Aanvraag overeenkomst POH-GGZ 2015 U verzoekt volgens de bepalingen van de overeenkomst Vrijgevestigd huisarts de module ‘POH-GGZ’ toe te voegen aan deze overeenkomst. 1. De aanvrager is Individuele huisarts
Samenwerkingsverband met meerdere huisartsen Naam samenwerkingsverband
Naam contactpersoon (een van de deelnemende huisartsen)
Rechtspersoon die POH-GGZ organiseert voor meerdere huisartsenpraktijken Naam rechtspersoon
Vorm rechtspersoon (stichting, BV, coöperatie)
AGB code (53 code) rechtspersoon
Vestigingsadres, postcode en woonplaats
Naam en functie tekenbevoegde persoon
Naam contactpersoon
Telefoonnummer contactpersoon
E-mail adres contactpersoon
Gewenste overeenkomst
Modulebedrag (consulten via huisarts) Modulebedrag én consulten
2. De gewenste ingangsdatum contract POH-GGZ met zorgverzekeraar 1 januari 2015 1 april 2015 1 juli 2015 1 oktober 2015
pagina 1 van 6
versie 2015.1
3. Voor alle deelnemende huisartsen onderstaande gegevens invullen AGB code individueel
Naam huisarts Dhr.
Mevr.
Dhr.
Mevr.
Dhr.
Mevr.
Dhr.
Mevr.
Dhr.
Mevr.
Dhr.
Mevr.
Dhr.
Mevr.
Dhr.
Mevr.
Dhr.
Mevr.
Dhr.
Mevr.
AGB code praktijk
Totaal aantal ingeschreven patiënten (op laatste peildatum) Overeenkomst huisartsgeneeskundige zorg 2015 is getekend?
ja
nee
Voor de POH GGZ is een goed geoutilleerde werkruimte aanwezig?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
De POH GGZ heeft toegang tot het HIS?
De huisarts is bekend met het beleid POH GGZ 2015 (zie website)?
pagina 2 van 6
versie 2015.1
Naam medewerker Dienstverband in aantal uren per week Ingangsdatum dienstverband Opleiding
Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige Universitaire masteropleiding psychologie met differentiatie klinische psychologie of differentiatie klinische kinder- en jeugdpsychologie of scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool
Gezondheidskunde (Master of Science) met richting GGZ Verpleegkundig specialist GGZ HBO-V met differentiatie GGZ (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker of GGZ
agoog) én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool B-Verpleegkundige én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool Maatschappelijk Werk en Dienstverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker) én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool Sociaal Pedagogische Hulpverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker) én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool Verpleegkundige maatschappelijke gezondheidszorg met specialisatie GGZ én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool.
Naam medewerker Dienstverband in aantal uren per week Ingangsdatum dienstverband Opleiding
Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige Universitaire masteropleiding psychologie met differentiatie klinische psychologie of differentiatie
klinische kinder- en jeugdpsychologie of scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool Gezondheidskunde (Master of Science) met richting GGZ Verpleegkundig specialist GGZ HBO-V met differentiatie GGZ (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker of GGZ agoog) én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool B-Verpleegkundige én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool Maatschappelijk Werk en Dienstverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker) én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool Sociaal Pedagogische Hulpverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker) én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool Verpleegkundige maatschappelijke gezondheidszorg met specialisatie GGZ én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool.
pagina 3 van 6
versie 2015.1
Naam medewerker Dienstverband in aantal uren per week Ingangsdatum dienstverband Opleiding
Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige Universitaire masteropleiding psychologie met differentiatie klinische psychologie of differentiatie klinische kinder- en jeugdpsychologie of scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool
Gezondheidskunde (Master of Science) met richting GGZ Verpleegkundig specialist GGZ HBO-V met differentiatie GGZ (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker of GGZ
agoog) én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool B-Verpleegkundige én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool Maatschappelijk Werk en Dienstverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker) én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool Sociaal Pedagogische Hulpverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker) én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool Verpleegkundige maatschappelijke gezondheidszorg met specialisatie GGZ én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool.
Naam medewerker Dienstverband in aantal uren per week Ingangsdatum dienstverband Opleiding
Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige Universitaire masteropleiding psychologie met differentiatie klinische psychologie of differentiatie klinische kinder- en jeugdpsychologie of scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool
Gezondheidskunde (Master of Science) met richting GGZ Verpleegkundig specialist GGZ HBO-V met differentiatie GGZ (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker of GGZ
agoog) én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool B-Verpleegkundige én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool Maatschappelijk Werk en Dienstverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker) én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool Sociaal Pedagogische Hulpverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker) én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool Verpleegkundige maatschappelijke gezondheidszorg met specialisatie GGZ én scholing POH GGZ bij een Nederlandse Hogeschool.
pagina 4 van 6
versie 2015.1
Aard dienstverband medewerkers
Loondienst, werkgever: ………………………………………………… Detachering, via
…………………………………………………
Anders, namelijk
…………………………………………………
Alle kopieën arbeids- of detacheringsovereenkomst bijgevoegd?
ja
nee
Alle kopieën van de opleiding bijgevoegd?
ja
nee
5. Samenwerkings- en verwijsafspraken zijn van toepassing voor alle deelnemende huisartsen Er is een structurele samenwerking (werk- en verwijsafspraken, regulier casuïstiekoverleg) tussen de huisartsenpraktijk en minimaal algemeen maatschappelijk werk en eerstelijnspsycholoog.
ja
nee
Indien ‘nee’ is dit uiterlijk binnen een jaar na de start gerealiseerd:
ja
nee
Er zijn werk- en verwijsafspraken met de Specialistische GGZ gemaakt.
ja
nee
Indien ‘nee’ is dit uiterlijk in het tweede jaar na de start gerealiseerd:
ja
nee
Er wordt door huisarts en POH-GGZ adequaat geregistreerd (ADEPD, juiste registratie in het HIS/KIS, verwijzen vanuit het HIS/KIS, etc).
ja
nee
Naast dit aanvraagformulier, is ook het ingevulde aanvraag-/ wijzigingsformulier (Excel bestand, zie website) bijgesloten.
ja
nee
Via het aanvraag-wijzigingsformulier bestaat de mogelijkheid om binnen de POH module, naast personele inzet, ook een bedrag voor consultatie, e-health en het gebruik van een triageinstrument aan te vragen. Als hier bij de start nog geen gebruik van wordt gemaakt, kan dit ook op een later moment aangevraagd worden. De aanvrager is bekend met deze mogelijkheid.
ja
nee
Ondertekende verklaart dat deze aanvraag plaats vindt namens alle deelnemende huisartsen en dat de aanvraaggegevens per huisarts geaccordeerd zijn door de betreffende huisarts.
ja
nee
De aanvrager verklaart dat de bij onderdeel 3. vermelde huisartsen niet op een andere wijze reeds gelden voor POH-GGZ of POH-GGZ in natura ontvangen.
ja
nee
6. Invullen aanvraag-/wijzigingsformulier
7. Ondertekening
pagina 5 van 6
versie 2015.1
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Wij vragen u deze aanvraag, volledig ingevuld, ondertekend en vergezeld van de gevraagde bescheiden te mailen naar
[email protected] of te sturen naar CZ, afdeling Relatiebeheer Zorgverleners, Postbus 5130, 5004 EC TILBURG.
pagina 6 van 6
versie 2015.1
