AANVRAAG TEGEMOETKOMING 2014 en 2015 CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN Naam Adres Telefoonnummer Geboortedatum BS-nummer Burgerlijke staat
: : : : : :
Let op: Wanneer u over het gehele jaar 2014 en 2015 een bijstandsuitkering van de gemeente Hattem heeft ontvangen, hoeft u de vragen 5 tot en met 7 NIET in te vullen! Vul alleen de vragen 1 tot en met 3 in. 1. Bent u chronisch ziek of gehandicapt? Nee → U heeft geen recht op de tegemoetkoming Ja, toelichting: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….…………………………….. Voeg een bewijsstuk toe (zie toelichting) 2. a Kwam u in 2015 in aanmerking voor een inkomenscompensatie in het kader van de WAO, WIA, Wajong of Waz (deze compensatie wordt door het UWV betaald)?; Nee Ja → u heeft geen recht op de tegemoetkoming over 2015 b Kwam u in 2014 in aanmerking voor een inkomenscompensatie in het kader van de WAO, WIA, Wajong of Waz (deze compensatie wordt door het UWV betaald)?; Nee Ja → u heeft geen recht op de tegemoetkoming over 2014 3. a Heeft u in 2015 het verplicht eigen risico van de zorgverzekering betaald? (€ 375,-) Nee → U heeft geen recht op de tegemoetkoming over 2015 Ja, voeg een bewijsstuk toe (overzicht eigen risico van de verzekering of betalingsbewijs) b Heeft u in 2014 het verplicht eigen risico van de zorgverzekering betaald? (€ 360,-) Nee → U heeft geen recht op de tegemoetkoming over 2014 Ja, voeg een bewijsstuk toe (overzicht eigen risico van de verzekering of betalingsbewijs) 4. Was u in 2015 verzekerd via de collectieve ziektekostenverzekering van de gemeente Hattem? Nee Ja → U heeft geen recht op de tegemoetkoming over 2015
5. a Is uw gezamenlijke spaargeld en bezittingen in 2015 meer geweest dan: € 5.895,- (alleenstaande) € 11.790,- (gehuwden of alleenstaande ouder) Nee Ja → U heeft geen recht op de tegemoetkoming over 2015 b Is uw gezamenlijke spaargeld en bezittingen in 2014 meer geweest dan: € 5.850,- (alleenstaande) € 11.700,- (gehuwden of alleenstaande ouder) Nee Ja → U heeft geen recht op de tegemoetkoming over 2014 Onder bezittingen wordt ook verstaan waarde in bijvoorbeeld een eigen woning, grond, aandelen, auto, motor, caravan, boot. 6. Vul alle rekeningen van u, uw partner en uw minderjarige kind(eren) in: Rekeningnummer
Op naam van
Saldo (laatste afschrift)
Voeg van elke rekening afschriften bij over de maanden: Januari en juli 2014 Januari, juli en december 2015 Het gaat om afschriften waarop het saldo is te zien. 7. a Was uw gezamenlijke inkomen in 2015 minder dan de inkomensgrens (zie toelichting voor de inkomensgrenzen). Nee → U heeft geen recht op de tegemoetkoming over 2015 Ja Soort inkomen
Van wie?
Voor wie?
Bedrag per maand
b Was uw gezamenlijke inkomen in 2014 minder dan de inkomensgrens (zie toelichting voor de inkomensgrenzen). Nee → U heeft geen recht op de tegemoetkoming over 2014 Ja, Soort inkomen
Van wie?
Voor wie?
Bedrag per maand
Onder inkomen wordt o.a. verstaan: loon uit werk, alimentatie, AOW, WW of een andere uitkering, pensioen en heffingskortingen van de belastingdienst. Voeg bewijsstukken bij over 2014, bijvoorbeeld jaaropgaven, loonstroken, uitkeringsspecificaties, bankafschriften. 8. Op welk rekeningnummer wilt u de tegemoetkoming ontvangen? ………………………….. Afhankelijk van de door u ingevulde gegevens kan de gemeente Hattem u verzoeken om aanvullende gegevens om uw recht op de tegemoetkoming vast te kunnen stellen.
Ondertekening
Plaats
: ……………………………………………………
Datum
: ……………………………………………………
Handtekening aanvrager
: ……………………………………………………
VOEG EEN KOPIE VAN UW PASPOORT OF IDENTITEITSKAART BIJ Door vermelding van uw persoonsgegevens op dit formulier geeft u toestemming deze gegevens te gebruiken voor het doel vermeld op het formulier. De gegevens worden niet voor andere doelen gebruikt en niet langer bewaard dan het doel waarvoor zij zijn verstrekt. Na afhandeling van uw aanvraag worden uw persoonsgegevens opgeslagen in het archief van de gemeente Hattem, cluster Werk, Inkomen, Zorg & Welzijn.
TOELICHTING AANVRAAG TEGEMOETKOMING CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN 2014 EN 2015 Leven met een chronische ziekte of handicap brengt vaak extra kosten met zich mee. Door de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) en Compensatie Eigen Risico (CER) werd hiervoor tot 2014 een tegemoetkoming betaald door het CAK. Vanaf 1 januari 2014 zijn deze regelingen beëindigd. Gemeenten krijgen een budget van de overheid om mensen met een chronische ziekte of handicap te ondersteunen. Wanneer u aan onderstaande voorwaarden voldoet, kunt u over 2014 € 300,- ontvangen en over 2015 € 200,-. Voorwaarden - u bent chronisch ziek of gehandicapt; - u bent ouder dan 18 jaar; - u staat ingeschreven in de gemeente Hattem; - u verblijft rechtmatig in Nederland; - uw inkomen is niet hoger dan 120% van de voor u geldende bijstandsnorm; - uw vermogen is niet hoger dan de vermogensgrens die geldt voor een bijstandsuitkering; - u maakt geen gebruik van de collectieve ziektekostenverzekering van de gemeente Hattem; - u heeft uw verplicht eigen risico voor de zorgverzekering volledig gebruikt (€ 360,- in 2014 en € 375,- in 2015); - u komt niet in aanmerking voor een inkomenscompensatie in het kader van de WAO, WIA, Wajong of Waz (deze compensatie wordt door het UWV betaald). Er wordt beoordeeld of u in 2014 en 2015 aan deze voorwaarden voldeed. Wanneer u in één van beide jaren aan de voorwaarden voldeed, krijgt u over dat jaar de vergoeding toegekend. Chronisch ziek of gehandicapt Voor deze regeling gaan we ervan uit dat er sprake is van een chronische ziekte of handicap indien: - u een aandoening heeft zonder uitzicht op volledig herstel en met een relatief lange ziekteduur; - er sprake is van een ziekte die een continue of herhaaldelijk behandeling van minstens zes maanden nodig heeft; - u een langdurig beroep op zorg moet doen. U kunt bewijsstukken toevoegen zoals een zorgindicatie, een verklaring van een arts, uitdraai medicijngebruik van de apotheek, afsprakenkaarten met een arts en/of een overzicht waaruit blijkt waaraan het eigen risico is besteed.
INKOMENSGRENZEN 2015 Dit zijn netto maandbedragen inclusief vakantietoeslag en het betreft de meest voorkomende normen. Er zijn situaties waarin andere normen gelden, zoals situaties waarin iemand jonger is dan 21 jaar, of waarin één partner jonger is dan de pensioengerechtigde leeftijd en één partner ouder is dan de pensioengerechtigde leeftijd. 120% van de bijstandsnorm voor personen jonger dan pensioengerechtigde leeftijd Gehuwden / samenwonenden € 1.647,14 Alleenstaande en alleenstaande ouder € 1.153,00 120% van de bijstandsnorm voor personen ouder dan pensioengerechtigde leeftijd Gehuwden / samenwonenden € 1.766,02 Alleenstaande en alleenstaande ouder € 1.293,16 Bij alleenstaande ouders telt het kindgebonden budget van de belastingdienst niet mee als inkomen! VERMOGENSGRENZEN 2015 Voor een alleenstaande : € 5.895,Voor een alleenstaande ouder: € 11.790,Voor gehuwden samen: € 11.790,-
INKOMENSGRENZEN 2014 Dit zijn netto maandbedragen inclusief vakantietoeslag en het betreft de meest voorkomende normen. Er zijn situaties waarin andere normen gelden, zoals situaties waarin iemand jonger is dan 21 jaar, of waarin één partner jonger is dan de pensioengerechtigde leeftijd en één partner ouder is dan de pensioengerechtigde leeftijd. 120% van de bijstandsnorm voor personen jonger dan pensioengerechtigde leeftijd Gehuwden / samenwonenden € 1.625,45 Alleenstaande ouder € 1.462,91 Alleenstaande € 1.137,82 120% van de bijstandsnorm voor personen ouder dan pensioengerechtigde leeftijd Gehuwden / samenwonenden € 1.718,06 Alleenstaande ouder € 1.248,19 VERMOGENSGRENZEN 2014 Voor een alleenstaande : € 5.850,Voor een alleenstaande ouder: € 11.700,Voor gehuwden samen: € 11.700,-
