Analyse overeenkomst Achmea 2015 Highlights:
Overeenkomst voor 1 jaar: 2015. Verzoek tekenen contract vóór 1 november 2014. Dan tijdig in de Zorgzoeker. Bij tekenen na 1 november 2014 maar vóór 31 december 2014 alleen nog Standaardovereenkomst mogelijk! 1 november 2014 = harde deadline voor Basis- en Plus.
Eisen Standaardovereenkomst gelijk aan 2014, voor Basisovereenkomst zijn de eisen betreffende EPD Fysiotherapie uitgebreid, maar qua inhoud niet sterk gewijzigd. Ook eisen m.b.t. CQ-index (CQ-vragenlijst uitzetten onder verzekerden) zijn grotendeels gelijk gebleven.
Klantervaringsonderzoek d.m.v. CQ-vragenlijsten: verplichting om de CQ-index bij minimaal 40% van het aantal Achmea verzekerden uit te zetten, met een minimum van 25 uitgezette lijsten en/of 10 geretourneerde volledig ingevulde vragenlijsten.
Tarief reguliere zitting fysiotherapie Basis met € 0,25 omhoog, Plus met € 0,50 omhoog. Tarief reguliere zitting manuele therapie Standaard, Basis en Plus met € 1,50 omlaag. Tarief Loopbad/vlinderbad/stangerbad Basis met € 0,25 omhoog. Overige tarieven gelijk aan 2014.
Achmea koopt in 2015 zorg voor patiënten met Parkinson of Claudicatio slechts in bij fysiotherapeuten die zijn aangesloten bij ParkinsonNet respectievelijk ClaudicatioNet.
Start versturen spiegelinformatie met behandelindex zorgaanbieder en bijbehorende doelmatigheidsnormen volgens “Voorwaarden doelmatig handelen”. Binnen de voorwaarden beheersmodel is als selectiecriterium de doelmatigheidsnorm boven de 115 opgenomen. Let op: verstrekkende consequenties voor contractering in 2016!
Voorwaarden ‘Directe toegang’ zijn inhoudelijk grotendeels gelijk aan de voorwaarden uit 2014. De voorwaarden zijn nu opgenomen in het zorginhoudelijk deel van de overeenkomst.
CKR of registratie in door Achmea geaccepteerd register vereist. Voor declareren verbijzonderde fysiotherapie registratie in het betreffende deelregister van het CKR (of door Achmea goedgekeurd register) vereist.
Beweegprogramma’s net als voorgaande jaren alleen vergoed bij Plusovereenkomst.
Tarieventabel
2
Algemeen Het is duidelijk dat Achmea ook nu weer strengere voorwaarden opstelt waaraan u moet voldoen. Achmea koopt nog altijd gedifferentieerd in en biedt een Standaard-, Basis- en Plusovereenkomst. Vanaf volgend jaar komt daar ook de BasisXtra overeenkomst bij. Daarvoor worden praktijken geselecteerd die naast een ondergemiddelde behandelindex, multidisciplinaire afspraken hebben gemaakt. Achmea bereidt u nu wel alvast voor op de invoering van deze BasisXtra overeenkomst want stelt allerlei voorwaarden die volgend jaar als vereiste zullen gelden voor de BasisXtra. Wat dat dan oplevert, en wat u precies voor multidisciplinaire afspraken gemaakt moet hebben, is onduidelijk. Welke overige voorwaarden zullen gelden is ook onduidelijk. U kunt dus uw beleid deels al bijsturen om aan de voorwaarden te voldoen, maar wat daar tegenover staat is nog niet bekend. Dit jaar worden ook voorwaarden voor doelmatig handelen ingevoerd waarvoor u per kwartaal spiegelinformatie zal ontvangen. De doelmatigheidsnorm is vastgesteld op 150. Scoort u tussen de 115 en 150 dan kunt u worden geselecteerd voor het beheersmodel; scoort u boven de 150 dan eindigt de overeenkomst met Achmea binnen 3 maanden. Op grond van de overeenkomst kunt u daar niets meer tegen inbrengen en lijkt Achmea de beginselen van hoor en wederhoor dus naast zich neer te leggen. Wij hebben dit voor u nagevraagd bij Achmea en hierop hebben zij aangegeven dat bezwaar wel mogelijk is tegen een dergelijk besluit.
Achmea koopt dit jaar zorg voor patiënten met Parkinson of Claudicatio Intermittens slechts in bij fysiotherapeuten die zijn aangesloten bij ParkinsonNet respectievelijk ClaudiacatioNet. U dient uiterlijk voor 30 juni 2015 aan alle voorwaarden te voldoen om u aan te sluiten bij ClaudicatioNet c.q. ParkinsonNet, anders bent u verplicht om verzekerden door te verwijzen. U heeft een inspanningsverplichting om te bezien of u zich aan kunt melden bij de netwerken. Deze bepalingen zijn slechts van toepassing op praktijken die deze zorg aan willen bieden aan verzekerden met Claudicatio Intermittens en/of Parkinson.
De CQ-index en het EPD zullen in het toekomstige beleid van Achmea in ieder geval een grotere rol gaan spelen. Vanaf 2016 zal de CQ-index verplicht zijn bij alle overeenkomstenvormen die Achmea aanbiedt. Afhankelijk van de soort overeenkomst dient u een bepaalde dekkingsgraad te behalen.
Achmea heeft dit jaar in de overeenkomst opgenomen dat wanneer u Achmea of haar labels noemt in de media of gebruik maakt van haar huisstijl, logo’s of teksten, dit altijd na overleg en goedvinden van Achmea plaats dienen te vinden. Dit is een absurde bepaling en lijkt te duiden op censuur en kan anno 2014 niet door de beugel. Daarnaast is het niet toegestaan om de verzekerde te betrekken bij discussies over het beleid die u voert met Achmea.
Van Achmea zijn wij wel gewend dat gewerkt wordt met uitvoerige overeenkomsten en ook dit jaar biedt Achmea een zeer ruim opgezette overeenkomst aan. U bent wel even zoet met bestudering van alle bijlagen en het in kaart brengen van alle verplichtingen die deze documenten met zich brengen.
3
Als gevolg van de omvang van de stukken komen wij er ook niet onderuit om onze beoordeling – die wij het liefst zo kort mogelijk houden – langer te maken dan ons lief is, maar we willen wel alle voor u relevante zaken aanstippen.
Duur overeenkomst en tekentermijn De overeenkomst ziet op 2015. De uiterste datum voor ondertekening is 1 november 2014. Tekent u de overeenkomst na 1 november 2014 maar op uiterlijk 31 december 2014, dan kunt u alleen nog de Standaardovereenkomst afsluiten met Achmea. Let er dus op dat voor de Basis- of Plusovereenkomst 1 november 2014 de tekendeadline is, maar voor de Standaardovereenkomst 31 december 2014 als uiterste tekentermijn geldt. De overeenkomst ziet op de basisverzekering en de aanvullende verzekeringen. Wanneer u vóór 1 november 2014 tekent, wordt u tijdig opgenomen in de Zorgzoeker. Wordt u daarin later geregistreerd, dan loopt u het risico dat patiënten zich in de tussentijd tot een andere fysiotherapeut hebben gewend.
Wijze van ondertekenen De overeenkomst wordt digitaal aangeboden.
De overeenkomst dient te worden ondertekend door één van de praktijkeigenaren of vrijgevestigden als gemachtigde van de praktijk. Alle praktijkeigenaren (of vrijgevestigden) moeten hun volmacht daartoe geven en dat bevestigen in het zorgverlenersportaal. De gevolmachtigde kan dan de vragenlijst invullen en de overeenkomst in het portaal afsluiten. U dient ervoor te zorgen dat de gegevens van uw praktijk (onderneming) en alle fysiotherapeuten in uw praktijk correct staan opgenomen in het AGB-register. De consequenties van het machtigen van één praktijkeigenaar voor het tekenen van de overeenkomst ter zake van de aansprakelijkheid voor geleverde zorg, blijkt niet uit de overeenkomst.
Achmea biedt 3 soorten overeenkomsten aan: een Standaard-, Basis-, en Plusovereenkomst. Op basis van de ingevulde vragenlijst krijgt u een Standaard- of Basisovereenkomst aangeboden. Ten opzichte van 2014 is aan de voorwaarden van de Standaardovereenkomst niet veel gewijzigd. Binnen de Basisovereenkomst zijn de voorwaarden ten aanzien van de CQ-index op hoofdlijnen gelijk gebleven, de eisen ten aanzien van het EPD zijn uitgebreid maar ook op hoofdlijnen niet gewijzigd. De eisen betreffende de CQ-index en EPD zijn samengevoegd in één document.
Tarieven De tarieven zijn afhankelijk van welke overeenkomst u aangaat. De reguliere zitting Basis is met € 0,25 omhoog gegaan, Plus met € 0,50. De reguliere zitting manuele therapie is voor Standaard, Basis en Plus met € 1,50 omlaag gegaan. Loopbad/vlinderbad/stangerbad Basis is met € 0,25 omhoog gegaan. De overige tarieven zijn gelijk aan 2014. Verbijzonderingen,
4
groepsbehandelingen en (intake en onderzoek na) screening mag u alleen declareren indien u aan de aanvullende voorwaarden voldoet. Tarief manuele therapie mag 9 keer per patiënt per indicatie in e
rekening worden gebracht tegen het vermelde tarief. Vanaf de 10 zitting mag u niet meer declareren dan het tarief voor een reguliere zitting. Indien een groepszitting in rekening wordt gebracht, kan daarnaast niet de uittoeslag of de inrichtingstoeslag in rekening worden gebracht. Dit geldt voor alle groepen, dus zowel voor zittingen van 2, 3, 4 of 5-10 personen.
Wijzigingen in de prestatiebeschrijving die tijdens de looptijd van de overeenkomst bekend worden gemaakt en welke van invloed zijn op de prestaties en tarieven maakt Achmea kenbaar. Niet duidelijk is of deze ook worden toegevoegd aan de overeenkomst. In de overeenkomst 2014 stond wel opgenomen dat nieuwe prestaties werden toegevoegd. Niet genoemde prestaties worden door Achmea niet ingekocht en dus niet vergoed. Het lijkt dus zo te kunnen zijn dat bij wijzigingen in de prestatiebeschrijving Achmea deze alleen kenbaar maakt, maar deze niet toevoegt aan de overeenkomst en dus ook niet vergoedt. De vraag is ook wat er gebeurt als de prestatiebeschrijving van de NZa wijzigt en het bijvoorbeeld alsnog mogelijk wordt direct na de diagnose te behandelen – hetgeen niet valt uit te sluiten gelet op de uitzending van Kassa op 13 september jl. – u behandeling na diagnose lijkt te kunnen declareren.
Declaratievoorwaarden, - termijnen en betaaltermijnen U moet zowel bij het aangaan van de behandelrelatie als bij declareren een COV-check doen. U dient behandelingen die vanuit de basis- en aanvullende verzekering voor vergoeding in aanmerking komen rechtstreeks bij Achmea te declareren in overeenstemming met versie PM304 van de externe integratiestandaard. U mag voor verzekerde zorg geen tarieven, kosten en/of toeslagen in rekening brengen bij de verzekerde, behalve bij no-show. Dan mag u het zelf oplossen met de verzekerde, maar dan kunt u een eigen tarief vaststellen en bent u niet gebonden aan het met Achmea overeengekomen tarief. Zorg die niet onder de basis- of aanvullende verzekering valt (onverzekerde zorg) kunt u bij de verzekerde declareren. Vanaf 2015 moet u minimaal maandelijks de declaraties in leesbare en onbeschadigde staat aanleveren. Dat was maximaal 2 keer per maand en 24 keer per jaar. Dus u kunt desgewenst vaker declareren. Is het declaratiebestand niet leesbaar dan dient u per ommegaande een nieuw bestand aan te leveren. Verrichtingen uit januari kunt u pas vanaf 1 februari declareren omdat verzekerden tot die datum de tijd hebben om over te stappen van verzekeraar. Declaraties van verschillende kalenderjaren dient u gescheiden aan te leveren. Indien u als praktijk meerdere paramedische overeenkomsten heeft gesloten met Achmea dient u de geleverde zorg per paramedische overeenkomst te declareren. Sluit u een nieuwe overeenkomst met Achmea of wordt de vorige overeenkomst voortgezet, dan dient u de eerste declaratie pas in na 10 werkdagen vanaf het afsluiten van de overeenkomst.
5
U moet declaraties binnen 6 maanden nadat de zorg aan de verzekerde is verleend indienen bij Achmea om uw recht op voldoening van de declaratie te behouden, tenzij er sprake is van een overmacht situatie. Houdt u er rekening mee dat dit niet snel het geval is. Zo zal een computercrash in beginsel gezien worden als normaal bedrijfsrisico. Is wel sprake van overmacht, dan dient u contact op te nemen met Achmea om de declaratie af te handelen. Agis Zorgverzekeringen (incl. TakeCareNow) met UZOVI nummer 3337 is niet meer als apart UZOVI nummer opgenomen. Bij declaraties via derden dient u de gehele declaratieprocedure aan een derde partij uit te besteden. In het voorlooprecord moet u aangeven dat er aan een derde moet worden uitbetaald door “1. Betaling aan servicebureau” in te vullen. Dit dient tenminste 10 werkdagen voorafgaand aan de eerste verzending van de declaratie bij Achmea bekend te zijn gemaakt. Achmea zal ook alleen aan de derde partij retourinformatie via Vecozo beschikbaar stellen. U blijft als zorgverlener verantwoordelijk. Voor de door u ingediende declaraties geldt voor Achmea een betalingstermijn van 15 kalenderdagen. Voldoet Achmea de declaratie niet binnen die 15 dagen, dan zal zij z.s.m. een voorschot van 95% aan u betalen. Uit de overeenkomst blijkt niet wanneer het overige deel van de declaraties wordt voldaan. Het eventueel teveel betaalde voorschot dient u z.s.m. en in ieder geval binnen 14 dagen nadat Achmea u daarvan op de hoogte heeft gesteld terug te betalen. Doet u dit niet, dan zal Achmea overgaan tot verrekening. Herdeclaraties dient u binnen 2 maanden na beschikbaarstelling van de retourinformatie via Vecozo in te dienen. Indien u correcties doorvoert op declaraties, die eerder bij Achmea zijn ingediend en zijn uitbetaald, dan dient u deze te crediteren via de externe integratie standaard binnen 6 maanden (behoudens overmacht) nadat de zorg waar de declaratie op ziet heeft plaatsgevonden. Of er een consequentie aan kleeft wanneer deze termijn wordt overschreden, blijkt niet uit de overeenkomst. Gelden er omgangsregels voor achteraf controles door Achmea, dan mag Achmea niet zelf declaraties corrigeren als gevolg van achteraf controles. Wel mag Achmea te allen tijde foutieve declaraties verrekenen. Wat deze omgangregels zijn is onduidelijk. Indien er sprake is van foutieve declaraties – zoals in het geval van onterecht of foutief uitbetaalde declaraties, incorrecte tarieven, fraude, dubbel uitbetaalde declaraties of overige onverschuldigde betalingen – dan kan Achmea declaraties terugvorderen. Achmea stelt u eerst op de hoogte van de terugvordering, waarna u 30 dagen de tijd krijgt om de declaratie te motiveren. Binnen de voorwaarden staat beschreven dat zorg die verzekerd is bij Achmea niet bij de verzekerde in rekening gebracht mag worden.
6
Informatieplicht U dient aan Achmea een overzicht van het aantal ingediende declaraties per praktijkmedewerker te verstrekken indien Achmea daar om verzoekt. U mag de rechten uit het contract niet overdragen aan derden. Ook het overdragen van de overeenkomst aan een nieuwe praktijkeigenaar is – zonder toestemming van Achmea – niet toegestaan. Doet u dit wel, dan kan Achmea de overeenkomst direct beëindigen. U dient de patiënt te informeren over zijn aanspraak op zorg vanuit de basis- en aanvullende verzekering en over een eventuele machtiging van de verzekeraar die nodig is voor zorg. Dit impliceert dat u op de hoogte moet zijn van de inhoud van de verzekeringen. Tevens dient u de patiënt te melden of u een overeenkomst met Achmea heeft gesloten ter zake van de gevraagde zorg en over de mogelijkheid dat hij/zij zelf een deel van de kosten moet dragen wanneer de maximale vergoeding conform de polisvoorwaarden is bereikt.
Verwijzing en directe toegang fysiotherapie (DTF) De voorwaarden ‘Directe toegang’ zijn inhoudelijk overwegend gelijk aan de voorwaarden uit 2014, maar de voorwaarden staan nu opgenomen in het zorginhoudelijk deel van de overeenkomst.
U dient te beschikken over een verwijzing bij de behandeling van een indicatie zoals vermeld in Bijlage 1 bij artikel 2.6 lid 2 van het Besluit Zorgverzekering. De verwijzing (zowel de eerste als de eventuele vervolgverwijzing) moet afkomstig zijn van een huisarts of een medisch specialist. Deze verwijzing is maximaal 1 jaar geldig na aanvang behandeling, tenzij de lijst een kortere periode vermeldt. Voor behandelingen aan huis is altijd een verwijzing nodig. In andere gevallen is behandeling zonder verwijzing mogelijk als aan de eisen van directe toegang wordt voldaan:
U dient op de overeenkomst aan te geven dat u directe toegang wil leveren. U krijgt dan een vermelding op de website van Achmea voor deze directe toegang.
U heeft een door het KNGF erkende scholing gevolgd t.a.v. directe toegang.
U heeft monodisciplinaire samenwerkingsafspraken (met andere fysiotherapeuten die een overeenkomst met Achmea hebben) gemaakt om eventuele verbijzonderingen intercollegiaal door te verwijzen. Een dergelijke verwijzing wordt binnen 4 dagen na ontvangst geaccepteerd.
U heeft multidisciplinaire samenwerkingsafspraken gemaakt over terugkoppeling bij signaleren van rode vlaggen en evaluaties. Toestemming patiënt vereist.
Acute patiënten ziet u binnen 48 uur; screening niet acute patiënten binnen 5 dagen.
Patiëntendossiers directe toegang zijn onderdeel van materiële controle en beheersmodel.
Behandeling aan huis toegestaan, maar screening dan niet vergoed. Verwijzing vereist.
Directe toegang alleen voor niet-chronische aandoeningen. Blijkt na screening en/of intake, onderzoek na screening dat het gaat om een chronische aandoening, dan moet u de patiënt doorverwijzen naar de huisarts. De geleverde prestatie mag u dan wel bij Achmea declareren.
Screening moet bij Achmea in rekening worden gebracht, kan niet bij de verzekerde en kunt u ook niet kwijtschelden.
7
U benadert niet persoonlijk aspirant-patiënten, ook niet met behulp van screening.
Directe toegang niet toegestaan in een instelling waar Achmea verzekerden verblijven.
Voor de overige categorieën zorg die niet staan vermeld in Bijlage 1 van artikel 2.6 Besluit Zorgverzekering (Chronische aandoeningen) is verwijzing van de huisarts of medisch specialist nodig. Deze verwijzing is maximaal 1 jaar geldig na verwijsdatum, de behandeling moet binnen 2 maanden na verwijsdatum starten. U kunt met de verwijzing max. 1 jaar zorg verlenen, maar niet de door de verwijzer maximaal aangegeven behandelduur c.q. het maximaal aantal zittingen overschrijden of van een behandeling afwijken wanneer deze specifiek door de verwijzer is voorgeschreven. Afwijkingen moeten in overleg met de verwijzer schriftelijk worden vastgelegd of er moet een nieuwe verwijzing worden voorgeschreven. De verwijzing bevat: persoonsgegevens verzekerde, medische diagnose gesteld en ingevuld door arts en een (digitale) handtekening, datum en naam van arts. Let op: ook een digitale handtekening is dus voldoende. Ook al betekent dit dat in de praktijk ook een ander dan de verwijzer de handtekening kan zetten, de verwijzing moet wel door de arts zelf zijn ingevuld. Controleer de verwijzing goed, want wijzigingen op de verwijzing maken de verwijzing ongeldig wanneer dit zonder overleg met de verwijzer gebeurt. Overleg moet u vastleggen.
Controle Achmea is bevoegd om materiële- en formele controles uit te voeren. Ook controleert Achmea de geleverde zorg op grond van de aanvullende verzekering en of de geleverde zorg voldoet aan de kwaliteitseisen. Net als voorgaande jaren is geen termijn opgenomen waarbinnen de controle door Achmea moet hebben plaatsgevonden. Let u er dus op dat Achmea tot 5 jaar na het indienen van de declaratie nog aanspraak kan maken op terugbetaling op basis van een controle. Achmea kondigt ook de mogelijkheid van nieuwe sancties aan: het maken van een resultaatsafspraak en een klacht indienen bij het regionaal Tuchtcollege voor de gezondheidszorg en/of melding c.q. aangifte doen bij de opsporingsinstanties (Fiod-ECD, het Openbaar Ministerie). Ook mag Achmea nog andere controles uitvoeren, zoals het Beheersmodel. Wordt er fraude geconstateerd, dan verliest u het recht op vergoeding terwijl u nog wel verplicht bent om op grond van de overeenkomst zorg te leveren. Achmea vordert in dat geval ten onrechte uitgekeerde betalingen en onderzoekskosten terug of verrekent deze. Ook mag Achmea: de overeenkomst dan met onmiddellijke ingang beëindigen, de fraude registreren in de fraudesignaleringssystemen tussen zorgverzekeraars, een klacht indienen bij Regionaal Tuchtcollege, melding c.q. aangifte bij Fiod-ECD en OM en/of tot 8 jaar na moment van fraude geen overeenkomst meer met u aangaan.
8
Kwaliteitsbeleid Standaard- en Basisovereenkomst U en uw praktijkmedewerkers staan ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister of een vergelijkbaar register (door Achmea geaccepteerd) en voor declareren van verbijzonderingen staat u ingeschreven in het betreffende deelregister (manuele therapie, kinderfysiotherapie, geriatrie fysiotherapie en bekkenfysiotherapie). Om welke “vergelijkbare registers” het gaat is onduidelijk. Het hanteren van kwaliteitsregisters uitsluitend door de beroepsgroep bevordert de uniformiteit en transparantie van algemeen geldende kwaliteitseisen. Het KNGF meent dan ook dat wanneer de verzekeraar aanvullende eisen stelt, het de voorkeur heeft om dit apart in de overeenkomst op te nemen. Bovendien is dit, voor verbijzonderingen, niet in overeenstemming met de prestatiebeschrijving van de NZa waarin melding wordt gemaakt van een door het KNGF en ZN aangewezen register. U dient op de overeenkomst aan te geven of u verbijzondering(en) aanbiedt en u dient te voldoen aan de voorwaarden. Wordt gedurende de looptijd van het contract een verbijzondering toegevoegd, dan moet u dit melden bij Vektis en Achmea. Keurt Achmea het goed, dan wordt de verbijzondering per de eerste van de lopende maand (of later als u nog niet aan de voorwaarden voldoet) aan de overeenkomst toegevoegd. Achmea mag zelf haar tarieven bepalen die worden vergoed voor verbijzonderde zorg en bepalen welke prestatiebeschrijvingen worden vergoed c.q. ingekocht. Gedurende de tijd dat de verzekerde verbijzonderde zorg krijgt, mag geen andere fysiotherapeutische zorg aan de verzekerde worden verleend, tenzij de behandelend arts uitdrukkelijk daartoe verwijst, dit in het screeningsverslag wordt vermeld en Achmea voorafgaande toestemming geeft. De praktijkeisen zijn gelijk aan die van vorig jaar. Achmea hanteert de Treeknorm en dus geldt dat voor niet acute zorg de maximale wachttijd 1 week bedraagt. U dient altijd te beschikken over minimaal 1 praktijk. Wijzigingen in praktijkadressen dient u tijdig aan Vektis te melden. U heeft de toestemming van Achmea nodig om een praktijklocatie te wijzigen/toe te voegen. Ook dient u wijzigingen in zorgverleners aan Vektis door te geven. Doet u dit niet dan vergoedt Achmea de behandelingen niet of vordert uitbetaalde declaraties terug. Een aanvraag voor een nieuwe locatie wordt afgewezen als op die locatie een negatieve uitslag is genoteerd t.a.v. fraude, faillissement, surseance en/of resultaten uit het beheersmodel of andere controle ertoe heeft geleid dat de overeenkomst is beëindigd. Voor een waarneming van > 6 maanden geldt dat u dit dient te melden bij Achmea. Wordt u geschorst in de beroepsuitoefening, dan moet Achmea toestemming geven voor waarneming. U mag stagiaires in uw praktijk hebben, maar voor behandeling van een verzekerde is toestemming van de verzekerde vereist. Achmea stelt geen maximum aan het aantal stagiaires dat is toegestaan. De behandelingen uitgevoerd door stagiaires komen niet in aanmerking voor de verbijzonderde tarieven.
9
Nieuw in de overeenkomst is dat wanneer u Achmea of haar labels noemt in de media of gebruik maakt van haar huisstijl, logo’s of teksten dit altijd na overleg en goedvinden van Achmea plaats dient te vinden. Dit vinden wij vreemd, want dit zou betekenen dat wanneer u bijvoorbeeld in Kassa een klacht wil indienen over Achmea, u eerst aan Achmea toestemming dient te vragen om haar naam te noemen. Dit duidt op censuur. Achmea heeft aangegeven dit artikel te hebben ingevoerd om het Achmea-merk te beschermen en misbruik te voorkomen bijvoorbeeld in geval van onterecht refereren naar samenwerking met Achmea door logo’s van Achmea te gebruiken op websites en in brochure materiaal. Achmea heeft expliciet aangegeven dat zij met dit artikel niet wil verbieden dat een contractant zijn/haar ongenoegen uit bij een televisieprogramma. Het heeft echter wel eerst de voorkeur om gezamenlijk te zoeken naar een oplossing. Achmea hanteert voor de Standaard- en Basisovereenkomst een drietal voorwaarden: 1. Achmea hanteert vanaf 2015 de behandelindex en doelmatigheidsnormen als onderdeel van de voorwaarden aan de Standaard-, Basis-, en Plusovereenkomst. Deze zijn vastgelegd in de “Voorwaarden Doelmatig handelen” voor de Standaard-, Basis- als BasisXtraovereenkomst (laatste wordt pas vanaf 2016 aangeboden).Plusovereenkomst heeft eigen Plusvoorwaarden. 2. Ook dit jaar hanteert Achmea het beheersmodel voor zowel de Standaard- als Basisovereenkomst. Voorheen stond opgenomen dat Achmea geen beheersing hanteert op basis van een maximumvolume aan zittingen of maximum aantal verzekerden, maar nu niet meer. 3. U komt in aanmerking voor de overeenkomst indien u voldoet aan de ‘Voorwaarden Selectieve Inkoop van Netwerkzorg’ ter zake van de kwaliteitsnetwerken. Ad 1.
Voorwaarden Doelmatig Handelen
U ontvangt per kwartaal spiegelinformatie van Achmea. Spiegelinformatie wordt op praktijkniveau over het werkelijke en verwachte behandelgemiddelde verstrekt: het verschil daartussen bepaalt de behandelindex. Het aantal behandelingen aan Achmea-verzekerden wordt vergeleken met het landelijk gemiddelde bij Achmea. In de behandelindex worden factoren meegenomen: leeftijd, geslacht, verzekeringsgrond (basis- of aanvullend) en zorgzwaarte. Screening, eenmalig fysiotherapeutische onderzoek, eenmalig fysiotherapeutisch rapport, toeslag uitbehandeling en facultatieve prestaties worden niet meegewogen. De verzekerde-index is naast de behandelindex ook onderdeel van de spiegelinformatie en geeft de declaratiegegevens van u op het niveau van de individuele verzekerde weer en toont het gemiddelde verschil tussen het werkelijke en verwachte aantal behandelingen per verzekerde. U ontvangt in december 2014, april 2015, september 2015, december 2015 en april 2016 spiegelinformatie. Op grond van de spiegelinformatie die verstrekt wordt in april 2016 (ziet op januari t/m december 2015) bepaalt Achmea of u heeft voldaan aan de doelmatigheidsnorm. Alle declaraties en dossiers van Achmea-verzekerden vallen binnen de behandelindex en doelmatigheidsnormen, met uitzondering van de zittingen vallende onder FBTO en Avéro.
10
De doelmatigheidsnorm is gebonden aan de behandelindex op contractantniveau. De doelmatigheidsnorm is gesteld op een behandelindex van 150 (in 2014 gold dat een afwijking van meer dan 15% onder het gemiddelde ook reden was voor selectie van de beheersaudit; dat is komen te vervallen).
< 90: U kunt na ontvangst van een schriftelijke mededeling in april 2016 een aanvraag indienen voor de BasisXtra-overeenkomst in 2016, mits u een Basiscontractant bent. De doelmatigheidsnorm is maximaal 90. U dient wel te voldoen aan de overige voorwaarden van deze overeenkomst. Er wordt dan ook gelet op de verzekerdenindex. Wanneer zich daarin grote afwijkingen voordoen komt u niet in aanmerking voor een BasisXtra-overeenkomst, tenzij u kunt aantonen dat er geen sprake is van onrechtmatig of ondoelmatig handelen. De voorwaarden voor de BasisXtra-overeenkomst zijn nog onbekend en wij zullen Achmea verzoeken dat deze tijdig bekend worden gemaakt zodat u daar ook op aan kunt sturen.
Score tussen 90 en 115 is voldoende.
Score 115-150: U kunt in 2015 of 2016 worden geselecteerd voor het Beheersmodel.
Score > 150: U wordt hiervan schriftelijk op de hoogte gesteld door Achmea in april 2016. Vervolgens eindigt van rechtswege de Standaard- of Basisovereenkomst na 3 maanden. U kunt hiertegen nog wel bezwaar maken. In die 3 maanden dient u de verzekerde te informeren over de consequenties van het niet hebben van een overeenkomst en dient u lopende behandelingen af te ronden of over te dragen. Ook Achmea zal haar verzekerden informeren dat u niet langer voldoet aan de verplichtingen. Uw praktijkadres wordt van de website van Achmea afgehaald. U kunt pas weer in aanmerking komen voor een overeenkomst (alleen Standaard mogelijk) met Achmea indien er 12 maanden zijn verstreken. U dient in de aanvraag voor de Standaardovereenkomst aan te tonen dat de doelmatigheid is verbeterd. Blijkt uit de spiegelinformatieverstrekking in september 2015 en/of december 2015 dat u de 150 overschrijdt dan kan Achmea ervoor kiezen voor 2016 geen contractaanbod te doen.
Ad 2.
Voorwaarden Beheersmodel
Het beheersmodel wordt naast de materiële controle gehanteerd. Bij het uitvoeren van het Beheersmodel maakt Achmea gebruik van de auditproducten van de Stichting Kwaliteitsmonitoring Zorg. Om de doelmatigheid van uw praktijk inzichtelijk te maken verstrekt Achmea spiegelinformatie zodat u uw declaratiegegevens kunt vergelijken met de informatie van Achmea. De informatie is bij zowel de Standaard- als de Basisovereenkomst gebaseerd op declaraties uit 2015. Selectie voor de beheersaudit kan plaats vinden op basis van de spiegelinformatie wanneer blijkt dat uw behandelindex > 115 is. Wordt u geselecteerd voor een audit, dan wordt u hiervan schriftelijk door Achmea op de hoogte gesteld waarbij zij de mogelijke auditbureaus (door KNGF en SKMZ geselecteerd) bekend maakt. U dient aan Achmea via het zorgverlenersportaal kenbaar te maken voor welk auditbureau u kiest. Ieder bureau hanteert de auditinstrumenten van het SKMZ.
11
Tijdens de audit toetst Achmea uw patiëntendossiers van Achmea-verzekerden met uitzondering van zittingen vallende onder FBTO of volmachten Avéro. De periode waaruit de dossiers worden gehaald wordt kenbaar gemaakt in de eerste brief. Dit was voorheen 6 maanden, maar deze bepaling is geschrapt. U dient de dossiers geanonimiseerd en niet tot de persoon herleidbaar aan te leveren (tenzij toestemming patiënt) en te voldoen aan de Wbp. Achmea controleert tijdens de Beheersmodelaudit of aan de gestelde kwaliteitseisen wordt voldaan en of de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging 2011, richtlijnen en bepalingen uit het zorginhoudelijk deel van de overeenkomst worden nageleefd. Na de audit ontvangen u en Achmea het auditrapport met een positief of negatief resultaat. Achmea besluit binnen 4 weken of zij het advies van het auditbureau overneemt en stelt u daarvan schriftelijk op de hoogte. o
Resultaat is positief en Achmea stemt in: de auditprocedure is afgerond. De kosten van de audit (alleen de kosten aan de zijde van het auditbureau), draagt Achmea.
o
e
e
Resultaat is negatief: u moet verplicht een 2 Kwaliteitstoets doorlopen en zowel de 1 als de e
e
2 toets betalen. U dient de kosten van de 1 toets binnen 7 dagen na het besluit aan het auditbureau te voldoen. Twee opties: o
U informeert Achmea binnen 10 dagen na haar schriftelijke besluit via het zorgverlenersportaal dat u kiest voor het verbetertraject van 6 maanden. Binnen 4-6 e
maanden moet de uitslag van een 2 audit bekend zijn bij Achmea. U behoudt tijdens het verbetertraject de tarieven zoals u die bent overeengekomen met Achmea. o
U stuurt Achmea niet binnen 10 werkdagen de mail: dan gaat u automatisch een verbetertraject van 12 maanden in. Vanaf de eerste maand na de datum waarop u het e
schriftelijk besluit van Achmea heeft ontvangen over de 1 audit, ontvangt u het Beheersmodeltarief t/m de datum waarop Achmea u een schriftelijk besluit toezendt e
e
e
over de 2 audit. Pas vanaf de 4 maand mag een 2 audit plaatsvinden. Het initiatief hiervoor ligt bij u en wordt aan Achmea kenbaar gemaakt via het zorgverlenersportaal. Vanaf de datum waarop u op de hoogte bent gesteld van het negatieve resultaat start het verbetertraject waarin de kwaliteitseisen dienen te worden geïmplementeerd en de fysiotherapeuten een scholing of begeleiding volgens het Achmea en KNGF aanbod afronden. De kosten van scholing komen voor uw rekening. Afhankelijk van bovenstaande opties duurt het traject minimaal 4-6 respectievelijk minimaal 4-12 maanden. e
Bij een positief resultaat van de 2 Kwaliteitstoets eindigt de beheersmodelprocedure. Bij een negatief resultaat eindigt de overeenkomst van rechtswege 3 maanden nadat u schriftelijk door Achmea op de hoogte bent gesteld van het negatieve resultaat. U dient in deze termijn uw behandelingen af te ronden of over te dragen en uw Achmea-verzekerden te informeren over de consequenties van het niet hebben van een overeenkomst. U mag in deze periode alleen het Beheersmodeltarief rekenen. Achmea mag haar verzekerden op de hoogte stellen van het feit dat u niet voldoet aan de contractuele verplichtingen.
12
Een nieuwe overeenkomst met Achmea is pas weer mogelijk nadat u een positieve Beheersmodelaudit heeft afgerond en na een periode van 12 maanden na het eindigen van de overeenkomst. e
e
Werkt u geheel niet mee aan de beheersmodelprocedure, een 1 en/of 2 audit en/of een verplichte e
scholing en/of het verbetertraject, dan staat dit gelijk aan het negatief afronden van de 2 audit. Achmea maakt een voorbehoud ten aanzien van het terugvorderen of verrekenen van de door u gedeclareerde zorg als u op een andere wijze niet deelneemt aan het Beheersmodelproces. Ad 3.
Voorwaarden Selectieve Inkoop van Netwerkzorg
Achmea zal vanaf 2015 starten met de selectieve inkoop van paramedische zorg verbonden aan de aandoeningen: Claudicatio Intermittens (Perifeer Arterieel Vaatlijden) en Parkinson. Parkinson en Claudicatio Intermittens worden alleen ingekocht bij contractanten met een Standaard-, Basis-, of Plusovereenkomst 2015 (en voor Plus ook 2016) die zijn aangesloten of zich gaan aansluiten bij ParkinsonNet resp. bij ClaudicatioNet. U dient zich uiterlijk voor 30 juni 2015 aan te sluiten bij het op uw situatie van toepassing zijnde netwerk. Afhankelijk van uw aansluiting geldt:
Sluit u zich vóór 30 juni 2015 niet aan bij ClaudicatioNet en/of ParkinsonNet: voor verzekerden met de aandoening Claudicatio Intermittens en/of Parkinson welke u na 1 januari 2015 behandelt, kan u de patiënt tot uiterlijk 30 juni 2015 uitbehandelen en anders doorverwijzen.
Sluit u zich wel vóór 30 juni 2015 aan bij ClaudicatioNet en/of ParkinsonNet, maar heeft u dit niet aangegeven ten tijde van afsluiten van de overeenkomst en u bent voornemens om ook na 30 juni 2015 deze patiënten door te behandelen, dan dient u zich na het sluiten van de overeenkomst terstond aan te melden bij ClaudicatioNet en/of ParkinsonNet en te melden aan Achmea (via
[email protected]) wanneer u voldoet aan de voorwaarden.
Lukt het u niet om vóór 30 juni 2015 te voldoen aan de voorwaarden en u kunt zich dus niet aansluiten bij ClaudicatioNet en/of ParkinsonNet, dan bent u verplicht verzekerden met de aandoening Parkinson en/of Claudicatio Intermittens na 30 juni 2015 door te verwijzen naar een fysiotherapeut die wel is aangesloten bij de instantie(s). Is de reistijd voor de verzekerde dan meer dan 20 minuten, dan meld u dit schriftelijk bij Achmea. Zet u de zorg zelf voort na 30 juni 2015, dan kunt u deze niet declareren bij Achmea.
Heeft u een Standaard-, Basis- of Plusovereenkomst dan heeft u een inspanningsverplichting om te onderzoeken of u zich kunt aanmelden bij ClaudicatioNet en/of ParkinsonNet. U dient dan te voldoen aan het selectiebeleid en het kwaliteitsbeleid van het betreffende netwerk. Of u geen overeenkomst kunt krijgen wanneer u wel voldoet aan de voorwaarden, maar zich niet aanmeldt bij een voornoemd netwerk – wellicht omdat u deze patiënten in zijn geheel niet behandelt en door zou verwijzen als ze zich wel tot u richten – is onduidelijk. Achmea heeft aangegeven dat een praktijk die geen zorg verleent aan verzekerden met Claudicatio Intermittens en/of Parkinson direct kan instemmen met de voorwaarden. Omdat een dergelijke praktijk daarmee afspreekt dat er bij ontvangst van een patiënt met Claudicatio Intermittens en/of Parkinson doorverwijzing plaatsvindt richting een collega zorgaanbieder welke aangesloten is bij het netwerk.
13
Verleent u na januari 2015 of 30 juni 2015 zorg aan verzekerden met Claudicatio Intermittens en/of Parkinson, dan dient u verbonden te zijn aan het/de genoemde netwerk(en). Daar moet u op toezien: paramedische zorg t.a.v. Claudicatio Intermittens en/of Parkinson mag na 30 juni 2015 alleen verleend worden door een fysiotherapeut die is aangesloten bij het betreffende netwerk. U dient de geleverde zorg te declareren met het vermelden van specifieke gegevens (Declaratie CI: locatie ‘Onderste lichaamshelft’ en Pathologiecode 48 ‘Algemeen vaatlijden, circulatie stoornissen’. Declaratie Parkinson: locatie ‘Gegeneraliseerd’ en Pathologiecode 74 ‘Parkinson/Extrapiramidale aandoening’, locatiecode is afhankelijk van de werkelijke locatie van de aandoening en is een keuze van de fysiotherapeut). Voldoet u niet meer aan de voorwaarden, dan moet u dit schriftelijk melden bij Achmea. Met ondertekening van de overeenkomst stemt u ermee in dat Achmea, ClaudicatioNet en/of ParkinsonNet informatie zullen ontvangen over u en de bij het/de netwerk(en) aangesloten fysiotherapeuten. Zo toetst Achmea of u voldoet aan de voorwaarden. Hoe dit precies in zijn werk gaat is onduidelijk. Blijkt uit de controle dat u niet voldoet aan de voorwaarden, dan kan Achmea de tarieven behorend bij de overeenkomst en alle gedeclareerde prestaties verbonden aan de zorg ter zake van Claudicatio Intermittens en/of Parkinson terugvorderen. Voor 2016 geldt dat zorg verleend aan verzekerden met Claudicatio Intermittens en/of Parkinson alleen nog wordt verleend wanneer de contractant verbonden is aan ClaudicatioNet en/of ParkinsonNet en deze een Basis-, Plus- of BasisXtraovereenkomst heeft afgesloten. Binnen de Standaardovereenkomst wordt dit dan dus niet meer vergoed. Aanvullende voorwaarden Basisovereenkomst Om in aanmerking te komen voor de Basisovereenkomst dient u – naast aan voornoemde voorwaarden – ook te voldoen aan de Voorwaarden CQ-index en EPD Fysiotherapie. Voorwaarden aan continue patiëntervaringsonderzoek met behulp van de CQ-index 2015: a. U heeft uiterlijk 1 november 2014 een overeenkomst met meetbureau MediQuest of met Qualizorg afgesloten op het praktijk-AGB. Heeft u dit niet gedaan of heeft u een overeenkomst van een latere datum dan komt u voor 2015 niet meer in aanmerking voor de Basis- en Plusovereenkomst; b. U start met het uitzetten van de CQ-index op 2 januari 2015; c.
U zet de CQ-index Fysiotherapie continue uit onder minimaal 40% van de verzekerden. Er geldt een minimum van 25 uitgezette lijsten en/of 10 geretourneerde ingevulde vragenlijsten. De vraag is dan wel wat u moet doen als de lijsten niet worden geretourneerd. Want bij veel patiënten is sprake van enquêtemoeheid. Als u het niet haalt, moet u aantonen dat u aan de inspanningsverplichting heeft voldaan. Maar hoe is niet duidelijk;
d. Met uw medewerkers die vallen onder de Basisovereenkomst wordt de CQ-index continue uitgezet onder Achmea verzekerden. Continue = hele jaar, elk kwartaal, meetgegevens aanleveren aan meetbureau. Aanleverdata: 31 maart, 30 juni, 30 september en 31 december;
14
e. U dient actief Achmea verzekerden te informeren over de inhoud en achtergrond van de CQIndex om tot voldoende respons te komen; f.
De kosten van het uitzetten van de CQ-index komen voor uw rekening;
g. U bent gehouden aan de Wbp. Data van fysiotherapeuten in de praktijk wordt anoniem aangeleverd bij Achmea. Achmea kan de uitkomsten van de CQ-index op praktijkniveau publiceren op haar websites of op andere wijze communiceren met verzekerden. Dit betekent dat wanneer u slecht scoort, dit onder de verzekerden kan worden verspreid. Ook kan Achmea de uitkomsten van praktijken onderling met elkaar vergelijken. Of dit ook kan leiden tot een materiële controle is onduidelijk. De beschikbare CQ-index kan door Achmea worden gebruikt voor haar zorginkoopbeleid. Waar het voorheen ging om de beschikbare informatie op 30 juni van het contractjaar, is daar nu geen termijn meer aan verbonden. Achmea zou dus feitelijk uw gegevens van februari – wanneer u nog maar net begonnen bent met het uitzetten van de vragenlijsten – kunnen gebruiken voor het contract van 2016. Dit lijkt ons vreemd, omdat u zo geen termijn heeft om in de buurt te komen van het minimum aantal vereiste uit te zetten vragenlijsten. Achmea heeft echter aangegeven dat zij in het kader van redelijkheid en billijkheid niet de gegevens uit het begin van het jaar zal gebruiken voor het contract van 2016. Eind december 2015 zal Achmea definitief bezien of u hebt voldaan aan de voorwaarden. Blijkt u gedurende 2015 niet te voldoen aan de voorwaarden, dan meld u dit direct bij Achmea. Blijkt u niet te voldoen, dan kan Achmea met terugwerkende kracht de overeenkomst omzetten naar een Standaardovereenkomst. Verschil tussen de tarieven van de Basis- en de Standaardovereenkomst van alle gedeclareerde prestaties vallend onder de Basisovereenkomst vordert Achmea dan terug. Dit lijkt ons vreemd aangezien het kan zijn dat u een deel van het jaar wel aan de voorwaarden heeft voldaan. U zou dan voor dat deel uitbetaald moeten worden volgens de tarieven van de Basisovereenkomst. Voldoet u op enig moment in 2015 niet aan de voorwaarden, dan wordt u voor 2016 uitgesloten van een Basis- of Plusovereenkomst. Blijkt in 2016 dat u geschikt bent en dat u minimaal 3 maanden de CQ-index heeft uitgezet conform de voorwaarden, dan kunt in 2017 weer in aanmerking komen voor de Basisovereenkomst. Let op: vanaf 2016 geldt voor iedere overeenkomst, zowel Standaard-, als Basis-, Plus- en BasisXtra, dat een CQ-index verplicht is! Vanaf 2016 zullen de eisen als volgt zijn: -
Standaardovereenkomst: U dient onder min. 20% van de patiënten verzekerd bij Achmea met min. 1 medewerker vallende onder de overeenkomst de CQ-index continue uit te zetten. Wilt u in 2016 een Standaardovereenkomst afsluiten, dan dient u vóór 1 november 2015 in het bezit te zijn van een overeenkomst met een geselecteerd meetbureau.
-
Basisovereenkomst: alle medewerkers moeten continue de vragenlijsten uitzetten onder Achmea-verzekerden. Men gaat uit van een respons van 40%, derhalve dient de CQ-index
15
fysiotherapie bij min. 25 Achmea-verzekerden te worden uitgezet en/of er moeten min. 10 ingevulde vragenlijsten zijn ingevuld. -
BasisXtra overeenkomst: u dient de CQ-index continue uit te zetten onder min. 40% van de patiënten verzekerd bij Achmea. Er dienen min. 100 vragenlijsten te zijn ingevuld. Ook dient de praktijk ten minste twee sterren te scoren op het thema ‘waardering’ begin 2016. Wat dit oplevert is nog niet duidelijk.
Voorwaarden EPD U bent verantwoordelijk voor gebruik, aanschaf en actueel houden van het EPD. Voorwaarden 2015:
vanaf 2 januari 2015 legt u uw volledige verslaglegging vast in een EPD.
uw EPD heeft een werkende koppeling met het meetbureau welke de continue CQ uitzet.
Gaat u deelnemen aan een kwaliteitstraject ter ontwikkeling van indicatoren dan dient u gebruik te maken van de EPD’s zoals vermeld in het leveranciersoverzicht voor Pluspraktijken, te vinden op www.achmea.nl/zorgaanbieders.
Voldoet u niet meer aan de voorwaarden voor het EPD, dan direct melden bij Achmea.
Achmea zal ook controleren of u een overeenkomst hebt met de EPD leveranciers. Blijkt u niet meer te voldoen aan de voorwaarden, dan direct melden aan Achmea. Blijkt in 2015 dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dan kan Achmea met terugwerkende kracht de Basisovereenkomst omzetten in een Standaardovereenkomst. Verschil in tarieven van de Basis- en de Standaardovereenkomst van alle gedeclareerde prestaties vallend onder de Basisovereenkomst vordert Achmea dan terug. Aanvullende voorwaarden Plusovereenkomst Om in aanmerking te komen voor de Plusovereenkomst dient u – naast aan voornoemde voorwaarden – ook te voldoen aan de Plusvoorwaarden Paramedische Zorg 2015-2016 zoals:
u heeft een overeenkomst op praktijkniveau (1 gevolmachtigde tekent),
u had in 2013-2014 een Plusovereenkomst of in 2015 en kwartaal 1 van 2016 minimaal 1 jaar een Basisovereenkomst en vanaf kwartaal 2 2016 een BasisXtraovereenkomst 2016,
u voldoet aan voorwaarden t.a.v. communicatie en uitingen in de media (informatie over Achmea op de praktijkwebsite en praktijkpromotiemateriaal),
u beschikt over positief bevonden Motivational Paper en Plusaudit,
u voldoet aan voorwaarden doelmatig handelen en
u maakt resultaatsafspraken.
Praktijken met meerdere praktijk-AGB-codes op hetzelfde adres komen niet in aanmerking voor de Plusovereenkomst. De voorwaarden voor wat betreft de positieve Motivational Paper en de Plusaudit die moet worden uitgevoerd door een auditbureau geselecteerd door SKMZ, zijn gelijk aan de voorwaarden 2013-2014. Vanaf 2015 hanteert Achmea de behandelindex en daaraan verbonden doelmatigheidsnorm voor de Plusovereenkomst. U ontvangt dan per kwartaal spiegelinformatie. Hoe de behandelindex en
16
verzekerden-index wordt berekend is terug te vinden in de voorwaarden doelmatig handelen. Deze voorwaarden zijn gelijk aan de voorwaarden die gelden ter zake van de Plusovereenkomst met uitzondering van de volgende bepalingen die zien op de behandelindex: 1. De maximale doelmatigheidsnorm april 2016 = 150. Overschrijdt u de norm, dan zijn de consequenties gelijk aan de consequenties genoemd in de voorwaarden doelmatig handelen. 2. Behandelindex april 2016 115-150: Plusovereenkomst omzetten naar een Basisovereenkomst (mits voldaan aan de Basisvoorwaarden). Achmea informeert haar verzekerden hierover. 3. Behandelindex in april 2016 90-115: u dient binnen 3 maanden te onderzoeken en aan te tonen welke oorzaken dit heeft. U dient proactief te werk te gaan. Op indicatie van Achmea worden er resultaatsafspraken gemaakt om de behandelindex te verbeteren. e
4. Doelmatigheidsnorm 90: heeft u in het 1 kwartaal 2016 een Basisovereenkomst dan kunt u e
een aanvraag Plusovereenkomst indienen. Heeft u in april (2 kwartaal) 2016 een Basisovereenkomst dan kunt u indien u voldoet aan de voorwaarden overstappen naar de BasisXtra overeenkomst. Vanaf april 2016 is het bezitten van een Basis Xtraovereenkomst vereist voor de Plusovereenkomst. Achmea kan te allen tijde met u – in geval van een Plusovereenkomst – resultaatsafspraken maken wanneer u afwijkingen vertoont t.o.v. andere Pluspraktijken. De spiegelinformatie van uw praktijk, Achmea Paramedische Praktijk Status, uitkomsten van de CQ-index gelden als basis. Achmea maakt ook maatwerkafspraken met Pluspraktijken over een innovatie, zorginfrastructurele verbetering, een best pratice of een nieuw zorgproduct. Deze afspraken worden vastgelegd in een addendum bij de Plusovereenkomst. Alle fysiotherapeuten die vallen onder de Plusovereenkomst moeten voldoen aan de voorwaarden CQ –index en EPD zoals besproken. Ten aanzien van de Plusovereenkomst geldt dat de fysiotherapeuten vallend onder de overeenkomst de CQ-index continue uit dienen te zetten onder minimaal 40% van de patiënten verzekerd bij Achmea. Er dienen minstens 100 vragenlijsten te zijn ingevuld. Ook dient de praktijk ten minste twee sterren te scoren op de thema’s: Informatie, Bejegening, Participatie en therapietrouw, Verwachtingsmanagement en Behandelproces. Ten aanzien van het EPD is voor de Plusovereenkomst extra vereist dat u gedurende de contractduur in het bezit bent van een overeenkomst met een van de genoemde EPD leveranciers uit het Achmea-overzicht. Achmea vereist voor toelating tot de Plusovereenkomst indien u in 2015 een Basisovereenkomst had, dat u minimaal een kwartaal klinimetrie aanlevert conform de voorwaarden. T.a.v. Klinimetrie vereist Achmea continue gebruikmaking van meetinstrumenten en volledige verslaglegging in het EPD. Dataaanlevering per kwartaal en afname begin- en eindmeting bij minimaal 40% van de verzekerden met twee verschillende meetinstrumenten. Bij behandeltrajecten langer dan 3 maanden ook halfjaarlijks met 2 meetinstrumenten meten. De uitkomsten kunnen onderdeel zijn van resultaatsafspraken en/of maatwerkafspraken. Achmea kan voor het contractaanbod 2015-2016 differentiëren op basis van de mate waarin voldaan is aan de voorwaarden.
17
Voldoet u niet meer aan de voorwaarden klinimetrie fysiotherapie dan dient u dat te melden aan Achmea. Achmea controleert zelf ook via SiRM of u aan de voorwaarden voldoet. Blijkt dat u niet voldoet, dan wordt uw overeenkomst teruggezet in een Basisovereenkomst en wordt het verschil in tarief tussen de Plus- en Basisovereenkomst teruggevorderd door Achmea van alle gedeclareerde zittingen terug. U wordt minimaal 1 jaar uitgesloten van de Plusovereenkomst. Achmea onderzoekt met Pluspraktijken de mogelijkheden om multidisciplinair werkende kwaliteitsnetwerken te organiseren. Vanaf 2016 dient u in de eigen regio minimaal 1 aantoonbare multidisciplinaire samenwerking te onderhouden.
Groepsbehandelingen Sinds langere tijd maken groepsbehandelingen geen onderdeel uit van de standaardovereenkomst. In de Basisovereenkomst staat opgenomen dat de verzekerde individueel wordt behandeld tenzij er sprake is van behandeling in groepsverband. Dan moet wel zijn voldaan aan de voorwaarden die daarvoor gelden en de fysiotherapeut dient op de overeenkomst aan te geven dat hij de behandelingen verricht. De voorwaarden voor groepsbehandeling zijn ten opzichte van vorig jaar niet gewijzigd. Groepsbehandeling van meer dan 10 personen is uitgesloten. Voor groepen van 2, 3 of 4 personen geldt een minimale behandelingsduur van een uur, voor 5-10 personen een half uur. U kunt maximaal één uur per groepsbehandeling declareren. Voor groepen van 5-10 personen is aanvullend vereist dat er sprake is van dezelfde indicatie voor al deze personen en dat de meerwaarde in het lotgenotencontact ligt. De zorgvraag is minder complex. De oefengelegenheid moet minimaal 50 m2 zijn. Let erop dat u bij alle groepsbehandelingen ook een groepsbehandelplan opstelt
Beweegprogramma’s Achmea vergoedt alleen beweegprogramma’s wanneer u een Plusovereenkomst 2015-2016 heeft. Voor bepaalde doelgroepen mag u dan beweegprogramma’s aanbieden. Per doelgroep gelden andere eisen, dus kijkt u deze goed na. Het beweegprogramma dient te voldoen aan kwaliteitseisen en de voorwaarden zoals: een minimale behandelduur van 3 maanden met een minimale frequentie van 2 behandelingen per week, een intake waar vanuit een SMART geformuleerd behandelplan wordt opgesteld, een behandelovereenkomst met daarin de wijze van vergoeding en de trainingsintensiviteit en er vindt een tussentijdse en een eindevaluatie plaats. U bepaalt zelf het tarief voor het volledige programma.
Afwijkende behandellocaties Fysiotherapie op scholen komt voor vergoeding in aanmerking onder alle overeenkomsten, mits u aan de voorwaarden voldoet zoals genoemd in het ‘Gedragsprotocol Kinderfysiotherapie op het Basisonderwijs’ van het KNGF en dit is aangegeven op de overeenkomst. Voorheen diende u te voldoen aan het protocol van de NVFK, maar dit is hetzelfde protocol.
18
U behoeft onder geen van de overeenkomsten toestemming van Achmea voor de behandeling aan huis van een verzekerde. Een indicatie op grond van de Zorgverzekeringswet en een verwijzing van de behandelend arts is afdoende. Indien de praktijk een Basis- of Plusovereenkomst heeft met Achmea en voldoet aan de “Voorwaarden Fysiotherapie op de werkplek”, kan zij ook fysiotherapie op de werkplek aanbieden. De voorwaarden zijn ten opzichte van 2014 niet gewijzigd. Declareren regulier tarief plus € 7,25 per zitting per dagdeel (maximaal 7 behandelingen).
Einde overeenkomst Wordt de overeenkomst beëindigd, dan dient u de verzekerden te informeren over de consequenties van het beëindigen van de overeenkomst. Met oog op artikel 13 lid 5 Zorgverzekeringswet, waarin staat opgenomen dat de verzekerde die op het moment van beëindiging van de overeenkomst door u wordt behandeld recht houdt op vergoeding van die behandeling ook na beëindiging, vragen wij ons af wat deze consequenties kunnen zijn. Zijn er geen of beperkte wijzigingen in de voorwaarden welke onderdeel uitmaken van de overeenkomst voor het volgende contractjaar, dan kan Achmea de overeenkomst verlengen voor het volgende jaar. U krijgt van Achmea een periode om deze verlenging te bevestigen of te weigeren.
-0-0-0-
