ID: __ __ __ __ __
Kiddy-KINDLR VRAGENFORMULIER VOOR OUDERS
Geachte onder, geachte verzorger, Wij verzoeken u dit formulier over het welbevinden en de levenskwaliteit m.b.t. de gezondheid van uw kind in te vullen. Daar het hier om uw inschatting van het welbevinden van uw kind gaat, verzoeken wij u dit vragenformulier zelf volgens de aanwijzingen in te vullen, d.w.z. zonder uw kind te vragen. Alle informatie wordt streng vertrouwelijk behandeld! Bij de hierna volgende vragen dient u a.u.b. de onderstaande instructies op te volgen: Lees elke vraag zorgvuldig door. Al naar gelang de vraagstelling: overleg hoe u zelf sommige dingen inschat, hoe uw kind zich in de afgelopen week (of in de aangegeven periode) heeft gevoeld of wat voor uw kind van toepassing is. Vul a.u.b. in elke zinzin de gewenste tekst in en maak bij hokjes een kruis. Indien niets anders wordt vermeld, kruist u slechts één hokje per vraag aan. Slechts één onder, of verzorger, moet de vragen alleen beantwoorden.
Voorbeeld: In de afgelopen week ... ... heeft mijn kind goed geslapen. Is uw kind een
jongen of een
nooit zelden
soms
vaak
altijd
meisje?
Leeftijd van het kind _____ jaar Bent u
moeder? vader? andere verzorger: __________
Invuldatum:
____ / ____ / ____ (dag/maand/jaar) © Kiddy-KINDLR / parents / Dutch / Ravens-Sieberer & Bullinger/ 2000 / page 1
1. Lichamelijk welbevinden nooit
zelden
soms
vaak
altijd
1. ... voelde mijn kind zich niet lekker
2. ... had mijn kind last van hoofdpijn of buikpijn
3. … was mijn kind moe en slap
4. ... had mijn kind veel kracht en uithoudingsvermogen
De afgelopen week...
2. Psychisch welbevinden nooit
zelden
soms
vaak
altijd
1. ... heeft mijn kind veel gelachen en plezier gehad
2. ... had mijn kind nergens zin in
3. ... heeft mijn kind zich alleen gevoeld
4. ... was mijn kind angstig of onzeker
nooit
zelden
soms
vaak
altijd
1. ... was mijn kind trots op zichzelf als het iets had gepresteerd
2. ... voelde mijn kind zich prettig
3. ... vond mijn kind zichzelf aardig
4. … zat mijn kind vol goede ideeën
nooit
zelden
soms
vaak
altijd
1. ... kon mijn kind goed met mij overweg
2. ... maakte mijn kind thuis in het gezin een tevreden indruk
3. ... had ik ruzie met mijn kind thuis
4. ... voelde mijn kind zich door mij betutteld
De afgelopen week...
3. Eigenwaarde De afgelopen week...
4. Familie De afgelopen week...
© Kiddy-KINDLR / parents / Dutch / Ravens-Sieberer & Bullinger/ 2000 / page 2
5. Contacten nooit
zelden
soms
vaak
altijd
1. ... heeft mijn kind iets samen met vrienden gedaan
2. ... had mijn kind „succes„ bij anderen
3. ... had mijn kind een goed contact tot zijn vrienden
4. ... ad mijn kind het gevoel dat het anders was dan anderen
nooit
zelden
soms
vaak
altijd
1. ... gingen het huiswerk mijn kind gemakkelijk af
2. ... ging mijn kind met plezier naar de basisschool
3. ... heeft mijn kind zich op de basisschool/kleuterschool verheugd
4. ... heeft mijn kind bij kleine opgaven op huiswerk veel fouten gemaakt
nooit
zelden
soms
vaak
altijd
De afgelopen week...
6. Basisschool In de afgelopen week, dat mijn kind op de basisschool/kleuterschool was,...
7. Vragen In de afgelopen week ... 1.
...had mijn kind een slecht humeur en was het zeurderig
2.
...heeft mijn kind met smaak gegeten
3.
...kon ik geduldig en vol begrip met mijn kind omgaan
4.
...was mijn kind geconcentreerd
5.
...kon mijn kind goed slapen
6.
...heeft mijn kind veel gestoeid en zich veel bewogen
7.
...heeft mijn kind snel gehuild
8.
...was mijn kind vrolijk en had een
© Kiddy-KINDLR / parents / Dutch / Ravens-Sieberer & Bullinger/ 2000 / page 3
goed humeur 9.
...kon mijn kind zich goed concentreren en lette het goed op
10.
...liet mijn kind zich gemakkelijk afleiden en was het verstrooid
11.
...was mijn kind graag met andere kinderen samen
12.
...heb ik op mijn kind gemopperd
13.
...heb ik mijn kind geprezen
14.
...had mijn kind moeilijkheden met leraren, kleuterleidsters of andere begeleidens
15.
...was mijn kind zenuwachtig en onrustig
16.
...was mijn kind fris en opgewekt
17.
...heeft mijn kind over pijn geklaagd
18.
...was mijn kind op contact met anderen gesteld
19.
...lukte alles wat mijn kind begon
20.
...was mijn kind snel ontevreden
21.
...heeft mijn kind erg gehuild
22.
...werd mijn kind snel woedend
8. Is uw kind vaak in het ziekenhuis of heeft hij/zij een langdurige ziekte? Ja
Nee
Beantwoord alstublieft de volgende 6 vragen In de afgelopen week ...
Dan is de vragenlijst nu ten einde nooit
zelden
soms
vaak
altijd
1.
... is mijn kind bang dat de ziekte slechter kan worden
2.
... is mijn kind vanwege de ziekte verdrietig
3.
... kan mijn kind goed met de ziekte overweg
4.
... heb ik mijn kind vanwege de ziekte behandelt alsof hij/zij jonger was
5.
... will mijn kind dat niemand wat van de ziekte merkt
6.
... heeft mijn kind vanwege de ziekte wat op de basisschool/kleuterschool gemist
© Kiddy-KINDLR / parents / Dutch / Ravens-Sieberer & Bullinger/ 2000 / page 4
Hartelijk dank voor uw medewerking!
© Kiddy-KINDLR / parents / Dutch / Ravens-Sieberer & Bullinger/ 2000 / page 5
