Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegegevens uitsluitend gebruikt voor het behandelen van deze aanvraag. Voor het indienen van de aanvraag dient u te beschikken over een geldig identiteitsbewijs (geen rijbewijs) en dient u op het juiste adres ingeschreven te staan bij de gemeente. Belangrijk: vult u álle vragen volledig in en stuur alle bewijsstukken mee (zie pagina 4). 1. Persoonlijke gegevens Uzelf

Partner

Naam en voorletters

______________________ ______________________

Adres

______________________ ______________________

Postcode en woonplaats

______________________ ______________________

Geboortedatum

______________________ ______________________

Telefoonnummer

______________________ ______________________

BSN (burgerservicenummer)

______________________ ______________________

2. Samenstelling gezin Kruis aan en vul in wat van toepassing is.

Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner (geen kind) Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner met kinderen Alle kinderen zijn minderjarig Ik heb minderjarige en meerderjarige kinderen in huis* Ik woon alleen met kinderen Alle kinderen zijn minderjarig Ik heb minderjarige en meerderjarige kinderen in huis* Ik ben alleenstaande Ik ben alleenstaande en woon met alleen meerderjarige kinderen* * Vul ook vraag 5B in

3.

Wonen en woonlasten

Kruis aan en vul in wat van toepassing is.

Ik betaal woonkosten in de vorm van huur, hypotheek of anders nee ja,

De woonkosten per maand: € _________________

Afdeling Samen Leven en Werken Telefoonnummer 14 077 Bezoekadres Prinsessesingel 10 Venlo

Versie: 5.2.2015 pagina 1

Mijn huidige woonsituatie is als volgt: Kruis aan wat van toepassing is.

4.

huurwoning

koopwoning

onderhuurder/kostganger/kamerbewoner

AWBZ-instelling (inrichting/begeleid wonen)

bij ouders inwonend/inwonende ouder(s)

woonwagen

geen vaste woon-/verblijfplaats

kraakpand

Medebewoners

Geef aan of er naast bovenstaande situaties nog andere meerderjarige mensen op uw adres wonen en geef de relatie aan (vriend, familie, onderhuur). Naam

Relatie

__________________________________

___________________________

__________________________________

___________________________

5A. Uw inkomen In de onderstaande tabel vult u in welk inkomen u momenteel netto per maand ontvangt. Indien u getrouwd bent of als u samenwoont, geeft u ook het inkomen op van uw partner.

Raadpleeg eerst de toelichting voor het begrip inkomen en het toetsbedrag 110% bijstand. Als u een WWB-uitkering ontvangt, ga verder met vraag 6. Uzelf (netto per maand)

Partner (netto per maand)

Loon

€ ____________________ € ____________________

Uitkering; WW, WIA, ANW e.d.

€ ____________________ € ____________________

UNI - WAA

€ ____________________ € ____________________

Alimentatie

€ ____________________ € ____________________

AOW-pensioen

€ ____________________ € ____________________

Andere pensioenen

€ ____________________ € ____________________

Overige inkomsten

€ ____________________ € ____________________

Heffingskorting minstverdienende partner Inkomensafhankelijke combinatiekorting

€ ____________________ € ____________________ € ____________________ € ____________________



5B. Inkomen meerderjarige kinderen Kruis aan en vul in wat van toepassing is.

Kind studeert en heeft naast studiefinanciering geen andere inkomsten Kind studeert en heeft naast studiefinanciering ook andere inkomsten Kind studeert niet en heeft inkomsten kind studeert niet en heeft ook geen inkomsten Inkomen inwonende kinderen van 18 jaar en ouder Voornaam

Studiefinanciering

Andere netto inkomsten kind

_________________________

ja

nee

€ _________ per maand

_________________________

ja

nee

€ _________ per maand

_________________________

ja

nee

€ _________ per maand

6.

Vraagt u een bijdrage aan voor uzelf?


Nee Ja, kosten voor _________________________________________________

7.

Vraagt u een bijdrage aan voor uw partner?


Nee Ja, kosten voor _________________________________________________

8.

Vraagt u een bijdrage aan voor een of meer inwonende kinderen jonger dan 18 jaar?


Nee

Ja

Kindgegevens 1: Naam en voorletters

______________________

Kosten voor:

_____________________________________________

Geboortedatum

______________________


______________________



Kindgegevens 2: Naam en voorletters

______________________

Kosten voor:

_____________________________________________

Geboortedatum

______________________


______________________

Vraagt u voor meer dan 2 kinderen aan, lever deze gegevens dan apart bij de aanvraag in. Stuurt u de volgende bewijsstukken mee:

9.



geldig legitimatiebewijs (geen rijbewijs) of geldig verblijfsdocument;



kopieën van de meest recente bewijsstukken van alle inkomsten (bijvoorbeeld uitkeringsspecificaties, loonstroken, gegevens studiefinanciering) (let op géén jaaropgaven);



als u een heffingskorting van de Belastingdienst ontvangt, stuur dan een kopie van de beschikking voorlopige teruggaaf van de heffingskorting mee;



bewijsstukken van alle inkomsten van inwonende meerderjarige kinderen;



kopieën van bewijsstukken van de gemaakte kosten van de activiteiten in 2014 (bijvoorbeeld facturen, bankafschriften (omcirkel de betreffende kosten), kwitanties en/of (entree)kaarten).

Betaling

De bijdrage kan worden uitbetaald op IBAN /bankrekeningnr. _________________________ De bijdrage voor cliënten die  een WWB-uitkering ontvangen, wordt op het zelfde bankrekeningnummer overgemaakt als de uitkering;  onder bewindvoering staan, wordt op het bankrekeningnummer van de bewindvoerder overgemaakt en de correspondentie wordt ook naar de bewindvoerder gestuurd.

10. Ondertekening Door het zetten van mijn handtekening geef ik aan dit formulier te hebben gelezen en vervolgens volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ik begrijp dat het verstrekken van onjuiste informatie kan leiden tot stopzetting en terugvordering van uitgekeerde bedragen. Ik weet dat de gemeente mijn gegevens kan controleren.

Plaats en datum

Handtekening aanvrager

__________________________________________

______________________ Handtekening partner ______________________

Tot slot Wij wijzen u er op dat u kopieën van alle gegevens en bewijsstukken dient bij te voegen. Dit zorgt voor een snellere afhandeling. Wanneer wij niet alle gegevens hebben, wordt hierom gevraagd en dit zorgt voor vertraging van de afhandeling van uw aanvraag. Dit formulier moet uiterlijk 31 december 2015 zijn ingeleverd bij de Gemeente Venlo.



Toelichting bij aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Bent u bij een sportclub of andere vereniging? De gemeente Venlo vindt het belangrijk dat ook inwoners met een laag inkomen mee kunnen doen met sport, ontspanning en cultuur. Speciaal daarvoor is er de Geld-Terug-Regeling. Via deze regeling kunt u een bijdrage krijgen in deze activiteiten. Voor wie? De Geld-Terug-Regeling is voor inwoners van de gemeente Venlo met een inkomen tot en met 110% van de voor u geldende bijstandsnorm. In de toelichting kunt u zien of in uw situatie uw inkomen hieraan voldoet. Hoe werkt de regeling? Per gezinslid heeft u een budget van € 100,00. Dit budget is voor u, voor uw partner en voor uw kinderen jonger dan 18 jaar. Wat wordt er vergoed? De kosten die vergoed worden, moeten gemaakt zijn in hetzelfde jaar als waarin u de facturen, bankafschriften, kwitanties en/of (entree)kaarten indient. Met de Geld-TerugRegeling kunnen alleen de volgende activiteiten worden vergoed. Voor volwassenen: - contributie: - sportvereniging; - muziekvereniging; - dansvereniging; - toneelvereniging; - zangvereniging; - hobbyvereniging; - ouderenbondvereniging; - buurtvereniging; - belangenvereniging, - activiteiten ouderen en gehandicapten. Voor volwassenen en kinderen: - kaarten voor attractieparken, evenementen, theater, bioscoop, concerten of beurzen; - kosten voor buitenschoolse activiteiten (bv. kindervakantiewerk); - abonnement bibliotheek of kosten gebruik van faciliteiten van de bibliotheek; - abonnement zwembad; - kosten internet (één aansluiting per huishouden). 

Voor meer mogelijkheden sport en cultuur voor kinderen zie verder onder de regeling Kinderen doen mee.



Inkomen De Geld-Terug-Regeling is voor inwoners van de gemeente Venlo met een inkomen tot en met 110% van de bijstandsnorm. Voor verdere informatie, zie netto bijstandsnormen. Wat wordt verstaan onder inkomen? Onder inkomen wordt o.a. verstaan inkomsten uit arbeid, uitkeringen zoals WW, WIA, WAO, ANW, AOW- pensioen en andere pensioenen, lijfrente, alimentatie, studiefinanciering, teruggaaf belastingdienst en heffingskortingen. Bij uw inkomen rekenen wij dus ook de heffingskortingen die door de belastingdienst aan u worden uitbetaald.

Netto bijstandsnormen omgerekend naar 110% ex-/inclusief vakantietoeslag per 1 januari 2015. Jongerennormen per maand van 18 tot 21 jaar Alleenstaand (met of zonder kind) Gehuwd, zonder kind, beiden jonger dan 21 jaar Gehuwd, zonder kind, één ouder dan 21 jaar Gehuwd, met kind, beiden jonger dan 21 jaar Gehuwd, met kind, één ouder dan 21 jaar

excl. v.t. € 247,83 € 495,66 € 965,03 € 782,54 € 1.151,90

incl.v.t. € 260,88 € 521,75 € 1.01582 € 823,72 € 1.317,79

Normen per maand van 21 tot leeftijd AOW-pensioen Alleenstaande of alleenstaande ouder* Alleenstaande of alleenstaande ouder*die de woonlasten deelt of kamerhuurder Gehuwden of samenwonenden Gehuwden of samenwonenden die woonlasten delen

excl. v.t.

incl. v.t.

€ 1.004,07 € 860,63

€ 1.056,91 € 905,93

€ 1.434,39 € 1.290,95

€ 1.509,88 € 1.358,89

Normen per maand vanaf AOW-pensioen leeftijd of ouder Alleenstaande of alleenstaande ouder* Gehuwden of samenwonende, vanaf AOW-leeftijd Gehuwden of samenwonende, één AOW-leeftijd ander niet

excl. v.t.

incl. v.t.

€ 1.126,13 € 1.537,91 € 1.537,91

€ 1.185,39 € 1.618,85 € 1.618,85

Normen in inrichting per maand inclusief verhoging

excl. v.t.

incl.v.t.

Alleenstaande of alleenstaande ouder € 317,87 € 334,60 Gehuwden € 583,24 € 613,94 *Vanaf 2015 ontvangen alleenstaande ouders een aanvulling op het kindgebonden budget. Dit wordt ook wel de alleenstaande ouderkop genoemd. Deze aanvulling wordt niet gezien als inkomen voor de participatiewet en bijstand. Als een alleenstaande ouder inkomen heeft uit arbeid dan krijgt deze eventueel een inkomensafhankelijke combinatiekorting. Deze korting wordt wel meegeteld als inkomen.

Tot wanneer aanvragen? U kunt voor 2015 slechts 1 keer een aanvraag indienen. Aanvragen kan tot en met 31 december 2015 bij de afdeling Samen Leven en Werken, balie Werkplein Venlo. U kunt de aanvraag afgeven of opsturen.



Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015

Recommend Documents