Bijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Naam
Partner: M/V
M/V
Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres
2. Voor wie vraagt u de bijdrage aan?
Voor mijzelf
Ja / Nee
Voor mijn partner
Ja / Nee
3. Welke situatie is op u van toepassing? In dit onderdeel kijken wij naar uw leefsituatie.
Wat is uw gezinssituatie op 1 september 2014? (max. 1 hokje aankruisen)
Ik ben een alleenstaande Ik ben alleenstaande en heb één of meer inwonende minderjarige kinderen Ik woon samen met mijn echtgenoot of partner (al of niet met minderjarige kinderen)
Wat is uw woonsituatie op 1 september 2014? (kruis aan indien van toepassing)
Bij mij/ons wonen meerderjarige kinderen met een eigen inkomen In mijn/onze woning wonen één of meer andere personen dan hierboven genoemd die niet tot mijn huishouding behoren Ik woon / wij wonen in een instelling
1
4. Inkomen Netto bedrag per maand Aanvrager
Netto bedrag per maand Partner
Inkomsten uit werk Inkomsten uit werk Inkomsten uit uitkering Inkomsten uit AOW Inkomsten uit pensioen Alimentatie Heffingskortingen Studiefinanciering Overig Totaal inkomen Uw gegevens worden gecontroleerd aan de hand van keteninformatie van de belastingdienst en het UWV. Meer informatie hierover kunt u vinden op www.inlichtingenbureau.nl of www.bkwi.nl.
5. Vermogen koopwoning (alleen indien u eigenaar bent van uw woning) Bedrag WOZ waarde woning Hoogte hypotheek Overwaarde in de woning (WOZ waarde minus hoogte hypotheek)
6. Overig vermogen Ik heb kennisgenomen van de vermogensgrenzen in de bijlage en ik verklaar dat mijn vermogen minder is dan de vermogensgrens die voor mijn situatie van toepassing is. 2
7. Rekeningnummer Op welk rekeningnummer wilt u de bijzondere bijstand ontvangen? Rekeningnummer (IBAN)
8. Bewijsstukken Om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen dient u de volgende bewijsstukken mee te sturen: Kopie van uw paspoort of identiteitskaart (indien van toepassing ook van uw partner) Een kopie van uw bankpas of recent bankafschrift van de betaalrekening waarop u de bijdrage wilt ontvangen..
9. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart (verklaren): dit gehele formulier naar waarheid te hebben ingevuld (en weet dat het niet, of niet volledig verstrekken van gegevens welke van belang zijn voor het recht op uitkering kan leiden tot een boete, beëindiging van de uitkering, terugvordering van de uitkering en strafvervolging). er mee bekend zijn dat de verstrekte gegevens bij andere instanties worden gecontroleerd en worden opgenomen in een persoonsregistratie. de gevraagde gegevens te hebben bijgevoegd
Plaats: ___________________________
Datum: ___________________________
Handtekening aanvrager
Handtekening partner:
___________________________
___________________________
In te vullen door Ferm Werk Ontvangen d.d. Werkprocesnr.
Voldoet aan voorwaarden ja / nee Cliëntnr
Inkomens controle d.d.
Toekennen ja / nee, dan motiveren:
Naam medew erker Paraaf medew erker
3
Regels chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Om in aanmerking te komen voor een bijdrage op grond van de regeling Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen gelden een aantal voorwaarden:
u woont in de gemeente Woerden, Bodegraven-Reeuwijk, Oudewater of Montfoort;
u zit niet in de gevangenis;
u bent legaal in Nederland;
uw netto inkomen is niet hoger dan het bedrag dat hoort bij uw gezinssituatie zoals opgenomen in de tabel in de ‘Bijlage vermogens- en inkomensgrenzen’.
uw vermogen is minder dan het bedrag genoemd in de tabel in de ‘Bijlage vermogens- en inkomensgrenzen’.
Als u vragen heeft Belt u dan op werkdagen tussen 08.30 en 16.30 uur met de afdeling Participatie en Inkomen op telefoon 0348 497 000.
Opsturen formulier U kunt het formulier in een envelop (zonder postzegel) opsturen naar: Ferm Werk, Afdeling Participatie en Inkomen Antwoordnummer 2101 3440 VB Woerden
4
BIJLAGE vermogens- en inkomensgrenzen
Vermogensgrenzen Alleenstaande
€ 5.850,00
Alleenstaande ouder, echtpaar of gezamenlijke huishouding
€ 11.700,00
Tabel inkomensgrenzen (netto inkomen per maand) Gezinssituatie
Inkomensgrens Alleenstaanden
18, 19 of 20 jaar 21 jaar tot pensioenleeftijd* met medebewoners** 21 jaar tot pensioenleeftijd alleenwonend vanaf pensioenleeftijd Alleenstaande ouders*** 18, 19 of 20 jaar 21 jaar tot pensioenleeftijd met medebewoners* 21 jaar tot pensioenleeftijd alleenwonend vanaf pensioenleeftijd Echtparen of gezamenlijk e huishoudingen**** Beiden 18,19 of 20 jaar zonder kind(eren) Beiden 18,19 of 20 jaar met kind(eren) Eén van beiden 18,19 of 20 jaar zonder kind(eren) Eén van beiden 18,19 of 20 jaar met kind(eren) Beiden 21 tot 65 jaar met medebewoners* Beiden 21 tot 65 jaar zonder medebewoners* Eén of beide echtgenoten 65 jaar of ouder Personen in een inrichting (vanaf 21 jr) Alleenstaande of alleenstaande ouder Echtpaar of gezamenlijke huishouding
€ 245,00 € 850,00 € 991,00 € 1.087,00 € 528,00 €1.133,00 € 1.274,00 € 1.368,00 € 490,00 € 773,00 € 953,00 € 1.236,00 € 1.274,00 € 1.416,00 € 1.497,00 € 355,00 € 576,00
Toelichting
* **
De pensioenleeftijd is in 2014 65 jaar plus 2 maanden Medebewoners zijn volwassen personen die in uw woning wonen, maar niet uw schoolgaande of studerende kinderen, uw kinderen tot 21 jaar die minder verdienen dan € 773,00 per maand of degene die voor zijn verzorging afhankelijk is van de andere bewoner(s). *** U bent alleenstaande ouder als u alleenstaand bent en de volledige zorg heeft voor tenminste één kind waarvoor u kinderbijslag ontvangt. **** Een ouder en een kind gelden ongeacht de leeftijd nooit als gezamenlijke huishouding. Let op !
Alimentatie telt ook als inkomen, net als de heffingskortingen die de Belastingdienst uitbetaalt. Ontvangt u over uw inkomen (of een deel daarvan) geen vakantietoeslag? Trek dan 5 % van dat inkomen af voordat u het vergelijkt met de inkomensgrens. 5
