Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager:
Partner:
Cliëntnummer Naam
M/V
M/V
Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres
2a U bent inwoner van de gemeente Woerden, Montfoort en Oudewater Situatie Van de persoon in dit formulier genoemd onder 1 (Persoonsgegevens) of van uw inwonende(n) kind(eren): Heeft de pensioengerechtigde leeftijd bereikt
Ja / Nee
Heeft een geldige indicatie voor een voorziening i.v.m. chronische ziekte of handicap (b.v.
Ja / Nee
langdurige thuiszorg, persoonsgebonden budget of invalidenparkeerkaart) Heeft een besluit van het UWV over volledige arbeidsongeschiktheid of een
Ja / Nee
tegemoetkoming arbeidsongeschikten Heeft een besluit van CAK over een tegemoetkoming chronisch zieken / gehandicapten of
Ja / Nee
compensatie eigen risico Heeft een vrijstelling van arbeidsverplichtingen wegens langdurige arbeidsongeschiktheid
Ja / Nee
Heeft een verklaring van een behandelend arts over een chronische ziekte of handicap
Ja / Nee
1
2b U bent inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk Situatie Van de persoon in dit formulier genoemd onder 1 (Persoonsgegevens) Heeft de pensioengerechtigde leeftijd bereikt
Ja / Nee
Maakt langer dan 1 jaar onafgebroken gebruik van een voorziening op grond van de Wet
Ja / Nee
maatschappelijke ondersteuning (WMO) Maakt langer dan 1 jaar onafgebroken gebruik van langdurige thuiszorg op basis van een
Ja / Nee
indicatie van het Centrum Indiciatiestelling Zorg (CIZ) Ontvangt een uitkering op grond van de WAO/WIA/Wajong/WAZ met een
Ja / Nee
arbeidsongeschiktheidspercentage van 80% tot 100% Ontvangt een vervoers voorziening van de zorgverzekering
Ja / Nee
Heeft een invalidenparkeerk aart of –parkeerplaats.
Ja / Nee
3. Voor wie vraagt u de bijzondere bijstand aan? Voor wie vraagt u de bijzondere bijstand aan? Voor mijzelf
Ja / Nee
Voor mijn partner
Ja / Nee
Voor mijn kind: Naam…………….
Ja / Nee
4. Gebruik regelingen Ferm Werk
Ik heb / wij hebben een WWB uitkering van Ferm Werk.
O Ja O Nee
Heeft u in de afgelopen 6 maanden al eens bijzondere bijstand ontvangen?
O Ja O Nee
Dit kan incidentele of periodieke bijzondere bijstand. Heeft u voor 2014 een toekenning gekregen van de Declaratieregeling minima?
O Ja O Nee
Dit geldt alleen voor inwoners uit Woerden, Montfoort en Oudewater.
O n.v.t.
Als u 1 van de vragen hierboven met Ja heeft beantwoord, hoeft u de vragen 5 tot en met 8 niet in te vullen en pagina 3 en 4 ook niet terug te sturen. 2
5. Inwonende (n) kind (eren) Hieronder vermeldt u de gegevens van uw inwonende kinderen.
Naam
1e kind
2e kind
3e kind
M/V
M/V
M/V
Saldo: €
Saldo: €
Saldo: €
Saldo: €
Saldo: €
Saldo: €
Geboortedatum Burgerservicenummer Rekeningnummer IBAN Rekeningnummer IBAN Studiefinanciering Inkomsten uit uitkering Inkomsten uit arbeid Stuurt u de volgende bijlagen mee:
Kopieën van de bankafschriften van de afgelopen 6 weken.
Bewijsstukken van het inkomen (loon, uitkering) en studiefinanciering.
6. Woonsituatie Huurwoning
Koopwoning
Kamerbewoning
Verhuurder:
Volledig in eigendom: Ja/Nee
Verhuurder:
Huurprijs:
WOZ-waarde:
Huurprijs
Huurtoeslag:
Hypotheekschuld:
Contract:
Ja/Nee
Totale bruto maandlast: Stuurt u de volgende bijlagen mee:
Bewijsstukken kopie huurcontract, beschikking huurtoeslag, eigendomsakte, WOZ beschikking, kamerhuurovereenkomst.
3
7. Inkomsten Bedrag
Periode
Ontvanger
Inkomsten uit werk
€
Per wk / 4 wk / mnd
O Aanvrager O Partner
Inkomsten uit uitkering
€
Per wk / 4 wk / mnd
O Aanvrager O Partner
Alimentatie
€
O Aanvrager O Partner
Heffingskortingen
€
O Aanvrager O Partner
Studiefinanciering
€
O Aanvrager O Partner
Overig
€
Per wk / 4 wk / mnd
O Aanvrager O Partner
Stuurt u de volgende bijlagen mee:
Bewijsstukken van het inkomen (loon, uitkering) en studiefinanciering.
8. Bezittingen en schulden U dient al uw bezittingen en schulden te vermelden. Naast de betaalrekening moet u ook uw spaarrekening(en) en/of beleggingsrekening(en) vermelden. Overige bezittingen zijn bijvoorbeeld: levensverzekeringen, lijfrentepolissen, koopsompolissen, tweede woning (ook in buitenland), vaar –of voertuig, contant geld of antiek/sieraden. Overige schulden zijn bijvoorbeeld: openstaande leningen waarop u moet aflossen en betalingsachterstanden. Rekeningnummer
Omschrijving bezittingen
Huidige saldo
Rekeningnummer
Huidige saldo
€
€
€
€
€
€
Huidige waarde
Omschrijving schulden
Huidig bedrag
€
€
€
€
€
€
Stuurt u de volgende bijlagen mee:
Kopieën afschriften van de afgelopen 6 weken.
4
9. Rekeningnummer Op welk rekeningnummer wilt u de bijzondere bijstand ontvangen? Rekeningnummer (IBAN)
10. Overige gegevens Vermeldt hier de gegevens, die u nergens anders in dit formulier kwijt kunt, maar die wel belang zijn voor uw aanvraag. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
11. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart (verklaren): dit gehele formulier naar waarheid te hebben ingevuld (en weet dat het niet, of niet volledig verstrekken van gegevens welke van belang zijn voor het recht op uitkering kan leiden tot een boete, beëindiging van de uitkering, terugvordering van de uitkering en strafvervolging). er mee bekend zijn dat de verstrekte gegevens bij andere instanties worden gecontroleerd en worden opgenomen in een persoonsregistratie.
Plaats: ___________________
Datum: ___________________
Handtekening:
Handtekening partner:
___________________
___________________
5
Regels chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Om in aanmerking te komen voor een bijdrage op grond van de regeling Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen gelden een aantal voorwaarden:
uw netto inkomen mag niet hoger zijn dan de bedragen opgenomen in onderstaande tabel. Let op: het kan zijn dat voor u andere bedragen van toepassing zijn, bijvoorbeeld omdat u inwoont bij uw ouders of omdat u meerderjarig kinderen heeft inwonen. Voor de exacte hoogte van de bedragen kunt u contact opnemen met een van de consulenten.
u woont in de gemeente Woerden, Bodegraven-Reeuwijk, Oudewater of Montfoort
u heeft minder vermogen dan de bedragen genoemd in onderstaande tabel
u zit niet in de gevangenis
u bent legaal in Nederland.
U voldoet aan de voorwaarden genoemd in onderstaande tabel:
Situatie (bedragen januari 2014, in euro)
Netto inkomen per maand (incl vt) lager of gelijk aan
Vermogen lager of gelijk aan
U bent getrouwd of woont samen
€ 1.489,99
€ 11.700,00
U bent een alleenstaande ouder
€ 1.341,00
€ 11.700,00
U bent alleenstaande
€ 1.043,00
€ 5.850,00
Als u vragen heeft Belt u dan op werkdagen tussen 08.30 en 16.30 uur met de afdeling Participatie en Inkomen op telefoon 0348 497 000.
Opsturen formulier U kunt het formulier in een enveloppe (zonder postzegel) opsturen naar: Ferm Werk, Afdeling Participatie en Inkomen Antwoordnummer 2101 3440 VB Woerden
6
