Wij verzoeken u de toelichting voor het invullen van het formulier goed te lezen

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2015 - 2016

Wij verzoeken u de toelichting voor het invullen van het formulier goed te lezen. Op basis van de door u aangegeven reismogelijkheden van de leerling en op basis van het vervoersadvies van school en eventuele andere deskundigen, beoordelen de consulenten of en voor welke vervoersvoorziening de leerling in aanmerking komt. Let op: Het hebben van werk, scholing, alleenstaand zijn, of het wegbrengen van andere kinderen, is geen reden om in aanmerking te komen voor vergoeding van vervoer.

1. Gegevens leerling Voornamen Roepnaam Achternaam Geboortedatum Leeftijd op 01-08-2015 Adres Postcode Woonplaats BSN nummer

2. Gegevens aanvrager Naam Adres Postcode Woonplaats BSN nummer Telefoonnummer thuis Mobiel nummer moeder Mobiel nummer vader E-mailadres IBAN nummer Relatie tot kind

vader / moeder / verzorger / anders, nl.

1


3. Gegevens van de te bezoeken school Naam school Locatie / Adres Postcode Vestigingsplaats school Telefoonnummer Enkele reisafstand huis – school in kilometers

Routeplanner (Google Maps) kortste route:

Ingangsdatum vervoersvoorziening Frequentie vervoer

Dagelijks / weekend / vakantie

4. Lesrooster

Ochtend

Middag

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

5. Bijzondere kenmerken van de leerling (voor zover van belang voor de vervoerder) Heeft de leerling een handicap?

JA / NEE

Zo ja, welke handicap?

……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Heeft de leerling hulpmiddelen nodig?

JA / NEE

Zo ja, welke?

……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Indien een rolstoel, is deze opvouwbaar? JA / NEE

2


6. Schoolsoort Graag de juiste school aankruisen!

□ Basisschool □

Regulier onderwijs

□ Voortgezet onderwijs □ Speciaal basisonderwijs (SBO)

□

Speciaal onderwijs

□ Speciaal onderwijs (SO) □ Voortgezet speciaal onderwijs (VSO) □ Cluster 1: Blind, slechtziend □ Cluster 2: Doof, slechthorend, spraak/taalstoornis □ Cluster 3: Verstandelijke (ZMLK) en/of lichamelijke beperking LG/MG, langdurig ziek, epilepsie

□ Cluster 4: Zeer moeilijk opvoedbare kinderen (ZMOK), gedragsproblematiek of langdurig psychisch zieken

7. Fiets Kan uw kind met de fiets naar school?

□ Ja □ Ja, maar heeft begeleiding nodig omdat: ◌ de leerling jonger is dan 9 jaar op peildatum 1 augustus 2015. ◌ de leerling gehandicapt is (vul verklaring 2 in). □ Nee, omdat de leerling gehandicapt is en ook niet onder begeleiding kan fietsen (vul verklaring 2 in). □ Nee, omdat …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….

3


8. Openbaar vervoer Kan uw kind reizen met de bus, trein of ander openbaar vervoer?

□ Ja □ Ja, maar heeft begeleiding nodig omdat: ◌ de leerling jonger is dan 9 jaar op peildatum 1 augustus 2015. ◌ de leerling gehandicapt is (vul verklaring 2 in). □ Ja, maar de reistijd van huis naar school met het openbaar vervoer bedraagt meer dan 1 uur en 30 minuten en de reistijd kan met het aangepast vervoer met minstens 50% worden terug gebracht (ga door naar vraag 9). □ Nee, omdat de leerling gehandicapt is en ook niet onder begeleiding met openbaar vervoer kan reizen (vul verklaring 2 in). □ Nee, omdat …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….

9. Aangepast vervoer Aangepast vervoer is noodzakelijk op grond van (één van) onderstaande redenen: □ de verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap vereist aangepast vervoer (vul verklaring 2 in) □ De leerling is bij gebruik van openbaar vervoer naar school of terug meer dan 1 uur en 30 minuten onderweg en de reistijd met aangepast vervoer kan met minstens 50% van de reistijd met openbaar vervoer worden teruggebracht (voeg reisadvies www.9292.nl bij). □ Openbaar vervoer ontbreekt

10. Vergoeding eigen vervoer Wenst u uw kind zelf naar school te brengen?

□ Nee □ Ja, met de auto / (brom)fiets

Vervoert u meer dan één kind met de auto naar dezelfde school?

□ Ja, namelijk ….. □ Nee

Bent u bereid om ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren?

□ Ja □ Nee

4


11. Inkomen in verband met eigen bijdrage (alleen invullen indien de leerling naar basisonderwijs of speciaal basisonderwijs gaat) Het verzamelinkomen van de ouder(s) / verzorger(s) bedroeg over het peiljaar 2013

□ Meer dan € 24.750,-. U moet een eigen bijdrage van € 484,50 betalen. □ Minder dan € 24.750,-. U bent geen eigen bijdrage verschuldigd. U moet afschriften van de IB60-formulieren van zowel vader als moeder bijvoegen. Deze formulieren kunt u opvragen bij de belastingdienst (tel. 0800-0543). Als u de IB60-formulieren niet als bijlage toevoegt, gaan wij ervan uit dat het totale verzamelinkomen hoger is dan € 24.750,- en brengen wij u de eigen bijdrage in rekening.

Wat is nodig voor een volledige aanvraag: o o

o o o o

Als de aanvrager bezwaar heeft tegen het openbaar onderwijs of de richting van het onderwijs van dichterbij gelegen scholen: verklaring 1 invullen. Een recente medische verklaring met betrekking tot de lichamelijke, zintuiglijke en/of verstandelijke handicap, stoornis of ziekte van de leerling (alleen als aangepast vervoer noodzakelijk wordt geacht): verklaring 2 invullen. Iedere aanvraag voor leerlingenvervoer is voorzien van een schoolverklaring. Deze vult de directeur van de school in: verklaring 3/4 invullen. Iedere aanvraag is voorzien van een verklaring betreffende de begeleiding van de leerling: verklaring 5 invullen. Bij vervoer naar basis- of speciaal basisonderwijs en met inkomen lager dan € 24.750,- stuurt u IB60-formulieren mee. Bij vervoer naar speciaal basisonderwijs stuurt u een Verklaring Permanente Commissie Leerlingenzorg (PCL) mee.

Aldus naar waarheid ingevuld,

Naam aanvrager

:…………………………………………………………………

Plaats

:…………………………………………………………………

Datum

:…………………………………………………………………

Handtekening

:…………………………………………………………………

5


VERKLARING 1 Onderwijs met de gewenste godsdienstige of levensbeschouwelijke richting Reden van aanmelding en plaatsing van de leerling op deze school: ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….

VERKLARING 2 Recente medische verklaring m.b.t. de handicap/ beperking van de leerling Welke lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap, stoornis of ziekte heeft de leerling? Voeg medische verklaringen toe ter onderbouwing. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….

6


VERKLARING 3 Schoolverklaring ingevuld door de directeur Iedere aanvraag voor leerlingenvervoer is voorzien van een schoolverklaring van de Commissie van Begeleiding. Deze vult de directeur van de school in. Graag dit formulier hiervoor gebruiken. Op verzoek van de ouder(s) / verzorger(s) verklaart ondergetekende, directeur van Naam school

:………...........................................................................................................

Adres

:………...........................................................................................................

Postcode en plaats

:………...........................................................................................................

dat, Naam leerling

:………...........................................................................................................

Geboortedatum

:………...........................................................................................................

op deze school als leerling ingeschreven staat en het volgende type onderwijs volgt: □ Basisonderwijs □ Speciaal basisonderwijs □ Speciaal onderwijs □ Voortgezet onderwijs □ Voortgezet speciaal onderwijs

Verklaring over geschiktheid tot zelfstandig reizen □ De leerling is niet in staat om zelfstandig, maar wel in staat om onder begeleiding per fiets / met het openbaar vervoer naar school te reizen. □ De leerling is in staat om zelfstandig per fiets naar school te reizen. □ De leerling is in staat om zelfstandig met het openbaar vervoer te reizen. □ De leerling is in staat, onder begeleiding, per fiets of openbaar vervoer naar school te reizen. □ De leerling is, zelfs als er begeleiding is, niet in staat per fiets of openbaar vervoer naar school te reizen. (U dient een gemotiveerde verklaring bij te voegen waaruit blijkt dat de leerling gezien haar/zijn structurele lichamelijke, zintuiglijke en/of verstandelijke handicap, stoornis of ziekte niet in staat is zelfstandig of met begeleiding per fiets of openbaar vervoer te reizen. Naam directeur

:………...........................................................................................................

Datum

:………...........................................................................................................

Plaats

:………...........................................................................................................

Handtekening

:………...........................................................................................................

*Werk van beide ouders is geen reden om voor aangepast vervoer in aanmerking te komen!

7


VERKLARING 4 Vervoersadvies Voortgezet Speciaal Onderwijs (VSO) (laten invullen door de Commissie van Begeleiding van de school) Volledig invullen en □ aankruisen indien van toepassing. Dit formulier is alleen geldig voor schooljaar 2015 - 2016.

Gegevens leerling Naam

:……………………………………………………………………………………….

Geboortedatum

:……………………………………………………………………………………….

Verblijfadres leerling

:……………………………………………………………………………………….

Gegevens school Naam

:……………………………………………………………………………………….

Adres

:……………………………………………………………………………………….

Postcode + Plaats

:……………………………………………………………………………………….

Telefoonnummer

:……………………………………………………………………………………….

Onderwijssoort

:……………………………………………………………………………………….

e

1 schooldag van de leerling (na de vakantie) :……………………………………………………………….

De Commissie van Begeleiding acht de leerling:

□ In staat om zelfstandig naar school te fietsen. □ In staat om zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken. □ Nog niet in staat om zelfstandig te reizen met het openbaar vervoer (maar wel in schooljaar 20162017 indien ouders/verzorgers schooljaar 2015 - 2016 gebruiken om met leerling te oefenen).

□ Niet in staat zelfstandig, maar wel onder begeleiding (aan de hand van een volwassene) gebruik te maken van het openbaar vervoer. (De vraag of er begeleiding beschikbaar is, dient buiten beschouwing te blijven)

□ Niet in staat om van het openbaar vervoer gebruik te maken, wegens een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap. Wel in staat om gebruik te maken van aangepast vervoer.

*Werk van beide ouders is geen reden om voor aangepast vervoer in aanmerking te komen!

8


(vervolg verklaring 4) TOELICHTING Wanneer u aangepast vervoer adviseert, moet duidelijk beschreven worden waarom u vindt dat de leerling hiervoor in aanmerking zou moeten komen. Als de beschrijving onvoldoende relevante informatie biedt om de lichamelijke, verstandelijke en/of zintuigelijke handicap van de leerling te kunnen vaststellen, kan er in de beslissingsprocedure vertraging optreden. De ondertekening namens de commissie voor begeleiding moet in ieder geval door de voorzitter van de commissie (directeur) gebeuren. Bij het ontbreken van dit advies kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen. Toelichting/ motivatie van het advies: (Verplicht in te vullen bij aangepast vervoer!) ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….

Dit advies geldt voor:

□ het hele schooljaar 2015 - 2016 □ een bepaalde periode, nl. van ………………………. tot ………………………. Handtekening directeur

:……….....................................................................................................

Datum

:……….....................................................................................................

9


VERKLARING 5 Verklaring indien ouder(s) de benodigde begeleiding niet kunnen (laten) verzorgen. Het uitgangspunt is in beginsel dat het tot de verantwoordelijkheid van de ouders behoort om zorg te dragen voor de begeleiding van hun kinderen. Het niet kunnen begeleiding in verband met de aanwezigheid van andere kinderen en werkzaamheden is niet voldoende. Van ouder/verzorger mag in dit soort gevallen worden verwacht dat zij zelf een oplossing zoeken voor het (laten) begeleiden van hun kinderen en in voorkomend geval aantonen dat die mogelijkheid niet aanwezig is. U dient voldoende aannemelijk te maken dat er sprake is van gezinsomstandigheden die in betekenende mate verschillen van die, die vele andere gezinnen op het punt van het begeleiden van de kinderen naar en van school ondervinden, of anderszins sprake is van een bijzonder geval, op grond waarvan afgeweken moet worden van de Verordening. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….

10

Wij verzoeken u de toelichting voor het invullen van het formulier goed te lezen

Recommend Documents