Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden

Achternaam

MELDING WMO Versie januari 2016

Geboortedatum

Registratienummer: Opdrachtnummer:

Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden.

Melding voor een maatwerkvoorziening: (zie toelichting)

 hulp bij het huishouden

 aanvrager

 partner

 woonvoorziening

 aanvrager

 partner

 verplaatsen in/om woning

 aanvrager

 partner

 vervoersvoorziening

 aanvrager

 partner

 begeleiding

 aanvrager

 partner

GEGEVENS AANVRAGER 1. PERSOONSGEGEVENS

(indien minderjarig kind, dan bij contactpersoon gegevens ouder invullen)

Achternaam (indien van toepassing ook meisjes achternaam):

Voorletters:

Geboortedatum:

Geslacht:

M/V

BS-nummer: Adres: Postcode: Telefoonnummer: IBAN: (indien van toepassing):

woonplaats Vast:

Mobiel:

N L Kopie bankpas of bankafschrift meesturen

e-mail: Nationaliteit:

 Nederlandse  Anders:________________ Verblijfsvergunning Ja/ Nee tot:

Legitimatie: (kopie bijvoegen)

Soort legitimatie: Nummer: Geldig tot:

Burgerlijke staat: Gewenst naamgebruik:

   

ongehuwd gehuwd eigen naam naam partner

________________________________ ________________________________ ________________________________    

partnerschap (geregistreerd) weduw(e)(naar naam partner + eigen naam eigen naam + naam partner

1


Achternaam Geboortedatum

GEGEVENS PARTNER Achternaam (indien van toepassing ook meisjes achternaam):

Voorletters:

Geboortedatum:

Geslacht:

M/V

BS-nummer: Nationaliteit:

 Nederlandse  Anders:________________ Verblijfsvergunning Ja/ Nee tot:

Legitimatie: (kopie bijvoegen)

Soort legitimatie: Nummer: Geldig tot:

2.

________________________________ ________________________________ ________________________________

VERBLIJFPLAATS  Ja

Wie?

Verblijft u en/of uw partner tijdelijk elders?

 aanvrager  partner  beide

 Nee (ga naar punt 3) Wat is de reden van het tijdelijk verblijf elders? Vermoedelijke einddatum: Verblijf bij: (naam/instelling) Adres Postcode

woonplaats

telefoonnummer Contactpersoon instelling (indien van

Telefoonnummer:

toepassing)

3.

CONTACTPERSOON OF WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGER  Contactpersoon/ouder minderjarig kind  Ja Heeft u en/of uw partner een  wettelijke vertegenwoordiger contactpersoon of wettelijke (bewindvoering/curatele) vertegenwoordiger?  Nee (ga naar punt 4) Naam

Relatie tot aanvrager/partner?

Adres Postcode

woonplaats 2



telefoonnummer Met wie moet de gemeente contact opnemen als er een contactpersoon is? 4.

POSTADRES  woonadres  contactpersoon  wettelijke vertegenwoordiger

Naar welk adres moet uw post verstuurd worden?

5.  

LEEFSITUATIE alleenstaand samenlevend met andere huisgenoten (hieronder invullen)

Achternaam en voorletters Relatie tot aanvrager Achternaam en voorletters Relatie tot aanvrager Achternaam en voorletters Relatie tot aanvrager Achternaam en voorletters Relatie tot aanvrager Achternaam en voorletters Relatie tot aanvrager 6.

 Aanvrager  contactpersoon

geboortedatum

M/V

geboortedatum

M/V

geboortedatum

M/V

geboortedatum

M/V

geboortedatum

M/V

GEGEVENS WOONRUIMTE

Huidige woonsituatie:  huurhuis  eigen huis  huis kinderen

 verzorgingshuis  verpleeghuis  overige AWBZ instelling (begeleid wonen)

 kamer /pension  woonwagen/-boot  anders_____________________ _____________

Naam en adres verhuurder/ eigenaar 3



Verdere specificatie woonruimte:  slaap- en douchegelegenheid op de begane grond  gelijkvloers  appartement/flatwoning/seniorenwoning met lift tussen etages  appartement/flatwoning/seniorenwoning zonder lift tussen etages  anders:_______________________________________________ ____________________________________________________

7.

GEGEVENS HUISARTS/SPECIALIST

Naam huisarts

Telefoon:

Bent u nog onder behandeling van een specialist?

 Ja  Nee (ga naar punt 8)

Naam specialist

Ziekenhuis:

Naam specialist

Ziekenhuis

8.

BESCHRIJVING HANDICAP/BEPERKINGEN wat is de directe aanleiding van uw vraag, welke problemen ervaart u op dit Aanvrager : moment?

Benoem uw ziekte/aandoening/klachten

Partner: (indien van toepassing)

wat is de directe aanleiding van uw vraag, welke problemen ervaart u op dit moment?

4



Benoem uw ziekte/aandoening/klachten

9.

HULP BIJ HET HUISHOUDEN (zie toelichting)

Ervaart u problemen bij het huishouden Heeft u op dit moment hulp bij het huishouden?

   

Ja Nee ( ga naar punt 10) Ja Nee

Welke problemen ervaart u?

Welke mogelijkheden heeft u zelf in uw omgeving om deze problemen op te heffen of te verminderen?

Zijn er mensen in uw omgeving(familie, vrienden, buren, vrijwilligers) die u hierbij kunnen helpen?

Heeft u inwonende huisgenoten van 18 jaar en ouder die u kunnen helpen?  Ja  Nee (vul hieronder de reden in) Indien uw huisgenoten u niet kunnen helpen wat is hiervan de reden?

5



Hoe wenst u de zorg te ontvangen? Zorgaanbieder:  Zorgkompas  Buurtdiensten  Zorg in natura (buurtzorg)  Senior Assist Care

 Tzorg  Flexiplus Huishouding  De Gouden Provincies

 Persoonsgebonden budget 10.

WOONVOORZIENING (zie toelichting)

Ervaart u problemen in en om uw woning?

 Ja  Nee ( ga naar punt 11)




11.

VERPLAATSEN IN EN OM DE WONING (zie toelichting)

Ervaart u problemen in het verplaatsen in en om uw woning?




6




12.

VERVOERSVOORZIENING (zie toelichting)

Ervaart u problemen bij het vervoer?





13.

BEGELEIDING (zie toelichting)

Ervaart u problemen bij het organiseren/uitvoeren van praktische zaken in het dagelijks leven Heeft u op dit moment begeleiding?

   

Ja Nee ( ga naar punt 14) Ja ( kopie indicatie meesturen) Nee


7




Zijn er mensen in uw omgeving (familie, vrienden, buren, vrijwilligers) die u hierbij kunnen helpen?

Hoe wenst u de zorg te ontvangen?  Zorg in natura

zorgaanbieder:

 Persoonsgebonden budget 14.

ZIJN ER ANDERE BIJZONDERHEDEN DIE VOOR UW AANVRAAG VAN BELANG ZIJN?

15.

VERKLARING/ONDERTEKENING

Aanvrager/partner/contactpersoon/ wettelijke vertegenwoordiger verklaart/verklaren door ondertekening, 

dat de op dit formulier verstrekte gegevens naar waarheid zijn ingevuld en er geen omstandigheden zijn verzwegen, die ertoe leiden dat er geen voorziening zou zijn verstrekt;  er van op de hoogte te zijn dat het onjuist invullen van de formulieren strafbaar is. Het kan leiden tot aangifte bij Justitie en tot strafrechtelijke vervolging;  bekend te zijn met de verplichting om altijd feiten en omstandigheden mede te delen waarvan redelijkerwijs te vermoeden is dat zij van invloed kunnen zijn op het verstrekken van een voorziening of het handhaven ervan;  ervan op de hoogte te zijn dat de verstrekte persoonlijke gegevens op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij ander instanties en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie conform de wet; er geen bezwaar tegen te hebben dat er informatie wordt doorgegeven aan instanties die de gevraagde Wmo voorzieningen leveren. 8


Datum:


Plaats: Handtekening

 Aanvrager  Partner (indien van toepassing)  Contactpersoon (indien van toepassing)  Wettelijke vertegenwoordiger (indien van toepassing) Reden waarom aanvraag niet door aanvrager is ondertekend? (alleen invullen indien niet door aanvrager is ondertekend.)

Is de aanvraag met aanvrager besproken(alleen invullen indien niet door aanvrager is ondertekend.) Indien nee, waarom niet?

 Ja  nee

U kunt het formulier opsturen naar: Gemeente Vlagtwedde, Postbus 14 9550 AA Sellingen. Heeft u vragen bel 0599-320220 (’s morgens tussen 9 en 12 uur) of mail: [email protected]. Voor onafhankelijke cliëntondersteuning kunt u contact opnemen met de medewerker van RZijn. Deze kunt u bereiken via RZijn in Ter Apel. Tel: 0599-582460. U dient er rekening mee te houden, dat u bij alle Wmo voorzieningen eigen bijdrage bent verschuldigd, met uitzondering van rolstoelen. De hoogte van de eigen bijdrage wordt vastgesteld door het CAK

9

Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden

Recommend Documents