Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens uitsluitend gebruikt voor het behandelen van deze aanvraag. Voor het indienen van de aanvraag dient u te beschikken over een geldig identiteitsbewijs (geen rijbewijs) en dient u op het juiste adres ingeschreven te staan bij de gemeente. Belangrijk: vult u álle vragen volledig in en stuur alle bewijsstukken mee (zie pagina 4).

1.

Persoonlijke gegevens Uzelf

Partner

Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer BSN (burgerservicenummer)

2.

Samenstelling gezin

Kruis aan en vul in wat van toepassing is.

Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner (geen kind) Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner met kinderen Alle kinderen zijn minderjarig Ik heb minderjarige en meerderjarige kinderen in huis* Ik woon alleen met kinderen Alle kinderen zijn minderjarig Ik heb minderjarige en meerderjarige kinderen in huis* Ik ben alleenstaande Ik ben alleenstaande en woon met alleen meerderjarige kinderen* * Vul ook vraag 5B in

Afdeling Samen Leven en Werken Telefoonnummer 14 077 Bezoekadres Prinsessesingel 10 Venlo

Versie: 29-04-2016 SLSTA019 –pagina 1

3.

Wonen en woonlasten


Ik betaal woonkosten in de vorm van huur, hypotheek of anders Nee Ja

De woonkosten per maand zijn €

Mijn huidige woonsituatie is als volgt: Kruis aan wat van toepassing is.

4.

huurwoning

koopwoning

onderhuurder/kostganger/kamerbewoner

AWBZ-instelling (inrichting / begeleid wonen)

bij ouders inwonend/inwonende ouder(s)

woonwagen

geen vaste woon-/verblijfplaats

kraakpand

Medebewoners

Geef aan of er naast bovenstaande situaties nog andere mensen op uw adres wonen en geef de relatie aan (vriend, familie, onderhuur) Naam


Relatie


5A. Uw inkomen In de onderstaande tabel vult u in welk inkomen u momenteel netto per maand ontvangt. Als u getrouwd bent of als u samenwoont, geeft u ook het inkomen op van uw partner. Heeft u of uw partner geen inkomen vul dan € 0,- in bij alle rubrieken. Raadpleeg eerst de toelichting voor het begrip inkomen en het toetsbedrag 110% bijstand Als u een bijstandsuitkering ontvangt, ga verder met vraag 6. U hoeft geen kopie van de uitkeringsspecificatie en/of loonstrook mee te sturen.

Uzelf (netto per maand)

Partner (netto per maand)

€

€

Uitkering / WW / WIA / ANW e.d. €

€

UNI / WAA

€

€

Alimentatie

€

€

AOW-pensioen

€

€

Andere pensioenen

€

€

Overige inkomsten

€

€

Heffingskorting

€

€

€

€

Loon

(minst verdienende partner)

Inkomens afhankelijke Combinatiekorting

5B. Inkomen meerderjarige kinderen Kruis aan en vul in wat van toepassing is.

Kind studeert en heeft naast studiefinanciering geen andere inkomsten Kind studeert en heeft naast studiefinanciering ook andere inkomsten Kind studeert niet en heeft inkomsten kind studeert niet en heeft ook geen inkomsten

Inkomen inwonende kinderen van 18 jaar en ouder Voornaam

Studiefinanciering

Andere netto inkomsten kind

ja

nee

€

per maand

ja

nee

€

per maand

ja

nee

€

per maand



6.

Vraagt u een bijdrage aan voor uzelf?


Nee Ja, kosten voor

7.

Vraagt u een bijdrage aan voor uw partner?


Nee Ja, kosten voor

8.

Vraagt u een bijdrage aan voor een of meer inwonende kinderen jonger dan 18 jaar?


Nee Ja

Kindgegevens 1: Naam en voorletters Kosten voor Geboortedatum BSN (burgerservicenummer)

Kindgegevens 2: Naam en voorletters Kosten voor Geboortedatum BSN (burgerservicenummer) Vraagt u voor meer dan 2 kinderen aan, lever deze gegevens dan apart bij de aanvraag in.



Stuurt u de volgende bewijsstukken mee: Let op: ontvangt u een bijstandsuitkering hoeft u alleen onderdeel E in te leveren als bewijsstuk A. geldig legitimatiebewijs (geen rijbewijs) of geldig verblijfsdocument B. kopieën van de meest recente bewijsstukken van alle inkomsten (bijvoorbeeld uitkeringsspecificaties, loonstroken, gegevens studiefinanciering) (let op géén jaaropgaven of bankafschriften); C. als u een heffingskorting van de belastingdienst ontvangt, stuur een kopie van de vooren achterkant van de beschikking voorlopige teruggaaf van de heffingskorting mee; D. bewijsstukken van alle inkomsten van inwonende meerderjarige kinderen; E. kopieën van bewijsstukken van de gemaakte kosten van de activiteiten in 2016 (bijvoorbeeld facturen, bankafschriften (omcirkel de betreffende kosten), kwitanties en/of (entree)kaarten).

9.

Betaling

De bijdrage kan worden uitbetaald op IBAN bankrekeningnummer De bijdrage voor cliënten die: •

een bijstandsuitkering ontvangen, wordt op het zelfde bankrekeningnummer overgemaakt als de uitkering;

•

onder bewind-voering staan, wordt op het bankrekeningnummer van de bewindvoerder overgemaakt en de correspondentie wordt ook naar de bewindvoerder gestuurd.

10. Ondertekening Door het zetten van mijn handtekening geef ik aan dit formulier te hebben gelezen en vervolgens volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ik begrijp dat het verstrekken van onjuiste informatie kan leiden tot stopzetting en terugvordering van uitgekeerde bedragen. Ik weet dat de gemeente mijn gegevens kan controleren.

Plaats en datum

Handtekening aanvrager

................................................... Handtekening partner

...................................................



Tot slot Wij wijzen u er op dat u kopieën van alle gegevens en bewijsstukken dient bij te voegen. Dit zorgt voor een snellere afhandeling. Wanneer wij niet alle gegevens hebben, wordt hierom gevraagd en dit zorgt voor vertraging van de afhandeling van uw aanvraag. Dit formulier moet uiterlijk 31 december 2016 zijn ingeleverd bij de Gemeente Venlo.



Toelichting bij Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Bent u bij een sportclub of andere vereniging? De gemeente Venlo vindt het belangrijk dat ook inwoners met een laag inkomen mee kunnen doen met sport, ontspanning en cultuur. Speciaal daarvoor is er de Geld-Terug-Regeling. Via deze regeling kunt u een bijdrage krijgen in deze activiteiten.

Voor wie? De Geld-Terug-Regeling is voor inwoners van de gemeente Venlo met een inkomen tot en met 110% van de voor u geldende bijstandsnorm. In de toelichting kunt u zien of in uw situatie uw inkomen hieraan voldoet.

Hoe werkt de regeling? Per gezinslid heeft u een budget van € 100,00. Dit budget is voor u, voor uw partner en voor uw kinderen jonger dan 18 jaar.

Wat wordt er vergoed? De kosten die vergoed worden, moeten gemaakt zijn in hetzelfde jaar als waarin u de facturen, bankafschriften, kwitanties en/of (entree)kaarten indient. Met de Geld-TerugRegeling kunnen alleen de volgende activiteiten worden vergoed.

Voor volwassenen: •

• •

contributie: • sportvereniging; • muziekvereniging; • dansvereniging; • toneelvereniging; • zangvereniging; • hobbyvereniging; • ouderenbondvereniging; • buurtvereniging • belangenvereniging. activiteiten ouderen en gehandicapten; kosten internet (één aansluiting per huishouden).

Voor volwassenen en kinderen: • • • •

kaarten voor attractieparken, evenementen, theater, bioscoop, concerten of beurzen; kosten voor buitenschoolse activiteiten (bijvoorbeeld kindervakantiewerk); abonnement bibliotheek of kosten gebruik van faciliteiten van de bibliotheek; abonnement zwembad.

Voor meer mogelijkheden sport en cultuur voor kinderen zie verder onder de regeling Kinderen doen mee. Inkomen De Geld-Terug-Regeling is voor inwoners van de gemeente Venlo met een inkomen tot en met 110% van de bijstandsnorm. Voor verdere informatie, zie netto bijstandsnormen.



Wat wordt verstaan onder inkomen? Onder inkomen wordt o.a. verstaan inkomsten uit arbeid, uitkeringen zoals WW, WIA, WAO, ANW, AOW- pensioen en andere pensioenen, lijfrente, alimentatie, studiefinanciering, teruggaaf belastingdienst en heffingskortingen. Bij uw inkomen rekenen wij dus ook de heffingskortingen die door de belastingdienst aan u worden uitbetaald.

Tot wanneer aanvragen? U kunt voor 2016 slechts 1 keer een aanvraag indienen. Aanvragen kan tot en met 31 december 2016 bij de afdeling Samen Leven en Werken, balie Werkplein Venlo. U kunt de aanvraag afgeven op opsturen.

Netto bijstandsnormen omgerekend naar 110% exclusief vakantietoeslag per 1 januari 2016 Jongerennormen per maand van 18 tot 21 jaar

excl. v.t.

incl. v.t.

Alleenstaande (met of zonder kind) Gehuwd, zonder kind, beiden jonger dan 21 jaar Gehuwd, zonder kind, één ouder dan 21 jaar Gehuwd, met kind, beiden jonger dan 21 jaar Gehuwd, met kind, één ouder dan 21 jaar

€ 250,90 € 501,81 € 976,97 € 792,22 € 1.267,38

€ 264,11 € 528,22 € 1.028,38 € 833,92 € 1.334,08

Normen per maand van 21 tot leeftijd AOW-pensioen

excl. v.t.

incl. v.t.

Alleenstaande of alleenstaande ouder * Gehuwden of samenwonenden

€ 1.016,47 € 1.069,97 € 1.452,10 € 1.528,53

Normen per maand vanaf AOW-pensioen-leeftijd of ouder

excl. v.t.

Alleenstaande of alleenstaande ouder * Gehuwden of samenwonende, vanaf AOW-leeftijd Gehuwden of samenwonende, één AOW-leeftijd ander niet

€ 1.142,05 € 1,202,16 € 1.560,14 € 1.642,26 € 1.560,14 € 1.642,26

Normen in inrichting per maand *

excl. v.t.

Alleenstaande of alleenstaande ouder Gehuwden

€ €

Kostendelersnorm PW **

excl. v.t.

Tweepersoonshuishouden Driepersoonshuishouden Vierpersoonshuishouden

€ € €

*

**

incl. v.t.

incl. v.t.

364,72 € 595,17 €

381,66 621,51

incl. v.t.

726,06 € 629,20 € 580,84 €

764,27 662,31 611,41

Vanaf 2015 ontvangen alleenstaande ouders een aanvulling op het kind gebonden budget. Dit wordt ook wel de alleenstaande ouderkop genoemd. Deze aanvulling wordt niet gezien als inkomen voor de participatiewet en bijstand. Als een alleenstaande ouder inkomen heeft uit arbeid dan krijgt deze eventueel een inkomensafhankelijke combinatiekorting. Deze korting wordt wel meegeteld als inkomen. Mogelijk bent u kostendeler met meerdere medebewoners. De bijstandsnorm wordt daarop aangepast. Hoe meer personen van 21 jaar of ouder in één huis wonen, hoe lager de bijstandsnorm.



Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016

Recommend Documents