invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea
Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl
Met dit formulier kunt u zich aanmelden voor de Collectieve Zorgverzekering van Zilveren Kruis Achmea. Op de site van de gemeente Zwolle (www.zwolle.nl/zorgverzekering) staat informatie over de zorgverzekering. Wilt u deze informatie en de toelichting op dit formulier eerst goed lezen? Er gelden namelijk wel voorwaarden om te worden toegelaten tot de collectieve zorgverzekering. Bent u nog niet verzekerd bij Zilveren Kruis Achmea? Dan moet u zich eerst zelf bij Zilveren Kruis Achmea aanmelden. U kunt daarvoor gebruik maken van het aanvraagformulier van Zilveren Kruis Achmea. Zodra u bij Zilveren Kruis Achmea een zorgverzekering heeft, kunt u zich met dit formulier aanmelden voor de collectieve zorgverzekering. Wilt u daarvoor een kopie van het polisblad van de zorgverzekering bij Zilveren Kruis Achmea bij dit formulier voegen? Heeft u al een zorgverzekering bij Zilveren Kruis Achmea? Dan kunt u zich direct met dit formulier aanmelden voor de collectieve zorgverzekering. Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld. 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer
Aanvrager
Partner
Voorletters en achternaam
Geboortedatum
Telefoonnummer
E-mail
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
IBAN
Relatienummer Zilveren Kruis Achmea
*350* 350
1530
2. Verzekering tandheelkundige hulp Wilt u deze vraag alleen invullen als u een volledige boven- en onderprothese heeft? De collectieve zorgverzekering bestaat uit de basisverzekering, de 3 sterren aanvullende verzekering en de 2 sterren tandartsverzekering van Zilveren Kruis Achmea. Wij adviseren u geen tandartsverzekering af te sluiten als u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese heeft. Ik heb een volledige boven- en onderprothese en sluit daarom geen tandartsverzekering af. Mijn partner heeft een volledige boven- en onderprothese en sluit daarom geen tandartsverzekering af. Ik heb een volledige boven- en onderprothese en een tandartsverzekering en wil deze polis opzeggen (hiervoor geldt de normale opzegtermijn). Mijn partner heeft een volledige boven- en onderprothese en een tandartsverzekering en wil deze polis opzeggen (hiervoor geldt de normale opzegtermijn). Let op! Heeft u een Pw-uitkering van de gemeente Zwolle?
ja
nee
Zo ja, dan mag u de vragen 3 t/m 6 overslaan. 3. Gezinsgegevens Wilt u hier de namen van alle gezinsleden vermelden? Voor- en achternaam
Geboortedatum Burgerservicenummer Relatie
Relatienummer
(vader/moeder
/kind/etc.) Achmea
Zilveren Kruis
Heeft u of iemand van het gezin een chronische ziekte of beperking? Dan moet u een bewijs inleveren waaruit dit blijkt. Hoe u dit kunt doen, kunt u lezen in de toelichting. 4. Vermogen (spaargeld, bezittingen en schulden) van u, uw eventuele partner en minderjarige gezinsleden Of u voor de collectieve zorgverzekering in aanmerking komt, hangt niet alleen af van uw inkomen maar ook van uw eventuele vermogen. Dit vermogen bestaat uit uw bezittingen en uw schulden. Bij bezittingen moet u dan denken aan het geld op uw bankrekening(en), het bezit van een eigen woning of grond, waardepapieren (zoals aandelen), een auto, een woonwagen, een motor, een caravan, antiek of sieraden. Niet al uw vermogen telt mee. Alleen als uw vermogen hoger is dan een bepaald bedrag, komt u niet voor de collectieve zorgverzekering in aanmerking. 4a. Bent u alleenstaande en is uw vermogen lager dan € 5.895,00?
Nee
Ja
4b. B ent u alleenstaande ouder (met alleen minderjarige kinderen ) en is uw vermogen lager dan € 11.790,00?
Nee
Ja
Nee
Ja
4c. Bent u gehuwd of samenwonend (met eventueel minderjarige kinderen en is uw gezamelijke vermogen meer dan € 11.790,00? • U hoeft hiervan geen bewijsstukken bij te voegen. Wij kunnen u echter ter controle vragen om alsnog bewijsstukken in te leveren. Wilt u deze daarom goed bewaren? 5. Leef- en woonsituatie 5a. Wat is uw woonsituatie?
Huurwoning
Woning in eigendom
Kamerhuurder
Inwonend
Anders te weten:
6. Inkomen Het inkomen van u, uw eventuele partner en eventuele minderjarige gezinsleden. Soort inkomen (netto excl. vakantiegeld) Aanvrager
Partner
Minderjarige gezinsleden
Inkomen uit arbeid
€
€
€
Ziektewet, WW, WAO of WIA
€
€
€
Wajong
€
€
€
AOW/ANW (ook voor kinderen jonger dan €
€
€
€
€
€
Alimentatie (voor uzelf en/of uw kinderen) €
€
€
Inkomsten uit kamerverhuur/onderhuur €
€
€
Studiefinanciering (WTOS/WSF)
€
€
€
Voorlopige teruggave Belastingdienst
€
€
€
Overige inkomsten:
€
€
€
18 jaar) Pensioen
• Bewijsstuk: Een kopie van de laatste loonstrook en/of uitkeringsspecificatie. 7. Wie wilt u aanmelden voor de collectieve zorgverzekering? De personen die zich graag collectief willen verzekeren, zijn: Voor- en achternaam
Geboortedatum Burgerservicenummer Relatie
Relatienummer
(vader/moeder
Zilveren Kruis
/kind/etc.) Achmea
Machtiging • Als er sprake is van een uitkering van de gemeente Zwolle, dan mag de premie voor de collectieve zorgverzekering op de uitkering worden ingehouden en doorbetaald aan Zilveren Kruis Achmea. • Als er sprake is van een uitkering van de gemeente Zwolle en de premie (tijdelijk) niet op de uitkering kan worden ingehouden of als de uitkering wordt beëindigd, mag Zilveren Kruis Achmea de premie voor de verzekerden maandelijks afschrijven van het op dit formulier aangegeven IBAN. • Zilveren Kruis Achmea heeft toestemming om de zorgpremie van de verzekerden elke maand af te schrijven van het op dit formulier aangegeven IBAN. • De gemeente Zwolle mag de gegevens die op dit formulier zijn vermeld, doorgeven aan Zilveren Kruis Achmea. • Zilveren Kruis Achmea mag de gemeente Zwolle informeren, als er een achterstand ontstaat in de betaling van de zorgpremie. Verklaring en ondertekening Ik verklaar/wij verklaren: • de toelichting op dit formulier te hebben gelezen; • dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld; • ermee bekend te zijn dat de aanvraag bij het onvolledig verstrekken van informatie buiten behandeling wordt gesteld; • ermee bekend te zijn dat de aanvraag buiten behandeling wordt gelaten, als het aanvraagformulier niet door alle aanvragers is ondertekend; • toestemming te geven aan de gemeente Zwolle om voor de aanvraag relevante informatie in te winnen, gegevens op te vragen en/of te controleren. • ermee bekend te zijn dat de collectieve zorgverzekering wordt beëindigd, als niet (meer) wordt voldaan aan de voorwaarden. Datum
Plaats
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
Toelichting Het verstrekken en het gebruik van gegevens Om te kunnen beoordelen of u in aanmerking komt voor de collectieve zorgverzekering, hebben wij gegevens van u nodig. Dit zijn gegevens van u, uw eventuele (ex)partner en eventuele minderjarige gezinsleden. Naast de gegevens die u op het aanvraagformulier hebt verstrekt, gebruikt gemeente Zwolle ook: • gegevens die al bij gemeente Zwolle bekend zijn; • gegevens uit (gemeentelijke) bestanden waar de gemeente Zwolle inzage in heeft. Het kan voorkomen dat u nog aanvullende gegevens moet verstrekken. Hoe zit het met de collectieve zorgverzekering voor een gezin? Is er binnen het gezin sprake van minderjarige gezinsleden? Dan moet naar het inkomen en vermogen van de aanvrager, de eventuele partner en deze gezinsleden samen worden gekeken. Onder een gezin wordt verstaan: • Gehuwden of samenwonenden • De gehuwden of samenwonenden met hun minderjarige kinderen • De alleenstaande met één of meer minderjarige kinderen Voorwaarden • U kunt deelnemen aan de collectieve zorgverzekering van Zilveren Kruis Achmea als: • Zilveren Kruis Achmea u als verzekerde accepteert en • uw inkomen (zonder vakantietoeslag) niet hoger is dan 110 procent van de geldende bijstandsnorm. Bij gezinnen mag het gezamenlijke inkomen (zonder vakantietoeslag) niet hoger zijn dan 110 procent van de bijstandsnorm. • u en/of uw partner als inwoner ingeschreven staat in de gemeente Zwolle. • u en/of uw partner 18 jaar of ouder bent. • u en/of uw partner rechtmatig in Nederland verblijft. Voor meer informatie hierover kunt u contact opnemen met de gemeente Zwolle.
Er gelden nog meer voorwaarden. Uw aanvraag kan daarom ook om een andere reden worden afgewezen. U wordt hier in ieder geval altijd over geïnformeerd. Als één van de partners wel aan de voorwaarden voldoet, komt deze partner misschien wel voor deelname in aanmerking. Het niet in behandeling nemen van een aanvraag De aanvraag wordt niet in behandeling genomen, als: • U het formulier niet volledig hebt ingevuld; • U geen bewijsstukken hebt bijgevoegd; • Alle aanvragers de aanvraag niet hebben ondertekend. • De aanvragers geen kopie van een legitimatiebewijs hebben bijgevoegd. Alleen een geldig legitimatiebewijs wordt geaccepteerd. Is er sprake van een niet-Nederlandse nationaliteit? Dan moet u ook een kopie van de verblijfsvergunning bijvoegen. Het is dus erg belangrijk, dat u bij uw aanvraag een kopie van een legitimatiebewijs voegt. Opsturen of inleveren • U kunt dit formulier opsturen naar (een postzegel is niet nodig): Gemeente Zwolle Sociale Zaken en Werkgelegenheid Antwoordnummer 119 8000 VB Zwolle • inleveren bij het Informatiecentrum in het Stadskantoor, Lübeckplein 2, 8017 JZ Zwolle.
