invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014
Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Werkplein de Lure Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl
In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst
Cliëntnummer
Werkprocesnummer
Consulent Met dit formulier kunt u de subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 aanvragen. Wilt u de toelichting bij dit formulier eerst goed lezen? In de toelichting staat voor welke kosten de subsidie is bestemd en welke voorwaarden voor de subsidie gelden. Belangrijk voor chronisch zieken en gehandicapten De subsidie chronisch zieken en gehandicapten hangt nauw samen met het recht op een vergoeding op grond van de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg). Deze vergoeding wordt automatisch uitgekeerd door UWV of het CAK. Ontvangt u dit jaar een vergoeding op grond van de Wtcg? En is deze vergoeding hoger dan € 175,--? Dan heeft u geen recht op de subsidie chronisch zieken en ouderen. • •
UWV betaalt de tegemoetkoming in het kader van de Wtcg voor arbeidsongeschikten uit in de maand september. Het CAK bepaalt automatisch of u recht hebt op een tegemoetkoming in het kader van de Wtcg. U ontvangt hier uiterlijk in november bericht over van het CAK. Het CAK betaalt de tegemoetkoming uit vanaf eind december.
Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld. 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer
Aanvrager
Partner
Voorletters en achternaam
Geboortedatum
Telefoonnummer
E-mail
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
IBAN
*350* 350
1531
Let op! Bent u ouder dan 65 jaar en is er geen sprake van een chronisch zieke of handicap? Dan mag u vraag 2 overslaan.
2. Gezinsgegevens Wilt u hier de namen van alle gezinsleden vermelden? Voor- en achternaam
Geboortedatum Burgerservicenummer Relatie
Chronisch ziek?
(vader/moeder
/kind/etc.)
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
• Is er sprake van een chronische ziekte of een lichamelijke beperking? Wilt u dan een kopie van de indicatiestelling van het Zorgkantoor inleveren, waaruit blijkt dat een voorziening op grond van de Awbz nodig is? Als u gebruikt maakt van een Wmo-voorziening, hoeft u geen bewijsstuk in te leveren. Let op! Zijn u of uw eventuele gezinsleden jonger dan 65 jaar? Dan mag u vraag 3 overslaan. 3. Kosten ouderen Ouderen kunnen te maken krijgen met extra kosten voor voorzieningen of deelname aan activiteiten. In de toelichting kunt u lezen wat hiermee wordt bedoeld. Heeft u of uw eventuele partner dergelijke kosten gemaakt?
Nee
Ja
4. Vermogen (spaargeld, bezittingen en schulden) van u en uw eventuele partner Of u voor subsidie in aanmerking komt, hangt af van uw inkomen en vermogen. Dit vermogen bestaat uit uw spaargeld, uw bezittingen en uw schulden op 1 november 2014. Bij bezittingen moet u dan denken aan het geld op uw bankrekening(en), het bezit van een eigen woning of grond, waardepapieren (zoals aandelen), een auto, een woonwagen, een motor, een caravan, antiek of sieraden. Niet al uw vermogen telt mee. Alleen als uw vermogen hoger is dan een bepaald bedrag, komt u niet voor subsidie in aanmerking. 4a. Bent u alleenstaande en is uw vermogen lager dan € 5.850,00?
Nee
Ja
Nee
Ja
4b. B ent u alleenstaande ouder (met alleen minderjarige kinderen ) en is uw vermogen lager dan € 11.700,00?
4c. Bent u gehuwd of samenwonend (met eventueel minderjarige kinderen en is uw gezamelijke vermogen meer dan € 11.700,00?
Nee
Ja
• U hoeft hiervan geen bewijsstukken bij te voegen. Wij kunnen u echter ter controle vragen om alsnog bewijsstukken in te leveren. Wilt u deze daarom goed bewaren? 5. Inkomen Wilt u hier het inkomen van u en uw eventuele partner in de maand november 2014 opgeven? Bij een wisselend inkomen moet u bewijsstukken meesturen van het netto inkomen over de periode 1 november 2013 tot 1 november 2014.
Soort inkomen (netto excl. vakantiegeld)
Aanvrager Partner
WWB/Ioaw/Ioaz-uitkering €
€
Inkomen uit arbeid
€
€
Ziektewet, WW, WAO, IOW of WIA
€
€
Wajong €
€
AOW/ANW (ook voor kinderen jonger dan 18 jaar) €
€
Pensioen €
€
Alimentatie (voor uzelf en/of uw kinderen)
€
€
Inkomsten uit kamerverhuur/onderhuur
€
€
Studiefinanciering (WTOS/WSF)
€
€
Voorlopige teruggave Belastingdienst
€
€
€
€
Overige inkomsten:
• Bewijsstuk: Een kopie van de laatste loonstrook en/of uitkeringsspecificatie. Als u een uitkering van de gemeente Zwolle ontvangt, hoeft u hiervan geen bewijsstukken mee te sturen.
Verklaring en ondertekening Ik verklaar/wij verklaren: • de toelichting op dit formulier te hebben gelezen; • dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld; • ermee bekend te zijn dat de aanvraag bij het onvolledig verstrekken van informatie buiten behandeling wordt gesteld; • ermee bekend te zijn dat de aanvraag buiten behandeling wordt gelaten, als het aanvraagformulier niet door alle aanvragers is ondertekend; • ermee bekend te zijn dat de subsidie in zijn geheel of gedeeltelijk kan worden teruggevorderd, als onjuiste of onvolledige gegevens zijn verstrekt en dit heeft geleid tot het ten onrechte verlenen van subsidie; • toestemming te geven aan de gemeente Zwolle om voor de aanvraag relevante informatie in te winnen, gegevens op te vragen en/of te controleren. Datum
Plaats
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
Toelichting Voorwaarden Er is in 2014 recht op de subsidie chronisch zieken en ouderen als: • u en uw eventuele partner op 1 november 2014 18 jaar of ouder zijn; • u en uw eventuele partner op 1 november 2014 in de gemeente Zwolle ingeschreven staan; • het inkomen van u en uw eventuele partner is in de maand november 2014 niet hoger dan 110% van de voor u geldende bijstandsnorm*; • er op 1 november 2014 een vermogen is dat lager is dan € 5.850,00 (voor een alleenstaande) of € 11.700,00 (alleenstaande ouder of echtpaar). * een overzicht van de bijstandsnormen kunt u vinden op www.zwolle.nl/bijstandsnormen
Ten behoeve van een chronische ziekte of door iemand ouder dan 65 jaar moeten er in 2014 kosten zijn gemaakt: • die voortvloeien uit chronische ziekte of handicap; • voor medische of maatschappelijke dienstverlening; • voor abonnementen op kranten, tijdschriften en of bibliotheek; • voor een telefoonabonnement; • voor aansluiting centrale antenne inrichting; • voor deelname aan culturele, sociaal-culturele, recreatieve en of sportieve activiteiten. Er is sprake van een chronisch zieke als op 1 november 2014: • thuiszorg of een voorziening voor wonen, werk of vervoer op grond van de Wmo of Awbz nodig is. Het verstrekken en het gebruik van gegevens Om te kunnen beoordelen of u recht hebt op subsidie, hebben wij gegevens van u nodig. Dit zijn gegevens van u en uw eventuele (ex)partner. Naast de gegevens die u op het aanvraagformulier hebt verstrekt, gebruikt gemeente Zwolle ook: • gegevens die al bij gemeente Zwolle bekend zijn; • gegevens uit (gemeentelijke) bestanden waar de gemeente Zwolle inzage in heeft. Het kan voorkomen dat u nog aanvullende gegevens moet verstrekken. Het niet in behandeling nemen van een aanvraag De aanvraag wordt niet in behandeling genomen, als: • U het formulier niet volledig hebt ingevuld; • U geen bewijsstukken hebt bijgevoegd; • Alle aanvragers de aanvraag niet hebben ondertekend; • Als geen kopie van een legitimatiebewijs is bijgevoegd. Alleen een geldig legitimatiebewijs wordt geaccepteerd. Is er sprake van een niet-Nederlandse nationaliteit? Dan moet u ook een kopie van de verblijfsvergunning bijvoegen. Het is dus erg belangrijk, dat u bij uw aanvraag een kopie van een legitimatiebewijs voegt. Opsturen of inleveren • U kunt dit formulier opsturen naar (een postzegel is niet nodig): Gemeente Zwolle Sociale Zaken en Werkgelegenheid Antwoordnummer 119 8000 VB Zwolle • inleveren bij de balie van Werkplein De Lure, Hanzelaan 180, Zwolle, of inleveren bij het Informatiecentrum in het Stadskantoor, Lübeckplein 2, Zwolle.
