Analyse overeenkomst VGZ 2016 Highlights: • Contract voor 1 jaar: 2016 met stilzwijgende verlenging van een jaar en een opzegtermijn van drie maanden. Tekenen voor 1 november om per 15 november 2015 op website VGZ te staan. Later tekenen, betekent later vermelding op site VGZ, maar onduidelijk is hoeveel later. • Algemene inkoopvoorwaarden zijn vernieuwd. De bepaling over het verbod om de naam, merk en logo van VGZ te gebruiken is afgezwakt, maar nog steeds zijn enkele onwenselijke bepalingen gehandhaafd. • Tarieven ongewijzigd t.o.v. 2015. Tarief reguliere zitting is € 29,49.
• Directe toegang onder voorwaarden. Dat geldt namelijk niet voor Chronische aandoeningen (bijlage 1 Besluit Zorgverzekering), daarvoor is voorafgaande toestemming VGZ vereist. • Inschrijving in CKR of een door VGZ erkend keurmerk vereist voor overeenkomst. VGZ bepaalt dat voor declareren verbijzonderde fysiotherapie, naast registratie in deelregister CKR, ook door VGZ erkend keurmerk toegestaan is. Dit is in strijd met prestatiebeschrijving. Wij hebben VGZ er op gewezen dat dit niet is toegestaan. • Klantervaringsonderzoek d.m.v. CQi-vragenlijsten bij geaccrediteerd meetbureau met scope A, Bschriftelijk en B-online. Data worden anoniem doorgeven aan A+ geaccrediteerd bureau (stichting Miletus) t.b.v. landelijke benchmark. Meting betreft niet alleen VGZ-verzekerden. Eis is: minstens 25 vragenlijsten uitzetten en minimaal10 ingevulde CQ-vragenlijsten per praktijk retour krijgen. • Toeslag uitbehandeling- en inrichtingstoeslag alleen in geval van medische noodzaak, die alleen kan worden aangetoond door verwijzing van huisarts of specialist. • Onvoldoende meewerken aan controle kan einde contract betekenen. KNGF vindt dit te ver gaan. • Selectieve inkoop van Parkinson. Per saldo betekent dit dat u geen nieuwe Parkinsonpatiënten mag behandelen vanaf 1 januari 2016 en voor bestaande patiënten mag u nog 2 jaar blijven behandelen. KNGF is van mening dat dit een beperking van de keuzevrijheid van de patiënt is en overweegt deze beperking juridisch te toetsen.
2
Het KNGF vindt de aangeboden tarieven geen redelijke vergoeding voor de geleverde dienst en het daarvoor vereiste opleidingsniveau. Het KNGF heeft eerder reeds een voorbeeld kostprijsberekening op de website (zie ook Kennisplein onder Zorgmarkt/ Zorgverzekeraars N-Z/ downloads) gezet, waarmee een reële kostprijs berekend kan worden. Het KNGF is van mening dat de aangeboden tarieven onvoldoende rekening houden met de werkelijke kosten en het KNGF blijft zich – binnen haar wettelijke mogelijkheden – hard maken voor aanpassing van deze tarieven.
Duur overeenkomst en tekentermijn De overeenkomst wordt aangeboden voor 1 jaar en loopt van 1 januari 2016 tot en met 31 december 2016. De overeenkomst wordt stilzwijgend verlengd voor een jaar, tenzij één van de/beide partijen de overeenkomst ten minste 3 maanden voor het einde schriftelijk heeft opgezegd. Vorig jaar stond deze bepaling ook in de overeenkomst. VGZ heeft in haar aanbiedingsbrief evenwel de bestaande overeenkomst opgezegd, zodat het voor u niet mogelijk is om de overeenkomst 2015 in 2016 te laten doorlopen. De uiterste datum voor ondertekening is 31 oktober 2015. Tekent u na deze datum maar voor 1 januari 2016, dan gaat de overeenkomst in op 1 januari 2016. Wanneer u de overeenkomst na 1 januari 2016 ondertekent, gaat deze in op de eerste dag van de maand volgend op de datum van ondertekening. U wordt dan ook later in de ‘Vergelijk en Kies’ opgenomen. De aangeboden overeenkomst geldt voor zowel de basisverzekering als voor de aanvullende verzekeringen. De overeenkomst geldt voor labels en volmachten: Zorgverzekeraar
Merk/volma
Label
Uzovi
Univé
0101
Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht
0212
cht N.V. Univé Zorg
Merk
N.V. Univé Zorg
Merk
(SZVK) N.V. Univé Zorg
Merk
ZEKUR
0101
N.V. Univé Zorg
Merk
Zorgzaam Verzekerd
0101
VGZ Zorverzekeraar N.V.
Merk
VGZ
7095
VGZ Zorverzekeraar N.V.
Merk
IZA Cura
7095
VGZ Zorverzekeraar N.V.
Merk
Bewuzt
7095
VGZ Zorverzekeraar N.V.
Merk
MVJP
7095
VGZ Zorverzekeraar N.V.
Volmacht
IAK Verzekeringen BV
8972
VGZ Zorverzekeraar N.V.
Volmacht
Caresco BV
8695
VGZ Zorverzekeraar N.V.
Volmacht
Turien & Co Assuradeuren
3341
VGZ Zorverzekeraar N.V.
Volmacht
Aevitae
8956
IZZ Zorgverzekeraar N.V.
Merk
IZZ
9015
IZA Zorgverzekeraar N.V.
Merk
IZA Zorgverzekeraar NV
3334
N.V. Zorgverzekeraar UMC
Merk
UMC
0736
Zorgverzekeraar N.V. VGZ Cares
Volmacht
Aevitae (NV VGZ Cares)
3330
Zorgverzekeraar N.V. VGZ Cares
Volmacht
Caresco (NV VGZ Cares)
8995
3
Wijzigingen in bovenstaande tabel ten opzichte van vorig jaar is de toevoeging van het merk MVJP van VGZ Zorgverzekeraar N.V. en het vervallen van VNG IZA Gezondsamen.
Wijze van ondertekenen De overeenkomst wordt digitaal aangeboden. U moet daarvoor de link in de aanbiedingsbrief volgen om in VECOZO bij de aangeboden overeenkomst te komen. Voor digitale ondertekening is een Vecozo-certificaat vereist! Indien u geen Vecozo-certificaat heeft, moet u dit alsnog zo snel mogelijk regelen, anders kunt u geen overeenkomst sluiten.
Tarieven VGZ hanteert in 2016 dezelfde tarieven als in 2015. Het tarief voor een reguliere zitting blijft dus € 29,49. VGZ indexeert de tarieven dus niet, ook wordt geen inflatiecorrectie toegepast. VGZ heeft aangegeven na de verhogingen van het tarief in de afgelopen 2 jaar, een nu meer dan marktconform tarief te hanteren en daarom het tarief te bevriezen. KNGF is van mening dat de tarieven nog altijd achter lopen bij de reële kostprijs en minimaal jaarlijks geïndexeerd horen te worden.
De tarieven voor groepszittingen zijn tarieven voor 60 minuten, maar deze moet u declareren in tijdseenheden van 15, 30, 45 of 60 minuten. Volgens artikel 1.b.1.d moet de groepsbehandeling minimaal 1 uur duren. Volgens de toelichting bij de tarievenlijst wordt maximaal 1 uur vergoed. Onduidelijk is waarom in deze toelichting andere tijdseenheden worden vermeld om te declareren. KNGF heeft VGZ hierover om opheldering gevraagd. Psychosomatische fysiotherapie wordt enkel vergoed vanuit de aanvullende verzekering.
De inrichtingstoeslag en de uittoeslag mogen alleen gedeclareerd worden als daarvoor een medische noodzaak is en mogen in ieder geval niet in rekening gebracht worden bij fysiotherapeutische zorg op school en bij groepsbehandelingen. De medische noodzaak kan alleen worden aangetoond met een verwijzing van een huisarts of specialist. De eis dat een verwijzing nodig is, is ook opgenomen in de nieuwe prestatiebeschrijving van 2016. De verwijzing is maximaal 3 maanden geldig. De zorgverlening moet binnen deze termijn zijn gestart. VGZ geeft aan een aanzienlijke toename in het toepassen van een inrichtingstoeslag en uittoeslag geconstateerd te hebben en heeft aangegeven deze trend kritisch te zullen volgen en hierop te gaan controleren.
De nieuwe prestatie “Screening en intake & onderzoek” staat niet opgenomen in de tarievenlijst. Deze prestatie wordt niet door VGZ ingekocht. Ondanks aandringen door het KNGF houdt VGZ vast aan uitsluitend de inkoop van de afzonderlijke prestaties ‘screening’ en ‘intake & onderzoek na screening’. VGZ hanteert diverse sommenpolissen (maximaal verzekerd bedrag), waarin volgens VGZ deze werkwijze geen invloed heeft op de aanspraak van hun verzekerden. Voor de polissen waarbij maximum aantallen gelden, zullen de afzonderlijke prestaties voor 2 “tikken” worden geteld.
4
Het KNGF heeft erop aangedrongen dit te wijzigen, maar VGZ heeft aangegeven niet bereid te zijn hiertoe over te gaan. Het KNGF vindt dit een consument-onvriendelijke clausule. Wanneer de zorgverzekeraar vast blijft houden aan twee tikken voor screening en intake & onderzoek na screening dan zal het KNGF hier actie op ondernemen.
De behandelingen moeten voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk. Vervolgens noemt VGZ een aantal typen behandeling die niet voor vergoeding in aanmerking komen die VGZ kennelijk niet ziet als naar de stand van wetenschap en praktijk: behandelprogramma’s ter verbetering van conditie (medische trainingstherapie, medische fitness, running therapie en bewegen voor ouderen) en ter verbetering van leefstijl ter vermindering van risico op ziekte, preventieve trainingen, groepszittingen van meer dan 10 personen. Opmerkelijk is dat in hetzelfde artikel ook andere situaties zijn opgenomen die geen betrekking hebben op een discussie naar de stand van wetenschap en praktijk, maar op overlap tussen financieringsstromen. Het gaat daarbij om fysiotherapeutische zorg voor de indicaties diabetes, COPD en CVRM, voor zover deze in een keten-DBC zit. Let u er dus op dat u bij een dergelijke patiënt nagaat of dit het geval is. Een soortgelijke regeling geldt voor een verzekerde indien deze voor een bepaalde indicatie behandeld wordt vanuit de WLZ, WMO of Zorgverzekeringswet door een tweedelijns therapeut. Het is niet duidelijk hoe u dit moet weten en het is dan ook raadzaam ook dit na te gaan bij de betreffende patiënt.
Wij hebben VGZ gevraagd te bevestigen dat indien: -
navraag is gedaan bij de patiënt,
-
dit uit het dossier blijkt en
-
de patiënt deze informatie niet heeft verstrekt
de kosten alsnog bij de patiënt in rekening mogen worden gebracht. VGZ heeft hierop geantwoord dat zij niet in haar afspraken met gecontracteerden regelt in hoeverre kosten doorberekend kunnen worden aan haar klanten. Kennelijk is dat dus niet uitgesloten. Belangrijk is in ieder geval dat de zorgaanbieder dit voor aanvang duidelijk uitlegt aan de patiënt. Voor groepsbehandelingen gelden aanvullende voorwaarden (artikel 1b) waaronder: -
medische noodzakelijkheid voor groepsbehandeling,
-
een groepsbehandelplan naast het individuele behandelplan met daarin in- en exclusiecriteria van de doelgroep en het gebruik van valide meetinstrumenten en/of testmethodes bij intake en evaluatie,
-
minimale behandelduur van een uur,
-
geen gelijktijdige individuele therapie (behoudens individuele zittingen in groepsplan).
5
Aan deze voorwaarden is toegevoegd dat groepsbehandelingen niet als individuele zitting mogen worden gedeclareerd. Let u er op dat u ook moet toezien op de homogeniteit van de groep. Voor de behandeling van aandoeningen die voorkomen op Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering is vooraf toestemming vereist van VGZ (behoudens de uitzonderingen die hierna besproken worden). Beoordeling door VGZ vindt in principe binnen 11 dagen plaats. Pas na akkoord van VGZ mag u de behandeling starten. Enkel de zorg die geleverd wordt met de indicatie waarvoor een machtiging is afgegeven, kan op deze machtiging gedeclareerd worden. Het KNGF is van mening dat een machtigingsprocedure een onnodige verzwaring van de administratieve lasten met zich mee brengt en is daarom tegen het hanteren van een toestemmingsprocedure. Daarbij werkt de procedure vertragend waardoor u niet aan de Treeknormen voor wachttijd (maximaal 1 week) kunt voldoen. En dat is niet in het belang van de patiënt.
Het is overigens niet duidelijk of u – indien de verzekerde niet aanvullend is verzekerd en de eerste 20 behandelingen toch zelf moet betalen – wel alvast kunt starten met de zorg of dat u moet wachten op de machtiging. VGZ heeft hierop als volgt geantwoord: bij een chronische indicatie wordt het debiteurenrisico overgenomen, na de eerste 20 behandelingen kan er op de basisverzekering gedeclareerd worden. Zodoende moet voor aanvang de machtiging worden afgegeven. Deze procedure verloopt volgens VGZ snel wanneer de zorgaanbieder hier proactief mee omgaat.
Geen voorafgaande toestemming is vereist voor: •
behandeling van postoperatieve indicaties en conservatief behandelde fracturen,
•
status na CVA,
•
M.Parkinson,
•
MS/ALS/spinale spieratrofie en
•
dwarslaesie.
Hiervoor geldt wel een aparte procedure. U moet binnen 3 maanden na ontslagdatum starten met de therapie. Verder moet u de verwijzing van de arts bewaren. VGZ zal steekproefsgewijs verwijzingen ter controle opvragen. Indien de verwijzing ontbreekt, wordt de declaratie verrekend met de aanspraak van de verzekerde onder diens aanvullende verzekering. Indien de aanvullende verzekering ontoereikend is of niet is afgesloten, worden de kosten met u verrekend. Dat betekent dat u opdraait voor de kosten. Dit laatste vinden wij raar, want in die situatie zouden de kosten normaliter door de verzekerde zelf betaald moeten worden. Gelet op de in de overeenkomst opgenomen cessie van uw vorderingsrecht op de verzekerde als VGZ heeft betaald, is het onduidelijk of u in deze situatie nog wel aanspraak kunt maken op betaling van de verzekerde zelf indien VGZ wel eerst heeft uitbetaald, maar later terugvordert. Het lijkt ons redelijk dat in die situatie wordt geoordeeld dat de cessie niet
6
heeft plaatsgevonden, omdat VGZ per saldo niet heeft betaald en u de kosten alsnog bij de verzekerde in rekening kunt brengen. Gelet op de mededeling van VGZ dat zij niet in haar afspraken met gecontracteerden regelt in hoeverre kosten doorberekend kunnen worden, gaan wij er vanuit dat VGZ er in deze situatie geen bezwaar tegen heeft als u de kosten alsnog bij de verzekerde in rekening brengt, zolang u de verzekerde maar voorafgaande aan het leveren van de zorg er op heeft gewezen dat dit een mogelijk gevolg is.
Declaratievoorwaarden, - termijnen en betaaltermijnen U moet voor het aangaan van de behandelrelatie vaststellen dat verzekerde en patiënt dezelfde persoon zijn. Ook moet u zowel voorafgaand van de behandeling als voorafgaand aan de declaratie controleren of de verzekerde verzekerd is bij VGZ en aanspraak kan maken op vergoeding.
Artikel 10 van de algemene inkoopvoorwaarden noemt een aantal omstandigheden op grond waarvan u geen recht heeft op betaling. De formulering van deze bepaling is wat onhandig, aangezien er staat dat u geen recht heeft op betaling terwijl daar natuurlijk moet staan dat u in die situaties geen recht heeft op betaling van de zorgverzekeraar. Dat dit bedoeld is, volgt indirect uit de daarna genoemde voorbeelden, zoals het niet hebben van een recht op vergoeding door de verzekerde. Een strikte uitleg van deze bepaling zou betekenen dat u geen onverzekerde zorg zou mogen verrichten en dat is onwaarschijnlijk. VGZ geeft aan dat het hier om een overeenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder gaat die zaken regelt op gebied van kwaliteit, vergoedingen en declaraties. De formulering is in dat licht geschreven.
Declaraties moeten één keer per maand worden ingediend conform de Vektis EI standaard PM304/305. Indien u met meerdere praktijkeigenaren in een samenwerkingsverband werkzaam bent, wordt er uitgegaan van één declaratie-eenheid. Praktijkmedewerkers mogen enkel onder hun eigen AGB-code declareren. Bij zorg geleverd door een waarnemer moet dat herleidbaar zijn in het declaratieverkeer. Voorheen diende dit herkenbaar te zijn. Het lijkt alsof deze eis dus iets is afgezwakt.
Het indienen van declaraties moet in ieder geval binnen 12 maanden, daarna vervalt het recht op vergoeding. Dit betekent dat als u te laat bent, u de kosten ook niet meer in rekening mag brengen bij de verzekerde. Indien u voor zorgverlening een derde (niet-personeel in loondienst) inschakelt, moet u ervoor zorgen dat de kosten niet bij de verzekerde in rekening worden gebracht. Als dat toch gebeurt, bent u een direct opeisbare boete verschuldigd ter hoogte van het bij de verzekerde gedeclareerde bedrag. Leg in afspraken met derden daarom vast dat u een eventuele boete die u verschuldigd bent uit hoofde van deze overeenkomst, kunt verhalen op deze derde. Deze boetebepaling heeft alleen betrekking op verzekerde zorg.
7
VGZ hanteert een contractuele betaaltermijn van 30 dagen na ontvangst van de declaratie. In een Nieuwsbrief is gecommuniceerd, dat VGZ streeft naar een betaaltermijn van 15 dagen. Aan deze streefdatum kan VGZ niet worden gehouden, 30 dagen is de contractuele voorwaarde. Positief is dat VGZ een voorschot verstrekt, wanneer zij niet aan de termijn van 30 dagen kan voldoen. Dit voorschot is 90% van het declaratiebedrag. Het KNGF heeft een voorkeur voor een voorschot van 100%, zeker als het niet tijdig kunnen betalen in de risicosfeer van de verzekeraar ligt.
VGZ mag al haar vorderingen verrekenen met hetgeen VGZ aan u moet betalen. Deze bepaling is ongewenst als de vordering nog ter discussie staat. Administratief zou het de voorkeur van het KNGF hebben dat VGZ een rekening stuurt voor het (terug) te betalen bedrag en de fysiotherapeut kan kiezen om deze te voldoen of te laten verrekenen met een volgende declaratie.
VGZ neemt het debiteurenrisico van u over (bijlage 4). Daartoe kunt u kennelijk de vordering die u op de verzekerde heeft middels cessie overdragen, zodat VGZ de vordering kan incasseren. Desgevraagd heeft VGZ bevestigd dat er geen verplichting bestaat over te gaan tot cessie van de vordering. Bijlage 4 hoeft niet ondertekend te worden, maar dan neemt VGZ het debiteurenrisico niet over. Als u kiest voor overdracht, dan moet u er voor instaan dat uw vordering niet aantastbaar is en niet is verpand. Dit laatste kan wel het geval zijn als gevolg van financieringscondities (bijvoorbeeld lening) van uw bank, let u daar dus op. Wat de consequentie is als een vordering toch aantastbaar blijkt of verpand is, is niet duidelijk. Declaraties die zijn afgewezen omdat de kosten niet onder de dekking van de verzekering vallen, mag u bij de verzekerde in rekening brengen. U moet de verzekerde dan wel vooraf informeren dat hij de declaratie niet bij VGZ in moet dienen maar zelf moet betalen. Overigens moet u de verzekerde altijd vooraf informeren als de verzekerde zelf iets verschuldigd is, zoals eigen risico, eigen bijdrage of andere betalingen. Hoe e.e.a. zich verhoudt met een door u getekende akte van cessie waarmee u de vordering heeft overgedragen, is niet duidelijk. Wij gaan er vanuit dat indien VGZ een declaratie afkeurt omdat het gaat om niet-verzekerde zorg, de daarmee corresponderende vordering geacht moet worden ook niet te zijn overgedragen aan VGZ en u dus wel betaling bij de verzekerde kunt vragen.
Controle De bepalingen in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2016 ter zake van het uitvoeren van controles, zijn gelijk gebleven. De enige toevoeging is dat VGZ zich bij een materiële controle aan het Protocol Materiële Controle houdt, maar dat is niet meer dan een bevestiging in de overeenkomst van iets waartoe VGZ zondermeer al gehouden was. VGZ is bevoegd om een controle uit te voeren op uw administratie en declaraties. Deze controle moet gestart worden uiterlijk binnen 36 maanden na het jaar waarin een declaratie is ingediend. Als start van een controle kan worden aangemerkt het
8
moment waarop de controle en het doel van de controle aan u bekend zijn gemaakt. Dit betekent dat VGZ in december 2019 nog kan aankondigen dat zij terug wil komen op declaraties uit januari 2016 en dat het dus ook toegestaan is dat de resultaten van de controle eerst medio / eind 2020 of nog later bekend zijn. Dat is ons inziens een veel te lange periode van onzekerheid, die ook niet noodzakelijk is.
Indien VGZ constateert dat er sprake is van: -
onterechte of foutieve declaraties,
-
u verkeerde of onvolledige informatie heeft verstrekt
-
u informatie heeft verzwegen over zorg of in rekening gebrachte tarieven of daaraan heeft meegewerkt,
mag VGZ de onterecht betaalde bedragen inclusief wettelijke rente terugvorderen. De terminologie ‘constateren’ is ongelukkig, want dat duidt op een visie en niet een objectieve vaststelling. U heeft slechts 30 kalenderdagen de tijd om aan te tonen dat de declaratie wel terecht is ingediend. Dit is ons inziens een onredelijke korte termijn gelet op de lange controletermijn van VGZ. VGZ is tevens bevoegd om declaraties te controleren aan de hand van de benchmark die uit declaraties van zorgaanbieders volgt. De benchmark is gebaseerd op het gemiddeld aantal behandelingen dan wel kosten of andere eenheden die de prestatie definiëren per verzekerde per type behandeling. Deze algemene benchmark is opgenomen in de algemene voorwaarden en staat los en is aanvullend op de specifieke benchmark van artikel 4.5b van de overeenkomst. Daarin is opgenomen dat wanneer de kosten meer dan 20% afwijken, uitleg gegeven moet worden. Op deze specifieke benchmark komen we onder het kopje Kwaliteitsbeleid nog terug. Onderstaande heeft betrekking op de benchmarkbepaling volgens de algemene inkoopvoorwaarden die VGZ bij iedere zorgsoort hanteert.
Bij afwijking van de benchmark groter dan 75% zal VGZ om een verklaring vragen, die u binnen 30 kalenderdagen gemotiveerd moet geven. Als VGZ uw toelichting onvoldoende acht, krijgt u nogmaals de gelegenheid om binnen 14 kalenderdagen een aanvullende toelichting te geven. Wanneer er sprake is van onvoldoende toelichting, is onduidelijk.
Bijzonder is de – overigens vorig jaar ook al opgenomen en door ons bekritiseerde – bepaling dat VGZ bij een afwijking van meer dan 75% altijd aanspraak kan maken op onverschuldigde betaling. Dus enkel de omstandigheid dat VGZ de aanvullende toelichting niet afdoende vindt, kan daartoe aanleiding zijn. U komt dus feitelijk overeen dat VGZ het recht heeft om u te korten indien u meer dan 75% afwijkt, ook al zijn daar goede redenen voor, maar VGZ daar niet van overtuigd is.
9
De grondslag voor de benchmark is niet duidelijk geformuleerd of geclausuleerd en het is voor VGZ mogelijk om uitsluitend te kijken of u op een bepaald element afwijkt. Dit heeft een inherent risico in zich dat een bepaalde selectie wordt genomen die een niet representatief beeld geeft van de praktijk als geheel. Daarnaast kunnen deze afwijkingen zich gemakkelijker voordoen als VGZ voor u een relatief kleine verzekeraar is.
Indien deze bepaling zodanig gelezen moet worden dat uitsluitend gekeken wordt naar alle behandelingen van de praktijk als geheel, dan kan deze benchmark feitelijk gezien worden als een vorm van behandelindex, met dien verstande dat u dan in beginsel gehouden bent bij een behandelindex hoger dan 175 het meerdere terug te betalen. VGZ stelt toe te zien op de inzet van zinnige en zuinige zorg. Het controleren op doelmatige inzet van fysiotherapeutische zorg maakt hier een onderdeel van uit. Er kan sprake zijn van een terugvordering bij een dergelijke afwijking op de benchmark, wanneer de fysiotherapeut in de ogen van VGZ deze afwijking onvoldoende kan verklaren. De formulering van de bepaling is evenwel zodanig opgesteld dat als u het niet eens bent met VGZ, maar VGZ wel voet bij stuk houdt, u aan het kortste eind trekt. Het KNGF vindt het uiterst onwenselijk dat de zorgverzekeraar op deze wijze eenzijdig de norm kan bepalen.
U houdt nog wel 3 maanden na opeising van de vordering door VGZ de gelegenheid om aan te tonen dat de afwijking van de benchmark doelmatig was en er dus geen sprake van onverschuldigde betaling door VGZ, zodat u de bedragen ook niet terug hoeft te betalen. Hoe u dit moet doen, is onduidelijk en het is in ieder geval een omkering van de bewijslast.
Kwaliteitsbeleid De kwaliteitseisen zijn grotendeels ongewijzigd gebleven ten opzichte van 2015. Er gelden standaard kwaliteitseisen: registratie in Centraal Kwaliteitsregister (hierna: “CKR”) of een door de zorgverzekeraar erkend keurmerk (welke dit zijn is onduidelijk) en voor verbijzonderingen in het betreffende deelregister. De optie van een door de zorgverzekeraar erkend keurmerk is nieuw. Deze bepaling is voor verbijzonderingen niet in overeenstemming met de prestatiebeschrijving van de NZa waarin melding wordt gemaakt van een door KNGF en ZN aangewezen register. Het KNGF heeft VGZ daar meerdere keren op gewezen. Een verbijzondering mag alleen worden ingezet/gedeclareerd wanneer de verbijzonderde behandeling voor die indicatie ook medisch noodzakelijk is.
Voor een stagiaire of andere derde die wordt ingeschakeld voor de zorgverlening, blijft u verantwoordelijk en wordt het beschouwd als handelingen verricht door de gecontracteerd zorgaanbieder. Een waarnemer kan alleen prestaties declareren waarvoor hij in het CKR of een door de zorgverzekeraar erkend keurmerk geregistreerd is. Voor waarneming van 3 maanden of korter is
10
geen goedkeuring van VGZ vereist. Per saldo betekent dit dus dat u voor regulier zwangerschapsverlof van 4 maanden wel goedkeuring van VGZ moet vragen.
Zorg moet worden verleend met inachtneming van de toepasselijke richtlijnen, standaarden en protocollen, tenzij afwijking daarvan in het kader van goede patiëntenzorg noodzakelijk is. Ook moet u handelen overeenkomstig de Zorgbrede Governancecode. U moet alle relevante gegevens met betrekking tot de behandeling conform de vigerende eisen van het KNGF registreren en u moet daarbij gebruikmaken van een elektronisch EPD. Dat is een nieuwe eis in de overeenkomst maar in lijn met wat de KNGF al jarenlang aangeeft.
VGZ voert jaarlijks een doelmatigheidstoets uit. Uitgangspunt vormen de gemiddelde behandelkosten per verzekerde over een bepaalde periode van het lopende contractjaar. Deze zijn bepaald aan de hand van het totaal aantal declaraties zoals door VGZ gehonoreerd met een onderscheid in chronische en niet-chronische aandoeningen. Hoewel in de aanhef wordt gesproken over een toets op over- en ondergebruik van zorg, volgt uit de rest van de bepaling dat VGZ u een verklaring kan vragen als de behandelkosten per verzekerde per praktijk > 20% hoger liggen dan de gemiddelde behandelkosten per verzekerde bij VGZ. Kennelijk speelt dit niet als de gemiddelde kosten > 20% lager liggen.
De bepalingen omtrent het klantervaringsonderzoek zijn enigszins gewijzigd. U moet in de periode van 1 januari t/m 31 december 2016 continu een patiëntenervaringsonderzoek laten uitvoeren met behulp van de meest recente CQ-index. Om de resultaten van de index te kunnen publiceren, is een minimum responsaantal van 10 volledig ingevulde CQ-vragenlijsten per praktijk nodig. VGZ gaat uit van een respons van 40%. Ditzou neerkomen op het uitzetten van de CQ-index Fysiotherapie bij tenminste 25 patiënten, ongeacht of deze verzekerden van VGZ zijn. VGZ stelt dat deze lijst bij voorkeur wordt uitgezet onder VGZ-verzekerden. De verplichting tot het uitzetten van CQ-vragenlijsten is geformuleerd als resultaatsverplichting voor het uitzetten bij patiënten. Wij maken uit de tekst op dat u – ook als de respons lager is dan 40% - wel moet beschikken over tenminste 10 ingevulde vragenlijsten.
U moet de CQ-index uitvoeren door het laten invullen van een CQi-vragenlijst Fysiotherapie, waarbij u het onderzoek moet uit laten voeren door een CIIO CQ geaccrediteerd meetbureau met een scope A, B-schriftelijk en B-online. Let op, dit is een strengere eis dan vorig jaar (‘B-Online’). De geaccrediteerde organisaties kunt u vinden op: http://www.ciio.nl/register?filter%5b2%5d%5b%5d=6. Let op, niet ieder meetbureau dat is vermeld in dit overzicht voldoet aan de genoemde eisen.
De meest bekende bureaus zijn Mediquest en Qualizorg, maar u bent vrij een ander bureau te kiezen uit de lijst op de site. De kosten voor het uitzetten van de CQ-index zijn voor u. De data worden
11
geanonimiseerd aangeleverd. Het KNGF vindt dit een voorbeeld van toename van kosten zonder dat de tariefstelling hierop wordt aangepast.
Om een landelijke benchmark te kunnen creëren worden de data anoniem doorgegeven aan een A+ geaccrediteerd onderzoeksbureau (Stichting Miletus). Deze zorgt voor een juiste casemixcorrectie en stelt de benchmark vervolgens op. U geeft de meetorganisatie akkoord voor het doorgeven van de gegevens aan het onderzoeksbureau (Stichting Miletus). De meetorganisatie zorgt ervoor dat dit alles conform de privacyregelgeving plaatsvindt. VGZ is gerechtigd om resultaten van het klantervaringsonderzoek op fysiotherapiepraktijkniveau te publiceren of via onafhankelijke derden te communiceren naar haar verzekerden.
VGZ is bevoegd relevante NAW-gegevens, telefoonnummer en e-mailadres van u, gegevens over de medisch inhoudelijke kwaliteit van door u geleverde zorg, ervaringen van verzekerden ten aanzien van door u geleverde zorg e.d., geheel of gedeeltelijk openbaar te maken. ,Bijvoorbeeld op de website van VGZ nadat u hierover bent geïnformeerd door VGZ. Let wel, informeren betekent eenzijdige berichtgeving. U kunt geen bezwaar meer maken tegen deze openbaarmaking omdat u daarmee op voorhand heeft ingestemd op grond van deze bepaling.
De inrichtingseisen zijn gelijk aan die van vorig jaar: de praktijk (en andere behandellocaties) moeten voldoen aan de inrichtingseisen van het KNGF en moeten minimaal vier dagdelen per week geopend zijn. Ook moet u de identiteit van uw medewerkers vaststellen en een Verklaring omtrent gedrag van hen verlangen. Dit laatste vinden we ver gaan. Voor zover ons bekend is, eist de verzekeraar dit niet van andere (para)medische beroepsbeoefenaren. Ook van andere verzekeraars kennen we dit soort bepalingen niet. Dit gaan we nog na.
VGZ start dit jaar met de selectieve inkoop voor Parkinsonzorg. Op grond van de overeenkomst mag u vanaf 2016 alleen nieuwe verzekerden behandelen indien u aangesloten bent bij ParkinsonNet. Bestaande patiënten mag u in het kader van een overgangsperiode nog wel tot 1 januari 2018 blijven behandelen. Wat u daarna mag, is onduidelijk. VGZ heeft desgevraagd aangegeven deze selectieve inkoop ook op te gaan nemen in de polisvoorwaarden. Wanneer dat het geval is, is er feitelijk sprake van het beperken van de keuzevrijheid van de patiënt zonder dat deze daar kennis van kan nemen. Dit staat haaks op de door Minister Schippers gewenste transparantie.
Indien deze vorm van selectieve inkoop niet duidelijk in de polisvoorwaarden van VGZ is opgenomen, is niet uitgesloten dat VGZ toch gehouden is ook voor nieuwe patiënten de behandeling (aan de patiënt) te blijven vergoeden.
12
Het KNGF toetst nog juridisch of u in 2016 nieuwe Parkinsonpatiënten die bij VGZ verzekerd zijn, zelf mag laten betalen en of de verzekerde dan aanspraak kan maken op een restitutievergoeding wanneer u niet bent ingeschreven bij ParkinsonNet. VGZ is van mening dat de fysiotherapeut die niet is aangesloten bij ParkinsonNet de kosten ook niet aan de verzekerde zelf in rekening mag brengen en dat een fysiotherapeut die dat wel doet, handelt in strijd met de overeenkomst. Het KNGF acht deze beperking onwenselijk en onderzoekt of dit standpunt juridisch klopt. Het antwoord op deze vraag kan afhankelijk zijn van wat in de polisvoorwaarden staat.
VGZ behoudt zich het recht voor ten aanzien van Parkinson behandelingen betaalde bedragen terug te vorderen / te verrekenen indien de zitting onterecht blijkt te zijn gedeclareerd. Tevens heeft VGZ dan de mogelijkheid de overeenkomst per direct schriftelijk te beëindigen zonder tot schadevergoeding gehouden te zijn. Deze bepaling gaat verder dan de algemene bepalingen die stellen dat VGZ de overeenkomst kan beëindigen zonder schadevergoeding te hoeven betalen in het geval de zorgaanbieder naar het oordeel van VGZ ook na een waarschuwing niet of onvoldoende meewerkt aan controles.
Afwijkende behandellocaties Fysiotherapie op scholen (en brede scholen, centra voor jeugd en gezin, dagbehandelcentra, consultatiebureaus en multifunctionele verzamelgebouwen, buitenschoolse opvang en kinderdagverblijven) komt voor vergoeding in aanmerking, mits u aan de voorwaarden voldoet. Het protocol Paramedische zorg op scholen (bijlage 5) geldt voor 2016 en is grotendeels gelijk gebleven in vergelijking tot het protocol van vorig jaar. VGZ zal als beheersmaatregel toetsen op de naleving van de gestelde voorwaarden. U moet hieraan medewerking verlenen. VGZ kan bij herhaald misbruik of verkeerde interpretatie van het protocol, de overeenkomst beëindigen. VGZ geeft aan voor 2016 ernaar te streven om met koepelorganisaties tot heldere en goed hanteerbare protocollen te komen. Dat was vorig jaar ook reeds het geval, maar is nog niet gelukt. VGZ eist o.a. ouderparticipatie die ook in het dossier moet worden vastgelegd. Directe toegang is niet toegestaan, tenzij u een volwaardige praktijk binnen de schoollocatie hebt en er op initiatief van de ouders bij u wordt aangeklopt. Verder moet de behandellocatie voldoen aan de inrichtingseisen van de KNGF. Ook moet u tijdens schoolvakanties geopend zijn en moet de praktijk van buitenaf herkenbaar zijn als een fysiotherapiepraktijk. De praktijk moet toegankelijk zijn voor niet-leerlingen. Van belang is dat de voorwaarden niet langer voorschrijven dat de schoollocatie of nevenvestiging/dependance als praktijkadres geregistreerd staan in Vektis.
Beweegprogramma’s VGZ vergoedt geen beweegprogramma’s.
13
Informatieplicht VGZ heeft nog altijd een bepaling in de overeenkomst die u verbiedt zonder toestemming van VGZ gebruik te maken van de naam, logo of merk van VGZ. Op overtreding van deze bepaling staat niet langer een boete, maar VGZ kan nog wel op basis van overtreding van deze bepaling de overeenkomst met u proberen te ontbinden. Overigens mag u wel de naam van VGZ gebruiken om te melden dat u een overeenkomst met VGZ heeft gesloten. VGZ heeft aangegeven dat er bij verschil van inzicht eerst een gesprek met VGZ zou moeten plaats vinden. Bij een blijvend geschil kan de fysiotherapeut hierover ook naar buiten treden. Het KNGF vindt bepalingen waarin de vrijheid voor de zorgaanbieder om met de verzekerde te communiceren over een verzekeraar onwenselijk. Er kunnen namelijk heel goede redenen zijn op grond waarvan het van belang is dat de zorgaanbieder wijst op de voor- en nadelen van een bepaalde verzekeraar. Zeker nu de polisvoorwaarden nog niet bekend zijn, kan niet uitgesloten worden dat dat ook ten aanzien van VGZ wenselijk is.
VGZ heeft aangekondigd u o.a. over het contracteerproces te zullen informeren middels nieuwsbrieven. VGZ gaat daarbij uit van het e-mailadres dat bij Vektis staat geregistreerd. Indien dit niet juist is, moet u dit wel tijdig aanpassen, anders loopt u mogelijk relevante informatie mis. Indien een tuchtrechtelijke maatregel aan een van uw medewerkers is opgelegd, moet u dit direct melden aan VGZ. Voor een direct ingetreden schorsing e.d. kan dat logisch zijn, maar voor een waarschuwing of berisping is dat niet het geval en schendt u mogelijk zelfs de privacy van uw werknemer als u dat wel doet.
Einde overeenkomst VGZ kan de overeenkomst met onmiddellijke ingang en zonder tot vergoeding van schade gehouden te zijn, opzeggen onder andere wanneer u volgens VGZ ook na een waarschuwing onvoldoende meewerkt aan controles. Dat is een subjectief, en daarmee ongewenst, criterium. Zeker gelet op de druk die door een individuele zorgaanbieder zondermeer ervaren wordt bij controles. Daarnaast gelden voor controles strikte regels en is het onwenselijk indien u – teneinde te verifiëren of de verzekeraar zich wel aan deze regels houdt – vragen stelt aan de verzekeraar. Hiermee loopt u het risico dat de verzekeraar dit uitlegt als ‘onvoldoende meewerken’ en vervolgens dreigt de overeenkomst te beëindigen. Volgens VGZ staat het iedere zorgaanbieder vrij om bezwaar aan te tekenen tegen dit besluit en/of ter toetsing voor te leggen aan een rechtbank. VGZ past in alle gevallen hoor en wederhoor toe en handelt conform de afspraken uit de overeenkomst op een redelijke en billijke wijze. Naar de rechter gaan, ziet het KNGF evenwel als een zware en voor de fysiotherapeut in kwestie zeer vergaande stap. Zeker ook gelet op de daarmee gepaard gaande kosten. Het KNGF acht de mededeling dat u bezwaar kunt aantekenen en naar de rechter kunt gaan dan ook onvoldoende en zal zich hard blijven maken tegen het opnemen van dergelijke bepalingen in de overeenkomst.
14
Daarnaast is het vreemd dat de bepaling die betrekking heeft op de mogelijkheid van beëindiging van de overeenkomst, in beginsel alleen VGZ die mogelijkheid geeft. Het is ten slotte ook wenselijk dat u de overeenkomst tussentijds kunt beëindigen indien VGZ failliet gaat of samengaat met een andere verzekeraar. Het is ons inziens wenselijk dat deze bepalingen wederkerig worden. VGZ kan de algemene voorwaarden wijzigen. U wordt geïnformeerd over een wijziging en het tijdstip waarop de wijziging ingaat. U kunt de overeenkomst dan opzeggen tegen de dag waarop de wijziging ingaat en in ieder geval gedurende een maand nadat de wijziging aan u is medegedeeld.
Ingevolge de overeenkomst geldt dat u gehouden bent de verzekerde die op het moment van beëindiging van de overeenkomst bij u onder behandeling is, te blijven behandelen als ware de overeenkomst niet geëindigd. VGZ vergoedt in dat geval het tarief dat zou gelden indien de overeenkomst ongewijzigd zou zijn doorgezet. Hoewel het in dit geval gaat om ongecontracteerde zorg en u derhalve vrij zou moeten zijn om een tarief vast te stellen, is deze regeling wel conform hetgeen de rechter heeft bepaald in een procedure tussen de NVLF en Achmea. Daarin werd geoordeeld dat het tarief vergoed moet worden wat gold volgens de laatste overeenkomst tussen partijen. -0-0-0-
