Wij verzoeken u vriendelijk het gegevensformulier en het vragenformulier digitaal in te vullen en vóór de eerste afspraak te retourneren per

Adviespraktijk voor Pedagogische en Psychologische hulpverlening Dr. Carien C. Pot-Mees Dorpsstraat 79 2361 AX Warmond Tel: 071-3011545 E-mail: [email protected] Wij verzoeken u vriendelijk het gegevensformulier en het vragenformulier digitaal in te vullen en vóór de eerste afspraak te retourneren per email.

Datum eerste afspraak:

Tijd eerste afspraak:

1. Algemeen gezinsgegevensformulier Cliënt Client is ☐ kind ☐ jongere ☐ volwassene Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer thuis: Geboortedatum: Leeftijd: Geboorteplaats: Geslacht: Gezinssamenstelling  samengesteld  vader  moeder  eigen broer(s) Namen, leeftijden broers:  eigen zus(sen) Namen, leeftijden zussen:

 twee ouder  pleegvader  pleegmoeder  pleegbroer(s)

 één ouder  stiefvader  stiefmoeder  stiefbroer(s)

 pleegzus(sen)

 stiefzus(sen)

 meer ouder

Gegevens ouders Achternaam moeder: Voornaam: Geboortedatum: Opleiding: Beroep: Emailadres: Tel. mobiel: Achternaam vader: Voornaam: Geboortedatum: Opleiding: Beroep: Emailadres: Tel. mobiel: Adres vader/moeder: (Indien anders dan bovenstaand)

Dr. Carien Pot-Mees, GZ Psycholoog – Orthopedagoog – Psychotherapeut Jeugd & Gezin AGB-code 94-008802 – BIG registratienr. 29059548425 – AGB-code Praktijk dr. Carien C. Pot-Mees 94-060624

Schoolloopbaan kind Basisschool: Naam school: Adres/telefoonnummer: Doorlopen klassen: Leerkracht(en): Intern begeleider: Voortgezet onderwijs: Naam school: Adres/telefoonnummer: Doorlopen klassen: Mentor: Verzekeringsgegevens BSN: Verzekeringsmaatschappij: Verwijzer:  huisarts  anders, namelijk: Naam: Adres: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Emailadres: AGB code: Verwijsbrief:  ja  nee Datum verwijsbrief: (de datum op de verwijsbrief dient minimaal 1 dag vóór de eerste afspraak te liggen en niet ouder dan 3 maanden te zijn)

Vragenformulier Naam kind: Ingevuld door: Datum: De volgende vragen worden gesteld om een algemeen beeld van de ontwikkeling van uw kind te krijgen. In het eerstvolgende gesprek nemen we de vragen nogmaals met u door, dus het is niet nodig om de vragen heel uitgebreid te beantwoorden. In het gesprek is gelegenheid genoeg om uw antwoorden toe te lichten. Reden van aanmelding:

Op welke vragen wilt u antwoord zien te krijgen?

Zwangerschap/bevalling Was de zwangerschap gepland? Zijn er complicaties of stressvolle gebeurtenissen geweest gedurende de zwangerschap? Zo ja, welke?

 ja  nee  ja  nee

Met hoeveel weken zwangerschap is uw kind geboren? Zijn er complicaties of stressvolle gebeurtenissen geweest tijdens of na de bevalling? Zo ja, welke?

Met  ja  nee

Waren er bijzonderheden rondom de geboorte (gewicht, lengte, lichamelijke bijzonderheden)? Zo ja, welke?

 ja  nee

Is er sprake van erfelijke aandoeningen in de familie? Zo ja, welke?

 ja  nee

Is er sprake van psychiatrische/psychische problematiek in de familie? Zo ja, welke?

 ja  nee

Is er sprake van allergieën of aangeboren beperkingen/ziektes in de familie? Zo ja, welke?

 ja  nee

weken

Ontwikkeling baby/peuter Hoe was uw kind als baby en peuter? Indien er zorgen waren; met welke leeftijd ging het beter? Met welke leeftijd was uw kind zindelijk? Zijn er problemen geweest met het eten en drinken? Zo ja, welke?

jaar  ja  nee

Zijn er problemen geweest met slapen? Zo ja, welke?

 ja  nee

Heeft uw kind een crèche, peuterspeelzaal of kinderdagopvang bezocht? Zo ja, welke? Zo ja, vanaf welke leeftijd? Zo ja, tot welke leeftijd? Zo ja, hoeveel uur bracht uw kind daar gemiddeld per week door? Is uw kind eenkennig geweest? Zo ja, op welke manier uitte zich dit?

 ja  nee

Hoe verliep de overstap naar de basisschool?

jaar jaar uur  ja  nee

maanden

maanden maanden

Motoriek Zijn er bijzonderheden in de motorische ontwikkeling (kruipen, staan, lopen)? Zo ja, welke?

 ja  nee

Zijn er bijzonderheden in de schrijfmotoriek? Zo ja, welke?

 ja  nee

Met welke leeftijd liep uw kind los? Met welke leeftijd kon uw kind los fietsen? Beoefent uw kind een sport of heeft hij/zij dit gedaan? Zo ja, welke (in verleden en momenteel)?

maanden jaar  ja  nee

Verdere lichamelijke ontwikkeling Zijn er bijzonderheden op zintuiglijk gebied (oren, ogen, tast, evenwicht)? Zo ja, welke en wat is hiermee gedaan? Zijn er bijzonderheden in de groei? Zo ja, welke en wat is hiermee gedaan?

 ja  nee

 ja  nee

Welke (kinder)ziektes heeft uw kind gehad? Heeft uw kind medische ingrepen ondergaan? Zo ja, welke en wanneer?

 ja  nee

Heeft dat gevolgen gehad voor de ontwikkeling? Zo ja, welke?

 ja  nee

Heeft uw kind ooit ongelukken gehad in of om het huis? Zo ja, welke?

 ja  nee

Spraakontwikkeling Zijn er bijzonderheden m.b.t. tot de spraakontwikkeling? Zo ja, welke en wat is hiermee gedaan?

 ja  nee

Contact met andere kinderen Heeft uw kind goed contact met leeftijdgenoten? Indien nee, hoe ervaart uw kind dit?

 ja  nee

Speelt (speelde) uw kind graag buiten? Indien nee, waarom niet?

 ja  nee

Heeft uw kind goed contact met klasgenoten? Indien nee, hoe ervaart uw kind dit?

 ja  nee

Hoe is het contact met eventuele broers en zussen? Welke hobby’s heeft uw kind?

Eventuele leerproblemen Sinds wanneer vermoedt u dat er sprake kan zijn van een leerprobleem bij uw kind? Ondervindt uw kind hier zelf hinder van? Zo ja, hoe uit zich dit?

Sinds

(leeftijd invullen)

 ja  nee

Komen er leerproblemen voor in uw beider families? Zo ja, welke?

 ja  nee

Indien u meerdere kinderen heeft: is er bij uw andere kind(eren) sprake van problemen binnen het onderwijs? Zo ja, welke?

 ja  nee

Is uw kind eerder onderzocht door deskundigen? Zo ja, door wie? (zo mogelijk verslag bijvoegen)

 ja  nee

Heeft uw kind goed contact met de leerkracht(en)? Indien nee, licht toe:

 ja  nee

Is er in het verleden extra hulp geboden met betrekking tot het onderwijs van uw kind? Zo ja, welke?

 ja  nee

Welk resultaat heeft dit gehad?

Belangrijke gebeurtenissen Hebben er in het leven van uw kind zich belangrijke gebeurtenissen voorgedaan die mogelijk van invloed zouden kunnen zijn geweest op de ontwikkeling (ongelukken, overlijden, ziekte, echtscheiding, verhuizing)? Zo ja, welke?

Welke omschrijvingen zijn op uw kind van toepassing? Mijn kind is over het algemeen:  vrolijk  gehoorzaam  somber  verlegen  uitbundig  onzekeröö  beweeglijk  teruggetrokken  eenzaam  .  .  .

Als u nog aanvullende informatie toe wilt voegen:

Hartelijk dank voor het invullen.

 ja  nee