Intakeformulier Aanmelding voor:
Beschermingsbewind
Inkomensbeheer
Naam Voornamen Man
Vrouw
Adres BSN – Nummer Geboortedatum Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele nummer E-mailadres Gegevens partner Naam Voornamen Geboortedatum BSN – Nummer Burgerlijke staat Alleenstaand Alleenstaande ouder Samenwonend
Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden
Inwonende minderjarige kinderen Voorletters Naam
Geboortedatum
Gescheiden Weduwe Weduwenaar
BSN – Nummer
Strategisch Administratief Overzichtelijk Uniek 1
Verwijzende organisatie Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode & Plaats Telefoon E-mail Correspondentie naar Betrokkene
Man
Vrouw
Verwijzer
Inkomsten per maand (eventuele opmerking op pagina 12) Naam bedrijf/instantie Bedrag per (ook soort uitkering maand vermelden) Netto salaris/uitkering aanvrager
Netto salaris/uitkering partner
Heffingskorting/ IB aanvrager Heffingskorting/ IB partner Zorgtoeslag Huurtoeslag Kinderbijslag Studietoelage Tegemoetk.studiekosten PGB Vakantiegeld Voorlopige teruggave Pensioen Alimentatie Andere inkomsten
Strategisch Administratief Overzichtelijk Uniek 2
Registratien ummer
Vaste uitgave per maand (eventuele opmerking op pagina 12 ) Naam bedrijf/organisatie Bedrag per maand Hypotheek Huur Gas Electra Water Ziektekostenverzekering Ziektekostenverzek.partn Kabel Internet Radio/televisie Telefoon Mobiele telefoon Mobiel telefoon partner Gemeentelijke belastingen Waterschapslasten/rioolre cht Verzekeringen: - WA - Inboedel - Uitvaart - Opstal - Auto Kostgeld Alimentatie Reiskosten Kinderopvang Overige vaste lasten AWBZ bijdrage CAK bijdrage
Strategisch Administratief Overzichtelijk Uniek 3
Klant/polisn ummer
Overige financiële gegevens (indien van toepassing) Hebt u kwijtschelding gevraagd voor diverse (gemeente) belastingen en heffingen? Hebt u huur- en zorgtoeslag aangevraagd? Hebt u aangifte inkomstenbelasting gedaan? Hebt u voorlopige teruggaaf geregeld bij de belastingdienst? Hebt u langdurigheidtoeslag aangevraagd? Hebt u tegemoetkoming studiekosten aangevraagd?
Bank- en kredietgegevens Naam Bank Rekeningnummer
Soort rekening
Saldo
Ja
Nee
Datum saldo
Voor elk rekeningnummer de kopie afschriften van de laatste 3 maanden meesturen Schulden Hebt u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden?
Ja
Nee
Hebt u bovenstaande vraag met een Ja beantwoord, dan verzoeken wij u overzicht te geven van uw schulden. U kunt hierbij gebruik maken van bijlage 8. Schuldregeling: Ja Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode/Plaats Telefoon E-mail Reden afwijzing:
Nee
Aanvraag in behandeling
Aanvraag afgewezen
Strategisch Administratief Overzichtelijk Uniek 4
WSNP regeling: Ja Nee Aangevraagd WSNP Bewindvoerder: Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode/Plaats Telefoon E-mail Reden afwijzing / Beëindiging WSNP:
Afgewezen
Bezittingen Auto Motor Caravan Aanhanger Sieraden Antiek Spaarloonregeling Woning Aandelen Vorderingen van derden (ook privé) Overig (op handen zijnde) Erfenis
Opmerkingen:
Strategisch Administratief Overzichtelijk Uniek 5
Beëindigd
Overige vragen (aanvullende opmerkingen op pagina 12) Strafbare feiten/strafrechtelijk Onderzoek CJIB boetes (bekeuringen) en/of veroordeling rechter Inkomensbeslag
Zo ja, welke schuldeisers:
Aflossingsregelingen
Persoonlijke vragen Verslaving Lichamelijke beperkingen Hulp Onder behandeling/ medicijnengebruik Reden verzoek tot beschermingsbewind of inkomensbeheer
Strategisch Administratief Overzichtelijk Uniek 6
Kopieën van de volgende gegevens dient u toe te voegen Beschikking huurtoeslag Beschikking kindertoeslag / kinderbijslag SVB Beschikking voorlopige teruggave (heffingskorting) Beschikking zorgtoeslag Jaaropgaven Kopie laatste aangifte IB/PVV belastingdienst Aanvraagformulier beschermingsbewind Origineel uittreksel bevolkingsregister Medische verklaring / rapport waaruit blijkt dat bewind noodzakelijk is Kopie identiteitsbewijs legitimatiebewijs voor- & achterkant Testament Actueel schuldenoverzicht Bewijsstukken uitgaven / vaste lasten Bank/giroafschriften van alle (spaar)rekeningen van de laatste 3 maanden Bewijsstukken inkomen en overig inkomen van de laatste drie maanden Kopie huurcontract / PGB Eigen bijdrage Centraal Administratie Kantoor Polis aansprakelijkheidsverzekering WA Polis autoverzekering / bromfiets Polis Inboedelverzekering Polis opstalverzekering WOZ waarde van de woning Bescheiden omtrent de hypotheek Polis rechtsbijstandverzekering Polis reisverzekering Polis ziektekostenverzekering Polis uitvaartverzekering Overige polissen van verzekeringen Akkoordverklaringen van: Echtgeno(o)t(e) / (geregistreerd) partner / kind, danwel van: Vader / moeder / broer / zus
Naar waarheid ingevuld op datum: Handtekening aanvrager:
Handtekening inwonende partner: (indien van toepassing)
Strategisch Administratief Overzichtelijk Uniek 7
Gegevens schuldeisers Naam schuldeisers
Registratienummer/ dossiernummer
Hoogte schuld
Strategisch Administratief Overzichtelijk Uniek 8
Aflossing per maand
Gegevens echtgenoot/echtgenote/geregistreerde partner/andere levensgezel van betrokkene Naam Voornaam & Straat en huisnummer Postcode en Voorletters plaatsnaam
Gegevens kinderen van betrokkene Naam Voornaam & Voorletters
Straat en huisnummer
Strategisch Administratief Overzichtelijk Uniek 9
Postcode en plaatsnaam
Gegevens op deze pagina en op bladzijde 11 alleen invullen indien u geen echtgenoot, echtgenote, geregistreerde partner, andere levensgezel en ook geen kinderen heeft Gegevens vader van betrokkene Naam Voornaam & Voorletters
Straat en huisnummer
Postcode en plaatsnaam
Straat en huisnummer
Postcode en plaatsnaam
Voor akkoord (vader) Plaats Datum Handtekening
Gegevens moeder van betrokkene Naam Voornaam & Voorletters
Voor akkoord (moeder) Plaats Datum Handtekening
Strategisch Administratief Overzichtelijk Uniek 10
Gegevens broer en/of zusters van betrokkene Naam & Voornaam & geboortedatum Voorletters
Straat en huisnummer
Voor akkoord (broer/zus) Plaats Datum Handtekening
Voor akkoord (broer/zus) Plaats Datum Handtekening
Voor akkoord (broer/zus) Plaats Datum Handtekening
Voor akkoord (broer/zus) Plaats Datum Handtekening
Strategisch Administratief Overzichtelijk Uniek 11
Postcode en plaatsnaam
Opmerkingen/aantekeningen
Strategisch Administratief Overzichtelijk Uniek 12