Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.)
Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam
Man
Vrouw
Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice nummer
Burgerlijke staat, woonsituatie, samenstelling huishouden en gezinsinkomen Burgerlijke staat
Ongehuwd Gescheiden
Gehuwd / geregistreerd partnerschap Weduwe / weduwnaar
Woonsituatie
Huurwoning Inwonend
Koopwoning Anders, ……………………………………………..
Met wie woont u in de woning Achternaam en voorletters
Burgerservice nummer
Geb. datum
Relatie1 bijv. partner, kind, ouder, medebewoner
Heeft u, of iemand in uw huishouden, zorg nodig (ten minste 10 uur AWBZ per week)? Nee
Ja
Zo ja, om wie gaat het Wie verleent de zorg
1
Met kind wordt zowel minderjarig als meerderjarig verstaan. Tevens wordt onder kind verstaan een pleegkind of stiefkind of inwonend echtgeno(o)t(e) van het (meerderjarige) kind. Onder ouder(s) kunnen ook schoonouders worden verstaan.
Heeft u vragen? Neemt u dan contact op met Loket Altena - www.loketaltena.nl. Telefoon: 0183-507307. Bereikbaar van maandag t/m vrijdag 09.00 tot 12.30 uur.
2. Hebt u samen met uw gezinsleden een hoger inkomen dan het toegestane bedrag zoals vermeld in de toelichting? Ja Nee
Een aanvraag indienen heeft geen zin: u voldoet niet aan de inkomenseis Vul in onderstaand schema het inkomen van u en uw eventuele gezinsleden in. Bewijsstukken meesturen.
Achternaam en voorletters
Naam werkgever / uitkerende instantie / belastingdienst etc.
Netto2 inkomen p.m. € € € € €
3. Hebben u en uw eventuele gezinsleden een vermogen dat hoger is dan het toegestane bedrag? Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming mag u slechts over een beperkt vermogen beschikken (zie de toelichting voor de actuele bedragen). Onder vermogen wordt o.a. verstaan het saldo van uw bank- en girorekeningen, spaarrekeningen, levensverzekeringen, aandelen, de waarde van uw eigen woning en de waarde van uw auto. Ja Nee
De aanvraag indienen heeft geen zin. Vul in onderstaand schema alle bank-, giro en spaarrekeningen in van u en uw gezinsleden. Vul in het schema ook de gegevens van andere vermogensbestanddelen in. Bewijsstukken meesturen.
Rekening / polisnummer
Ten name van
Saldo
Datum afschrift
€ € € € € Contant
€
Totaal
€
2
Onder inkomen wordt verstaan: inkomen uit arbeid, beroep, uitkering, alimentatie, studiefinanciering etc. per maand. Bewijsstukken van inkomsten bijvoegen.
Heeft u vragen? Neemt u dan contact op met Loket Altena - www.loketaltena.nl. Telefoon: 0183-507307. Bereikbaar van maandag t/m vrijdag 09.00 tot 12.30 uur.
3B. Auto/motor/caravan/boot Een auto, motor, caravan en/of boot wordt voor een deel tot het vermogen gerekend. Indien u en/of uw gezinsleden een auto, motor, caravan en/of boot bezit, dan dient u hieronder de gegevens te vermelden (kopie van kenteken / registratiebewijs meesturen). Soort
Merk
Type
3C. Schulden Als u schulden hebt worden deze in mindering gebracht op uw vermogen, als uw vermogen meer bedraagt dan de in de toelichting bij vraag 3 genoemde bedragen. Tot schulden worden gerekend: leningen bij banken en financieringsinstellingen, postorderbedrijven, openstaande nota's etc. Als u wilt dat uw schulden in mindering worden gebracht op uw vermogen, dient u in onderstaand schema de gegevens van uw schulden te vermelden. Naam schuldeiser
Startdatum schuld
Terugbetalings -verplichting
Oorspronkelijk bedrag
Aflossing p.m.
Restant schuld
Nee / Ja
€
€
€
Nee / Ja
€
€
€
Nee / Ja
€
€
€
Nee / Ja
€
€
€
Nee / Ja
€
€
€
4. Bent u chronisch ziek of gehandicapt? Nee Ja, kies hieronder welke situatie op u van toepassing is: Ik ontvang een arbeidsongeschiktheidsuitkering van 80% - 100% (kopie toekenningsbericht UWV meesturen) Ik ontvang langer dan een jaar thuiszorg (kopie toekenningsbericht CIZ of Thuiszorginstelling meesturen) Ik heb een Wmo vervoersvoorziening: rolstoel, scootmobiel, driewielfiets Voor mijzelf vond een Wmo woningaanpassing plaats Ik ontvang een bijstandsuitkering en ik ben volledig arbeidsongeschikt
Heeft u vragen? Neemt u dan contact op met Loket Altena - www.loketaltena.nl. Telefoon: 0183-507307. Bereikbaar van maandag t/m vrijdag 09.00 tot 12.30 uur.
5. Is één van de meerderjarige gezinsleden chronisch ziek of gehandicapt? Nee Ja, kies hieronder welke situatie van toepassing is op het meerderjarig gezinslid: Het meerderjarig gezinslid ontvangt een arbeidsongeschiktheidsuitkering van 80% - 100% (kopie toekenningsbericht UWV meesturen) Het meerderjarig gezinslid ontvangt langer dan een jaar thuiszorg (kopie toekenningsbericht thuiszorginstelling meesturen) Het meerderjarig gezinslid heeft een Wmo vervoersvoorziening: rolstoel, scootmobiel, driewielfiets Ten behoeve van het meerderjarig gezinslid vond een Wmo woningaanpassing plaats Het meerderjarig gezinslid ontvangt een bijstandsuitkering en is volledig arbeidsongeschikt Zo ja, om wie gaat het?
……………………………………………………………………………………
5a. Is één van uw minderjarige kinderen chronisch ziek of gehandicapt? Nee Ja, kies hieronder welke situatie van toepassing is op het minderjarig (ten laste komend) kind: Hij/zij heeft vanwege een handicap een Wmo voorziening ontvangen (met uitzondering van een Wmo voorziening deeltaxi) Hij/zij heeft langer dan een jaar thuiszorg ontvangen. Zo ja, om wie gaat het?
……………………………………………………………………………………
6. Op welk bank- of gironummer moet de toe te kennen bijdrage worden overgemaakt? Rekeningnummer
Ten name van
Heeft u vragen? Neemt u dan contact op met Loket Altena - www.loketaltena.nl. Telefoon: 0183-507307. Bereikbaar van maandag t/m vrijdag 09.00 tot 12.30 uur.
7. Verklaring Ik geef Loket Altena toestemming om de verstrekte gegevens te controleren bij de daarvoor geëigende instanties en om de gegevens op te nemen in een persoonsregistratie. Een betaling op basis van onjuist verstrekte informatie wordt teruggevorderd. Ondergetekenden verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Ondertekening Plaats
Datum
Handtekening
Uzelf Partner
Handtekeningen van inwonende meerderjarige (aangetrouwde) kinderen of andere gezinsleden boven de 18 jaar.
Naam
Plaats
Datum
Handtekening
Heeft u vragen? Neemt u dan contact op met Loket Altena - www.loketaltena.nl. Telefoon: 0183-507307. Bereikbaar van maandag t/m vrijdag 09.00 tot 12.30 uur.
Toelichting Chronisch zieken en gehandicapten Toelichting bij aanvraagformulier tegemoetkomingsregeling chronisch zieken / gehandicapten 2012
Algemeen Deze regeling is bestemd voor chronisch zieken en gehandicapten die woonachtig zijn in de gemeente Werkendam of Woudrichem. De tegemoetkoming bedraagt € 250,00 als één persoon in het gezin tot de doelgroep behoort. Als er twee of meer personen zijn die tot de doelgroep behoren is het bedrag € 350,00. Het inkomen mag maximaal 110% van het sociaal minimum bedragen. Naast het inkomen wordt ook gekeken naar de hoogte van het vermogen. De bijdrage is bedoeld als ondersteuning in de extra uitgaven die chronisch zieken en gehandicapten maken. Bewijsstukken van de uitgaven die gedaan zijn hoeven niet te worden meegestuurd. Vraag 1 Wanneer u deel uitmaakt van een gezin, kunt u zelf bepalen welk meerderjarig gezinslid u invult als aanvrager. Onder gezinsleden worden verstaan: de partner, zowel minderjarige als meerderjarige kinderen en ouders. Tevens wordt onder kind verstaan een pleegkind of stiefkind of inwonend echtgeno(o)t(e) van het (meerderjarige) kind. Onder ouder(s) kunnen ook schoonouders worden verstaan. Een kopie van uw identiteitsdocument hoeft u niet mee te sturen indien dit al in ons bezit is. De aanvrager moet de beschikking hebben over zelfstandige woonruimte. Vraag 2 Voor de tegemoetkomingsregeling chronisch zieken en gehandicapten komen personen in aanmerking die zelfstandig wonen en van wie het inkomen lager is dan 110% van het sociaal minimum. Dit betekent dat het totaalinkomen van de aanvrager en diens gezinsleden niet hoger mag zijn dan de volgende normbedragen (netto per maand zonder vakantiegeld). In 2012 gelden de volgende inkomensgrenzen: Tot 65 jaar
65 jaar en ouder
Alleenstaande
€
977,00
€ 1.072,00
Alleenstaand ouder
€ 1.256,00
€ 1.349,00
Gezin
€ 1.396,00
€ 1.476,00
Heeft u vragen? Neemt u dan contact op met Loket Altena - www.loketaltena.nl. Telefoon: 0183-507307. Bereikbaar van maandag t/m vrijdag 09.00 tot 12.30 uur.
Vraag 3 Voor deze regeling komen gehandicapten en chronisch zieken in aanmerking met een laag inkomen en een beperkt vermogen. Bij vraag 2 worden de inkomensgrenzen genoemd. Vraag 3 gaat over de vermogensgrenzen. Onder vermogen verstaan wij o.a. het saldo van al uw bank- en girorekeningen, spaarrekeningen, levensverzekeringen, aandelen, obligaties (de huidige afkoopwaarde) en geld dat u tegoed heeft. Dit alles niet alleen van uzelf, maar ook van uw gezinsleden en van uw kinderen jonger dan 18 jaar die bij u inwonen. Als u schulden hebt worden deze in mindering gebracht op het vermogen dat u opgeeft. Het bezit van een eigen woning wordt buiten beschouwing gelaten. In 2012 gelden de volgende vermogensgrenzen: Tot 65 jaar
65 jaar en ouder
Alleenstaande
€
5.685,00
€ 10.685,00
Alleenstaand ouder
€ 11.370,00
€ 16.370,00
Gezin
€ 11.370,00
€ 21.370,00
Vraag 4 Uitsluitend chronisch zieken en gehandicapten komen in aanmerking voor een tegemoetkoming. U wordt aangemerkt als chronisch zieke of gehandicapte als u tot één van de onderstaande categorieën personen behoort: a. Personen die van het UWV een maximale arbeidsongeschiktheidsuitkering ontvangen. U bent dan voor 80 tot 100% arbeidsongeschikt. Het kan gaan om een uitkering WAO, Wajong of WAZ. Op de uitkeringsspecificatie van het UWV wordt het arbeidsongeschiktheidspercentage vermeld. Een kopie hiervan moet worden meegestuurd. b. Personen die langdurig thuiszorg ontvangen. Onder langdurig wordt verstaan: langer dan een jaar. Op het toekenningsbericht staat de datum vermeld vanaf wanneer u recht heeft op thuiszorg. Het kan gaan om zorg in natura of zorg via een PGB (persoonsgebonden budget). Een kopie van het toekenningsbericht moet worden meegestuurd. c. Personen die een Wmo vervoersvoorziening ontvangen. Hier worden uitsluitend de volgende voorzieningen onder verstaan: rolstoel, scootmobiel of driewielfiets. Degenen met een pas voor de Wmo-deeltaxi komen slechts in aanmerking als zij daarnaast een rolstoel, scootmobiel of driewielfiets toegekend kregen. Een bewijsstuk dat u de Wmo voorziening ontvangt hoeft u niet mee te sturen. Loket Altena beschikt al over deze informatie. d. Wanneer de woning is aangepast op grond van de Wmo in verband met een handicap. Bijvoorbeeld als er een traplift is geplaatst of er is een gelijkvloerse slaapkamer gebouwd. Een bewijsstuk over de Wmo aanpassing hoeft u niet mee te sturen. e. Personen die een bijstandsuitkering ontvangen en volledig arbeidsongeschikt zijn.
Heeft u vragen? Neemt u dan contact op met Loket Altena - www.loketaltena.nl. Telefoon: 0183-507307. Bereikbaar van maandag t/m vrijdag 09.00 tot 12.30 uur.
Vraag 5 Als twee of meer gezinsleden gehandicapt of chronisch ziek zijn, wordt de bijdrage hoger vastgesteld. Om de hoogte van het juiste bedrag vast te kunnen stellen wordt daarom dezelfde informatie gevraagd over de situatie van de gezinsleden.
Wat dient u mee te sturen Stuur van ieder gezinslid een bewijsstuk van het inkomen mee. Bijvoorbeeld een kopie van de uitkeringsspecificatie of loonstrook. Stuur van ieder gezinslid een bewijsstuk van het vermogen mee. Bijvoorbeeld een kopie van afschriften van bank-, giro- en spaarrekeningen. Indien u en/of uw gezinsleden in het bezit bent van een auto, motor, caravan en/of boot, dient u een bewijsstuk mee te sturen. Bijvoorbeeld een kopie van het kenteken/ registratiebewijs. Indien u en/of uw gezinsleden schulden heeft, dient u bewijsstukken mee te sturen. Bijvoorbeeld een kopie van een specificatie van de schuldeiser. Als u en/of een gezinslid een arbeidsongeschiktheidsuitkering van 80 – 100% ontvangt: o Een kopie van het toekenningsbericht UWV Als u en/of een gezinslid langer dan een jaar thuiszorg ontvangt: o Een kopie van het toekenningsbericht CIZ of thuiszorginstelling
Aanvraag indienen U kunt het aanvraagformulier met de bijgevoegde envelop insturen tot 1 maart 2013. U hoeft er geen postzegel op te plakken. Indien er geen envelop is bijgevoegd stuur het formulier dan naar: Loket Altena, Antwoordnummer 3101, 4250 WN Werkendam. Postzegel is niet nodig.
Heeft u vragen? Neemt u dan contact op met Loket Altena - www.loketaltena.nl. Telefoon: 0183-507307. Bereikbaar van maandag t/m vrijdag 09.00 tot 12.30 uur.
