INKOMENSBEHEER

AANMELDINGSFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND / INKOMENSBEHEER Dit aanmeldformulier bestaat uit zeven stappen. Als u vragen heeft over het invullen van dit formulier, kunt u contact opnemen met Heine Beschermingsbewind & Inkomensbeheer via tel.nr. 06-‐41757300 op maandag t/m donderdag van 13:00 tot 16:00 uur. Dit formulier kan verstuurd worden per e-‐mail naar [email protected] of via: Postbus 3003 3200 DA SPIJKENISSE. U dient het formulier volledig in te vullen. Alleen dan kunnen we de aanmelding in behandeling nemen. Niet volledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. Binnen vijf werkdagen wordt contact met u opgenomen voor een eerste telefonische intake en het inplannen van een intakegesprek. Dit gesprek vindt normaliter binnen 2 tot 5 weken na de telefonische intake plaats. à Meldt u zichzelf aan? Ga door naar stap 2 op de volgende pagina. Stap 1 hoeft niet ingevuld te worden. à Meldt u iemand anders aan? Begin met stap 1 en vul vervolgens het gehele formulier in voor de cliënt. Indien de situatie van de cliënt dit mogelijk maakt, dient ook deze het aanmeldingsformulier te ondertekenen. Let op: laat de cliënt zoveel mogelijk zelf de gegevens invullen als de situatie dit toelaat.

STAP 1 GEGEVENS VAN DE AANMELDENDE ORGANISATIE

Naam en voorletters

Voornamen

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Geslacht m/v

Man

Vrouw

Relatie tot rechthebbende

Wilt u ook onderstaande gegevens invullen, wanneer u de aanmelding doet vanuit een instelling of organisatie? Naam en voorletters Werkzaam bij Telefoon E-‐mail

Aanmeldingsformulier OBS/IB v1.4 09-‐09-‐2013

STAP 2 UW BASISGEGEVENS BSN

Uzelf

Uw partner in gemeenschap van goederen Loopt er een echtscheidingsprocedure? ja nee onder huwelijkse voorwaarden

Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Burgerlijke staat Indien gehuwd

Geslacht m/v

Man

Vrouw

Man

Vrouw

Nationaliteit

Adres Postcode / woonplaats Telefoonnummer Bank

Bankrekeningnummer: ABN Amro Rabobank SNS Bank ING Bank ASN Bank Overig, nl.

Bankrekeningnummer: ABN Amro Rabobank SNS Bank ING Bank ASN Bank Overig, nl.

Kruis aan indien van toepassing Ik heb, naast mijn eigen rekening, ook een gezamenlijke bankrekening met mijn partner, met bankrekeningnummer lopend bij de bank: Ik heb, naast bovenstaande rekening(en), ook nog onderstaande (betaal-‐ en spaar)rekening(en): 1. Rekeningnr. Bank: Saldo: 2. Rekeningnr. Bank: Saldo: 3. Rekeningnr. Bank: Saldo: 4. Rekeningnr. Bank: Saldo: 5. Rekeningnr. Bank: Saldo:


STAP 3 FAMILIEGEGEVENS

Hieronder worden gegevens gevraagd van uw eventuele kinderen, broers en zussen en ouders. Dit zijn gegevens die ook door de rechtbank worden gevraagd in het verzoekschrift. Deze mensen kunnen worden benaderd door de rechtbank met de vraag of zij akkoord gaan met uw onderbewindstelling. Wilt u liever niet dat zij benaderd worden? Dan dient u de betreffende gegevens in te vullen, maar tevens aan te geven dat de gegevens niet in het verzoekschrift mogen worden vermeld.

STAP 3A GEGEVENS VAN UW KINDEREN Naam en voorletters Voornaam Adres (indien anders) Postcode Woonplaats Geboortedatum Geslacht m/v Wel of niet opnemen in verzoekschrift (bij 18+) Naam en voorletters Voornaam Adres (indien anders) Postcode Woonplaats Geboortedatum Geslacht m/v Wel of niet opnemen in verzoekschrift (bij 18+)

KIND 1 Man Wel

KIND 4 Man Wel

KIND 2

Vrouw Niet

KIND 3

Man

Vrouw

Wel

Niet

Vrouw

Wel

Niet

KIND 5

KIND 6

Vrouw Niet

Man

Vrouw

Wel

Niet

Man


Man

Vrouw

Wel

Niet

STAP 3B GEGEVENS VAN UW BROERS EN/OF ZUSSEN UZELF Naam en voorletters

BROER / ZUS

BROER / ZUS

BROER / ZUS

Voornaam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Geslacht m/v

Man

Vrouw

Wel

Niet

Man

Vrouw

Wel

Niet

Man

Vrouw

Wel

Niet

Wel of niet opnemen in verzoekschrift (bij 18+)

BROER / ZUS

BROER / ZUS

BROER / ZUS

UW PARTNER Naam en voorletters

Voornaam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Geslacht m/v

Man

Vrouw

Wel

Niet

Man

Vrouw

Wel

Niet

Man

Vrouw

Wel

Niet

Wel of niet opnemen in verzoekschrift (bij 18+)


STAP 3C GEGEVENS VAN UW OUDERS UZELF

Indien overleden, hier aangeven

Overleden

Overleden

Naam en voorletters Voornaam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Wel of niet opnemen in verzoekschrift (bij 18+)

MOEDER Wel Niet

VADER Wel

Niet

UW PARTNER

Indien overleden, hier aangeven

Overleden

Overleden

Naam en voorletters Voornaam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Wel of niet opnemen in verzoekschrift (bij 18+)

MOEDER Wel Niet

VADER Wel

Niet

STAP 3D GEZINSSITUATIE Kunt u iets vertellen over uw gezinssituatie (bijv. heeft uw gehandicapte gezinsleden, bent u gescheiden?)


STAP 4A UW MAANDELIJKS BUDGET (INKOMSTEN EN UITGAVEN) INKOMSTEN Netto loon/salaris uit dienstverband Salaris uit onderneming Uitkering Pensioen Alimentatie (partner) Alimentatie (kinderen) INKOMENSVOORZIENINGEN Kinderbijslag per kwartaal Kinderopvangtoeslag Huurtoeslag Zorgtoeslag Voorlopige teruggaaf Overig TOTAAL AAN INKOMSTEN UITGAVEN Huur Rente hypotheek Aflossing hypotheek Gemeentelijke belastingen/heffingen Energie/gas/licht Waterbedrijf CAK (zorg met verblijf) CAK (zorg zonder verblijf) Internet/televisie Ziektekostenverzekering Aansprakelijkheidsverzekering Autoverzekering Motorrijtuigenbelasting Reiskosten/benzine Inboedelverzekering Rechtsbijstandsverzekering Uitvaartverzekering Levensverzekering Telefoon vast Telefoon mobiel Alimentatie (partner) Alimentatie (kinderen) Studiekosten Abonnementen/verenigingcontributies Aflossingen, los van de hypotheekaflossing Kinderopvang Reserveringen (datgene wat maandelijks “gespaard” wordt voor onvoorziene uitgaven) Leefgeld (hiermee wordt bedoeld: geld voor boodschappen, kleding etc.) Anders, nl. Anders, nl. TOTAAL AAN UITGAVEN

Uzelf

Uw partner

Gezamenlijk


Let op bij stap 4a (uw maandelijkse budget): à vul inkomsten altijd in per maand. Reken wekelijkse inkomsten om door te vermenigvuldigen met 4,333. Reken vierwekelijkse inkomsten om door te delen met 4 en te vermenigvuldigen met 4,333; à heeft u een eigen bedrijf? Vul dan bij salaris uit onderneming in wat u gemiddeld maandelijks heeft verdiend (privé-‐onttrekking), berekend over de afgelopen 6 maanden.

STAP 4B UW BEZITTINGEN (POSITIEF VERMOGEN) POSITIEF VERMOGEN Heeft u een eigen woning? Zo ja, wat is de WOZ-‐waarde van de woning? € Zo ja, wat is het huidige saldo van de hypotheek? € Heeft u een eigen auto in bezit? Heeft u spaartegoeden?

Uzelf ja

nee

ja

nee

ja

nee

Heeft u aandelen/beleggingen?

Heeft u overig vermogen of bezittingen (zoals een caravan, een boot, een tweede woning of een vakantiewoning etc.)

Uw partner ja nee

Gezamenlijk ja nee

ja

nee

ja

nee

Zo ja, het saldo is: € ja nee Zo ja, de waarde is: € nee ja, een: Zo ja, de waarde is: €

Zo ja, het saldo is: € ja nee Zo ja, de waarde is: € nee ja, een: Zo ja, de waarde is: €

STAP 4C PERSOONSGEBONDEN BUDGET

ja

nee

Ontvangt u persoonsgebonden budget? Zo ja, wat is uw indicatie?

ja

nee


ja nee Zo ja, het saldo is: € ja nee Zo ja, de waarde is: € nee ja, een: Zo ja, de waarde is: €

STAP 4D UW HUIDIGE SCHULDEN (NEGATIEF VERMOGEN) Hebben u en/of uw partner op dit moment schulden? Zo ja, vul deze hieronder – volledig -‐ in. Naam schuldeiser en evt. deurwaarder

Openstaande Reeds schuld betalingsregeling getroffen? € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee € ja nee

ja

nee

Wie heeft deze schulden? uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf

uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner

beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden

STAP 4E UW FISCALE SITUATIE

Over welke jaren is er aangifte IB gedaan?

2012

2011

2010

2009

2008

Betreffende aangiftes + aanslagen dienen bij de start van de dienstverlening aangeleverd te worden bij Heine Beschermingsbewind & Inkomensbeheer.


STAP 4F UW BUDGET EN SCHULDEN IN HET VERLEDEN Hebben u en/of uw partner in het verleden een ja nee minnelijk of wettelijk schuldsaneringstraject doorlopen? Zo ja: 1. wat was destijds de reden voor het schuldsaneringstraject? 2. wanneer is dit traject afgerond? 3. door welke schuldhulpverleningsinstantie bent u destijds begeleid? 4. door welke beschermingsbewindvoerder en/of WSNP-‐bewindvoerder bent u destijds begeleid? 5. wat is volgens u de verklaring dat u op dit moment weer schulden heeft (invullen als u op dit moment weer schulden heeft) ? Hebben u en/of uw partner in het verleden financiële begeleiding gehad ja nee van een beschermingsbewindvoerder? Zo ja, waarom? Hebben u en/of uw partner in het verleden financiële begeleiding gehad ja nee van een inkomens-‐/budgetbeheerder? Zo ja, waarom?

STAP 4G OVERIG

Zijn u en/of uw partner in het verleden (strafrechtelijk) vervolgd? Zo ja, wat was de reden voor deze vervolging? Staat er in dit kader nog een openstaand bedrag open? Zo ja, wat is de hoogte van dit bedrag?

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Dient er in dit kader nog een taakstraf te worden uitgevoerd of een gevangenisstraf te worden uitgezeten?


5 AANVRAAG & TOELICHTING Ik vraag het volgende aan: beschermingsbewind inkomensbeheer BASIS inkomensbeheer UITGEBREID vanwege: medische problematiek (lichamelijk) medische problematiek (verstandelijk/geestelijk) schuldenproblematiek Toelichting (VERPLICHT!):

Op www.heinebbi.nl kunt u nalezen wat de verschillende vormen van dienstverlening inhouden en welke tarieven daarbij horen.


6 UW ONDERTEKENING

U (en eventueel diegene waar u de aanmelding voor doet) verklaart/verklaren hierbij kennis te hebben genomen van het feit dat de bewindvoerder/inkomensbeheerder gerechtigd is om informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering of het inkomensbeheer noodzakelijk mocht zijn. U (en eventueel diegene waar u de aanmelding voor doet) verklaart/verklaren hierbij dat u (beiden) akkoord gaat met een aanvraag voor schuldhulpverlening door de bewindvoerder/inkomensbeheerder indien dit in het kader van de dienstverlening noodzakelijk mocht zijn. Bij beschermingsbewindvoering dient ook de partner te ondertekenen, ook al vindt de aanvraag niet voor hem of haar plaats. Omdat er sprake is van één financiële huishouding moeten zowel uw gegevens als die van uw partner bekend zijn bij de bewindvoerder. Met ondertekening van dit document geeft u aan dat u de algemene voorwaarden gelezen heeft (te vinden via www.heinebbi.nl) en dat u hiermee akkoord gaat. De algemene voorwaarden treden in werking bij ondertekening van dit document. Niet-‐ondertekende formulieren worden niet in behandeling genomen. Met ondertekening van dit document geeft u aan dat u dit document juist en volledig heeft ingevuld. Als later blijkt dat het ingevulde en ondertekende formulier zwaarwegende onjuistheden of onvolledigheden bevat, kan door organisatie worden besloten de behandeling van het dossier per direct te staken. In dat geval kan organisatie het tarief in rekening brengen zoals vermeld in de algemene voorwaarden onder punt 9.9. Als het bewind reeds is uitgesproken kan worden overgegaan tot het indienen van het ontslag bij de desbetreffende rechtbank. Plaats Datum Handtekening aanmelder (indien van toepassing) Handtekening rechthebbende Handtekening rechthebbende 2 en/of uw partner

7 UW BIJLAGEN Wilt u zo vriendelijk zijn om onderstaande stukken mee te sturen met de aanvraag? √kopie geldige legitimatie (let op: tijdens intakegesprek het origineel meenemen!)

√ uittreksel uit bevolkingsregister (GBA) √ medische verklaring arts/psychiater waaruit blijkt dat rechthebbende niet in staat is zijn/haar financiële belangen te behartigen (alleen bij beschermingsbewind) √ indien mogelijk en gewenst: akkoordverklaring van bijv. familieleden (kijk op www.heinebbi.nl)


INKOMENSBEHEER

Recommend Documents