Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200
In te vullen door de gemeente Er is recht op de collectieve regeling per Contractnummer collectieve regeling
Opdrachtnummer
207044794
Indiendatum
1 Persoonlijke gegevens Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum Geslacht
Man
Vrouw
Ongehuwd
Gehuwd
Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerlijke staat
Samenwonend
Naam zorgverzekeraar Polisnummer zorgverzekeraar
2 Gegevens partner Voorletters en achternaam
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Polisnummer zorgverzekering
Geslacht Man Vrouw
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Polisnummer zorgverzekering
Geslacht Man Vrouw
3 Gegevens kinderen Voorletters en achternaam
□ Aankruisen wat van toepassing is)
(
Ga verder aan de achterzijde
SZI33.0511
4 Deelname collectieve regeling Door deelname aan de collectieve regeling ontvangt u • 7,5% korting op de premie van de Beter Af Polis • 10% korting op de Beter Af Plus Polis 3 sterren • 10% korting op de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren Het vrijwillig eigen risico is € 0,00. De op de voorzijde genoemde personen zijn al verzekerd bij Zilveren Kruis Achmea en willen zich collectief verzekeren. Door ondertekening van dit formulier vraag ik u om de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* af te sluiten als wij deze aanvullende verzekeringen nog niet hebben. De op de voorzijde genoemde personen zijn nu nog elders verzekerd, maar willen zich per 1 januari a.s. collectief verzekeren bij Zilveren Kruis Achmea. Wij vullen daartoe het Aanvraagformulier Beter Af Polis in. Voor deelname zijn de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* verplicht. * Kinderen tot 18 jaar kunnen geen Beter Af Tandarts Polis afsluiten. Deze polis is bovendien niet nodig voor verzekerden met een volledige boven- en onderprothese.
5 Volledige boven- en onderprothese Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese?
Ja, vul de rest van vraag 5 in
Nee, ga door naar vraag 6
Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese, dan adviseren wij u geen Beter Af Tandarts Polis af te sluiten of deze op te zeggen als u deze al heeft. De Beter Af Tandarts Polis 2 sterren is in dit geval niet nodig. Ik heb een volledige boven- en onderprothese Mijn partner heeft een volledige boven- en onderprothese
6 Premiebetaling Door deelname aan de collectieve regeling machtigt u door ondertekening Zilveren Kruis Achmea de verschuldigde premie per maand af te schrijven van onderstaand rekeningnummer. IBAN rekeningnummer
7 Inkomen en vermogen Als u geen uitkering ingevolge de Wet werk en bijstand of de Wet investeren in jongeren ontvangt van de gemeente Velsen, moet u tevens bijgaande verklaring over uw inkomen en uw vermogen meesturen. Ik heb geen bijstand en voeg de verklaring ingevuld en ondertekend bij
8 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: dat alle gegevens volledig en naar waarheid zijn verstrekt; ermee bekend te zijn dat deelname aan de collectieve regeling zal worden beëindigd indien niet langer wordt voldaan aan de genoemde voorwaarden; akkoord te gaan met het verstrekken van informatie door Zilveren Kruis Achmea over een geconstateerde premieachterstand van twee maanden (of meer) aan de gemeente. Plaats en datum:
Uw handtekening:
Handtekening partner:
Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus 168 1970 AD IJmuiden
Verklaring over inkomen en vermogen In verband met korting op zorgpremie Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200
In te vullen door de gemeente
Datum ontvangst
LET OP
Deze verklaring ALLEEN invullen als u geen bijstand (WWB) van de gemeente Velsen ontvangt! Om aanspraak te maken op de korting moet uw inkomen en vermogen binnen vastgestelde grenzen blijven. Deze grenzen worden in de toelichting genoemd.
1 Persoonlijke gegevens U zelf
Uw partner
U zelf
Uw partner
Uit arbeid
€
€
AOW pensioen
€
€
Andere uitkering of pensioen
€
€
Overige inkomsten
€
€
(Voorlopige) teruggave heffingskortingen Belastingdienst
€
€
Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum
2 Inkomen
3 Vermogensverklaring Ondergetekende(n) verklaart/verklaren over niet meer vermogen (zoals saldi, spaargelden, waardepapieren en andere bezittingen) dan de in de toelichting genoemde bedragen.
4 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Het is mij/ons bekend dat de gemeente de verstrekte gegevens kan controleren. Plaats en datum:
Uw handtekening:
Handtekening partner:
Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus 168 1970 AD IJmuiden
TOELICHTING U komt voor korting op de zorgpremie in aanmerking als u een vast verzekeringspakket heeft. Dat is: • De verplichte basisverzekering (Beter Af Polis) • Aanvullende verzekering (Beter Af Polis 3 sterren) • Tandartsverzekering (Beter Af Tandarts Polis 2 sterren) – niet verplicht bij volledige prothese • Vrijwillig eigen risico van € 0,00 Daarnaast moet u een inkomen en vermogen hebben dat binnen vastgestelde grenzen blijft. Die grenzen zijn als volgt: 1. Inkomen (130% van het sociaal minimum De bedragen zijn netto per maand zonder vakantietoeslag.
Alleenstaanden Alleenstaande ouders Gehuwd/samenwonend
Leeftijd tot 65 jaar € 1.171,00 € 1.505,58 € 1.672,86
2. Vermogen Alleenstaanden Alleenstaande ouders Gehuwd/samenwonend
€ 5.850,00 € 11.700,00 € 11.700,00
(Bedragen per 1 januari 2014)
Leeftijd vanaf 65 jaar € 1.284,60 € 1.616,59 € 1.768,17
Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200
In te vullen door de gemeente Er is recht op de collectieve regeling per Contractnummer collectieve regeling
Opdrachtnummer
207044794
Indiendatum
1 Persoonlijke gegevens Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum Geslacht
Man
Vrouw
Ongehuwd
Gehuwd
Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerlijke staat
Samenwonend
Naam zorgverzekeraar Polisnummer zorgverzekeraar
2 Gegevens partner Voorletters en achternaam
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Polisnummer zorgverzekering
Geslacht Man Vrouw
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Polisnummer zorgverzekering
Geslacht Man Vrouw
3 Gegevens kinderen Voorletters en achternaam
□ Aankruisen wat van toepassing is)
(
Ga verder aan de achterzijde
SZI33.0511
4 Deelname collectieve regeling Door deelname aan de collectieve regeling ontvangt u • 7,5% korting op de premie van de Beter Af Polis • 10% korting op de Beter Af Plus Polis 3 sterren • 10% korting op de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren Het vrijwillig eigen risico is € 0,00. De op de voorzijde genoemde personen zijn al verzekerd bij Zilveren Kruis Achmea en willen zich collectief verzekeren. Door ondertekening van dit formulier vraag ik u om de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* af te sluiten als wij deze aanvullende verzekeringen nog niet hebben. De op de voorzijde genoemde personen zijn nu nog elders verzekerd, maar willen zich per 1 januari a.s. collectief verzekeren bij Zilveren Kruis Achmea. Wij vullen daartoe het Aanvraagformulier Beter Af Polis in. Voor deelname zijn de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* verplicht. * Kinderen tot 18 jaar kunnen geen Beter Af Tandarts Polis afsluiten. Deze polis is bovendien niet nodig voor verzekerden met een volledige boven- en onderprothese.
5 Volledige boven- en onderprothese Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese?
Ja, vul de rest van vraag 5 in
Nee, ga door naar vraag 6
Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese, dan adviseren wij u geen Beter Af Tandarts Polis af te sluiten of deze op te zeggen als u deze al heeft. De Beter Af Tandarts Polis 2 sterren is in dit geval niet nodig. Ik heb een volledige boven- en onderprothese Mijn partner heeft een volledige boven- en onderprothese
6 Premiebetaling Door deelname aan de collectieve regeling machtigt u door ondertekening Zilveren Kruis Achmea de verschuldigde premie per maand af te schrijven van onderstaand rekeningnummer. IBAN rekeningnummer
7 Inkomen en vermogen Als u geen uitkering ingevolge de Wet werk en bijstand of de Wet investeren in jongeren ontvangt van de gemeente Velsen, moet u tevens bijgaande verklaring over uw inkomen en uw vermogen meesturen. Ik heb geen bijstand en voeg de verklaring ingevuld en ondertekend bij
8 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: dat alle gegevens volledig en naar waarheid zijn verstrekt; ermee bekend te zijn dat deelname aan de collectieve regeling zal worden beëindigd indien niet langer wordt voldaan aan de genoemde voorwaarden; akkoord te gaan met het verstrekken van informatie door Zilveren Kruis Achmea over een geconstateerde premieachterstand van twee maanden (of meer) aan de gemeente. Plaats en datum:
Uw handtekening:
Handtekening partner:
Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus 168 1970 AD IJmuiden
Verklaring over inkomen en vermogen In verband met korting op zorgpremie Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200
In te vullen door de gemeente
Datum ontvangst
LET OP
Deze verklaring ALLEEN invullen als u geen bijstand (WWB) van de gemeente Velsen ontvangt! Om aanspraak te maken op de korting moet uw inkomen en vermogen binnen vastgestelde grenzen blijven. Deze grenzen worden in de toelichting genoemd.
1 Persoonlijke gegevens U zelf
Uw partner
U zelf
Uw partner
Uit arbeid
€
€
AOW pensioen
€
€
Andere uitkering of pensioen
€
€
Overige inkomsten
€
€
(Voorlopige) teruggave heffingskortingen Belastingdienst
€
€
Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum
2 Inkomen
3 Vermogensverklaring Ondergetekende(n) verklaart/verklaren over niet meer vermogen (zoals saldi, spaargelden, waardepapieren en andere bezittingen) dan de in de toelichting genoemde bedragen.
4 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Het is mij/ons bekend dat de gemeente de verstrekte gegevens kan controleren. Plaats en datum:
Uw handtekening:
Handtekening partner:
Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus 168 1970 AD IJmuiden
TOELICHTING U komt voor korting op de zorgpremie in aanmerking als u een vast verzekeringspakket heeft. Dat is: • De verplichte basisverzekering (Beter Af Polis) • Aanvullende verzekering (Beter Af Polis 3 sterren) • Tandartsverzekering (Beter Af Tandarts Polis 2 sterren) – niet verplicht bij volledige prothese • Vrijwillig eigen risico van € 0,00 Daarnaast moet u een inkomen en vermogen hebben dat binnen vastgestelde grenzen blijft. Die grenzen zijn als volgt: 1. Inkomen (130% van het sociaal minimum De bedragen zijn netto per maand zonder vakantietoeslag.
Alleenstaanden Alleenstaande ouders Gehuwd/samenwonend
Leeftijd tot 65 jaar € 1.171,00 € 1.505,58 € 1.672,86
2. Vermogen Alleenstaanden Alleenstaande ouders Gehuwd/samenwonend
€ 5.850,00 € 11.700,00 € 11.700,00
(Bedragen per 1 januari 2014)
Leeftijd vanaf 65 jaar € 1.284,60 € 1.616,59 € 1.768,17
Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200
In te vullen door de gemeente Er is recht op de collectieve regeling per Contractnummer collectieve regeling
Opdrachtnummer
207044794
Indiendatum
1 Persoonlijke gegevens Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum Geslacht
Man
Vrouw
Ongehuwd
Gehuwd
Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerlijke staat
Samenwonend
Naam zorgverzekeraar Polisnummer zorgverzekeraar
2 Gegevens partner Voorletters en achternaam
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Polisnummer zorgverzekering
Geslacht Man Vrouw
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Polisnummer zorgverzekering
Geslacht Man Vrouw
3 Gegevens kinderen Voorletters en achternaam
□ Aankruisen wat van toepassing is)
(
Ga verder aan de achterzijde
SZI33.0511
4 Deelname collectieve regeling Door deelname aan de collectieve regeling ontvangt u • 7,5% korting op de premie van de Beter Af Polis • 10% korting op de Beter Af Plus Polis 3 sterren • 10% korting op de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren Het vrijwillig eigen risico is € 0,00. De op de voorzijde genoemde personen zijn al verzekerd bij Zilveren Kruis Achmea en willen zich collectief verzekeren. Door ondertekening van dit formulier vraag ik u om de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* af te sluiten als wij deze aanvullende verzekeringen nog niet hebben. De op de voorzijde genoemde personen zijn nu nog elders verzekerd, maar willen zich per 1 januari a.s. collectief verzekeren bij Zilveren Kruis Achmea. Wij vullen daartoe het Aanvraagformulier Beter Af Polis in. Voor deelname zijn de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* verplicht. * Kinderen tot 18 jaar kunnen geen Beter Af Tandarts Polis afsluiten. Deze polis is bovendien niet nodig voor verzekerden met een volledige boven- en onderprothese.
5 Volledige boven- en onderprothese Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese?
Ja, vul de rest van vraag 5 in
Nee, ga door naar vraag 6
Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese, dan adviseren wij u geen Beter Af Tandarts Polis af te sluiten of deze op te zeggen als u deze al heeft. De Beter Af Tandarts Polis 2 sterren is in dit geval niet nodig. Ik heb een volledige boven- en onderprothese Mijn partner heeft een volledige boven- en onderprothese
6 Premiebetaling Door deelname aan de collectieve regeling machtigt u door ondertekening Zilveren Kruis Achmea de verschuldigde premie per maand af te schrijven van onderstaand rekeningnummer. IBAN rekeningnummer
7 Inkomen en vermogen Als u geen uitkering ingevolge de Wet werk en bijstand of de Wet investeren in jongeren ontvangt van de gemeente Velsen, moet u tevens bijgaande verklaring over uw inkomen en uw vermogen meesturen. Ik heb geen bijstand en voeg de verklaring ingevuld en ondertekend bij
8 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: dat alle gegevens volledig en naar waarheid zijn verstrekt; ermee bekend te zijn dat deelname aan de collectieve regeling zal worden beëindigd indien niet langer wordt voldaan aan de genoemde voorwaarden; akkoord te gaan met het verstrekken van informatie door Zilveren Kruis Achmea over een geconstateerde premieachterstand van twee maanden (of meer) aan de gemeente. Plaats en datum:
Uw handtekening:
Handtekening partner:
Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus 168 1970 AD IJmuiden
Verklaring over inkomen en vermogen In verband met korting op zorgpremie Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200
In te vullen door de gemeente
Datum ontvangst
LET OP
Deze verklaring ALLEEN invullen als u geen bijstand (WWB) van de gemeente Velsen ontvangt! Om aanspraak te maken op de korting moet uw inkomen en vermogen binnen vastgestelde grenzen blijven. Deze grenzen worden in de toelichting genoemd.
1 Persoonlijke gegevens U zelf
Uw partner
U zelf
Uw partner
Uit arbeid
€
€
AOW pensioen
€
€
Andere uitkering of pensioen
€
€
Overige inkomsten
€
€
(Voorlopige) teruggave heffingskortingen Belastingdienst
€
€
Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum
2 Inkomen
3 Vermogensverklaring Ondergetekende(n) verklaart/verklaren over niet meer vermogen (zoals saldi, spaargelden, waardepapieren en andere bezittingen) dan de in de toelichting genoemde bedragen.
4 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Het is mij/ons bekend dat de gemeente de verstrekte gegevens kan controleren. Plaats en datum:
Uw handtekening:
Handtekening partner:
Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus 168 1970 AD IJmuiden
TOELICHTING U komt voor korting op de zorgpremie in aanmerking als u een vast verzekeringspakket heeft. Dat is: • De verplichte basisverzekering (Beter Af Polis) • Aanvullende verzekering (Beter Af Polis 3 sterren) • Tandartsverzekering (Beter Af Tandarts Polis 2 sterren) – niet verplicht bij volledige prothese • Vrijwillig eigen risico van € 0,00 Daarnaast moet u een inkomen en vermogen hebben dat binnen vastgestelde grenzen blijft. Die grenzen zijn als volgt: 1. Inkomen (130% van het sociaal minimum De bedragen zijn netto per maand zonder vakantietoeslag.
Alleenstaanden Alleenstaande ouders Gehuwd/samenwonend
Leeftijd tot 65 jaar € 1.171,00 € 1.505,58 € 1.672,86
2. Vermogen Alleenstaanden Alleenstaande ouders Gehuwd/samenwonend
€ 5.850,00 € 11.700,00 € 11.700,00
(Bedragen per 1 januari 2014)
Leeftijd vanaf 65 jaar € 1.284,60 € 1.616,59 € 1.768,17
