.t.
ja
nee, omdat
Wie tekent het verzoek aan de kantonrechter? de aanvrager, zie pagina 1 voor NAW gegevens. broer
zus
ouders
kind
anders, namelijk
Naam
man
vrouw
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail Werkzaam bij
Analyse Benoem de financiële en immateriële problemen en geef gemotiveerd aan welke dienst van Finzo Limburg hierbij past. Aanvullende informatie
Wat is de medische grondslag voor een verzoek tot onderbewindstelling of curatelestelling?
Bewijsstukken dienen in een aparte bijlagen te moeten worden toegevoegd.
8/10
Slotverklaring • Ondergetekende(n) verklaren dat alle gegevens correct en naar waarheid zijn ingevuld. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging of afwijzing van de diensten door Finzo Limburg. •Bij ondertekening geeft u Finzo Limburg tevens toestemming relevante informatie op te vragen bij derden. •Indien situaties na invulling van dit formulier wijzigen, dient Finzo Limburg hierover geïnformeerd te worden.
Handtekening aanvrager Naam Datum
Handtekening
Handtekening partner Naam Datum
Handtekening
Wij willen u vragen het volledig ingevulde formulier samen met alle benodigde stukken digitaal op te sturen naar:
[email protected] Indien schriftelijk: Finzo Limburg Waldeck Pyrmontstraat 36 6224 LP Maastricht Wij zijn ons ervan bewust dat we veel van u willen weten. Maar om straks uw financiën goed te kunnen beheren, hebben wij een zo compleet mogelijk overzicht nodig van uw financiële huishouding en alle zaken die daarop van invloed kunnen zijn.
9/10
Checklist benodigde stukken Formulier
Intakeformulier Finzo Limburg, volledig ingevuld en ondertekend.
Algemeen
Uittreksel GBA (basisadministratie gemeente) Geldig identiteitsbewijs (paspoort, voor- en achterkant van Europese identiteitskaart of verblijfsvergunning) Geldig identiteitsbewijs partner (paspoort, voor- en achterkant van Europese identiteitskaart of verblijfsvergunning) Bank en/of giro afschriften van zowel de aanvrager als zijn partner van de afgelopen 3 maanden, dit betreft ook uw eventuele spaarrekeningen en die van uw kinderen.
Inkomsten
3 recente loon- en/of salarisspecificaties 3 recente uitkeringsspecificaties Beschikking voorlopige teruggaaf/aanslag van de belastingdienst Beschikking woonkostentoeslag Beschikking huurtoeslag Beschikking zorgtoeslag Beschikking kindgebonden budget Beschikking kinderopvangtoeslag Beschikking kinderbijslag Beschikking alimentatie Bewijzen van overige inkomsten
Uitgaven
Kopie huurcontract Laatste huurspecificatie (brief huurverhoging) Bij eigen woning, bewijs van eigendom Hypotheekakte en overzicht van te betalen premies en rente Laatste jaarafrekening en termijnbedrag energieleverancier Laatste jaarafrekening en termijnbedrag waterleidingbedrijf Polis zorgverzekering Polis zorgverzekering partner Beschikking gemeentelijke belastingen Beschikking waterschapsbelastingen Kopie toekenning/afwijzing kwijtschelding water- en gemeentebelasting Polis inboedelverzekering Polis WA verzekering Polis uitvaartverzekering Onderhoudsbijdrage kind(eren) Laatste rekening voor televisie Laatste rekening voor vaste/mobiele telefoon Laatste rekening voor internet Laatste rekening motorrijtuigenbelasting Polis autoverzekering Bewijzen van overige uitgaven
Vermogen
Bij eigendom auto/motor: kentekenbewijs deel I en II Aandelen, obligaties, levensverzekering, koopsompolissen etc. Bewijsstukken van spaarloonregeling Bewijsstukken van een onverdeelde boedel of nalatenschap Bewijsstukken van geld en/of bezittingen die u aan iemand geleend of verpand heeft
Schulden
Bewijsstukken van alle schulden (aanmaningen/exploten deurwaarders/etc.)
10/10
