Aanmelding voor: Beschermingsbewind Inkomensbeheer. Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden

Intakeformulier Aanmelding voor:

Beschermingsbewind

Inkomensbeheer

Naam Voornamen Man

Vrouw

Adres BSN – Nummer Geboortedatum Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele nummer E-mailadres Gegevens partner Naam Voornamen Geboortedatum BSN – Nummer Burgerlijke staat Alleenstaand Alleenstaande ouder Samenwonend

Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden

Inwonende minderjarige kinderen Voorletters Naam

Geboortedatum

Gescheiden Weduwe Weduwenaar

BSN – Nummer

Strategisch Administratief Overzichtelijk Uniek 1

Verwijzende organisatie Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode & Plaats Telefoon E-mail Correspondentie naar Betrokkene

Man

Vrouw

Verwijzer

Inkomsten per maand (eventuele opmerking op pagina 12) Naam bedrijf/instantie Bedrag per (ook soort uitkering maand vermelden) Netto salaris/uitkering aanvrager

Netto salaris/uitkering partner

Heffingskorting/ IB aanvrager Heffingskorting/ IB partner Zorgtoeslag Huurtoeslag Kinderbijslag Studietoelage Tegemoetk.studiekosten PGB Vakantiegeld Voorlopige teruggave Pensioen Alimentatie Andere inkomsten


Registratien ummer

Vaste uitgave per maand (eventuele opmerking op pagina 12 ) Naam bedrijf/organisatie Bedrag per maand Hypotheek Huur Gas Electra Water Ziektekostenverzekering Ziektekostenverzek.partn Kabel Internet Radio/televisie Telefoon Mobiele telefoon Mobiel telefoon partner Gemeentelijke belastingen Waterschapslasten/rioolre cht Verzekeringen: - WA - Inboedel - Uitvaart - Opstal - Auto Kostgeld Alimentatie Reiskosten Kinderopvang Overige vaste lasten AWBZ bijdrage CAK bijdrage


Klant/polisn ummer

Overige financiële gegevens (indien van toepassing) Hebt u kwijtschelding gevraagd voor diverse (gemeente) belastingen en heffingen? Hebt u huur- en zorgtoeslag aangevraagd? Hebt u aangifte inkomstenbelasting gedaan? Hebt u voorlopige teruggaaf geregeld bij de belastingdienst? Hebt u langdurigheidtoeslag aangevraagd? Hebt u tegemoetkoming studiekosten aangevraagd?

Bank- en kredietgegevens Naam Bank Rekeningnummer

Soort rekening

Saldo

Ja

Nee

Datum saldo

Voor elk rekeningnummer de kopie afschriften van de laatste 3 maanden meesturen Schulden Hebt u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden?

Ja

Nee

Hebt u bovenstaande vraag met een Ja beantwoord, dan verzoeken wij u overzicht te geven van uw schulden. U kunt hierbij gebruik maken van bijlage 8. Schuldregeling: Ja Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode/Plaats Telefoon E-mail Reden afwijzing:

Nee

Aanvraag in behandeling

Aanvraag afgewezen


WSNP regeling: Ja Nee Aangevraagd WSNP Bewindvoerder: Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode/Plaats Telefoon E-mail Reden afwijzing / Beëindiging WSNP:

Afgewezen

Bezittingen Auto Motor Caravan Aanhanger Sieraden Antiek Spaarloonregeling Woning Aandelen Vorderingen van derden (ook privé) Overig (op handen zijnde) Erfenis

Opmerkingen:


Beëindigd

Overige vragen (aanvullende opmerkingen op pagina 12) Strafbare feiten/strafrechtelijk Onderzoek CJIB boetes (bekeuringen) en/of veroordeling rechter Inkomensbeslag

Zo ja, welke schuldeisers:

Aflossingsregelingen

Persoonlijke vragen Verslaving Lichamelijke beperkingen Hulp Onder behandeling/ medicijnengebruik Reden verzoek tot beschermingsbewind of inkomensbeheer


Kopieën van de volgende gegevens dient u toe te voegen Beschikking huurtoeslag Beschikking kindertoeslag / kinderbijslag SVB Beschikking voorlopige teruggave (heffingskorting) Beschikking zorgtoeslag Jaaropgaven Kopie laatste aangifte IB/PVV belastingdienst Aanvraagformulier beschermingsbewind Origineel uittreksel bevolkingsregister Medische verklaring / rapport waaruit blijkt dat bewind noodzakelijk is Kopie identiteitsbewijs legitimatiebewijs voor- & achterkant Testament Actueel schuldenoverzicht Bewijsstukken uitgaven / vaste lasten Bank/giroafschriften van alle (spaar)rekeningen van de laatste 3 maanden Bewijsstukken inkomen en overig inkomen van de laatste drie maanden Kopie huurcontract / PGB Eigen bijdrage Centraal Administratie Kantoor Polis aansprakelijkheidsverzekering WA Polis autoverzekering / bromfiets Polis Inboedelverzekering Polis opstalverzekering WOZ waarde van de woning Bescheiden omtrent de hypotheek Polis rechtsbijstandverzekering Polis reisverzekering Polis ziektekostenverzekering Polis uitvaartverzekering Overige polissen van verzekeringen Akkoordverklaringen van: Echtgeno(o)t(e) / (geregistreerd) partner / kind, danwel van: Vader / moeder / broer / zus

Naar waarheid ingevuld op datum: Handtekening aanvrager:

Handtekening inwonende partner: (indien van toepassing)


Gegevens schuldeisers Naam schuldeisers

Registratienummer/ dossiernummer

Hoogte schuld


Aflossing per maand

Gegevens echtgenoot/echtgenote/geregistreerde partner/andere levensgezel van betrokkene Naam Voornaam & Straat en huisnummer Postcode en Voorletters plaatsnaam

Gegevens kinderen van betrokkene Naam Voornaam & Voorletters

Straat en huisnummer


Postcode en plaatsnaam

Gegevens op deze pagina en op bladzijde 11 alleen invullen indien u geen echtgenoot, echtgenote, geregistreerde partner, andere levensgezel en ook geen kinderen heeft Gegevens vader van betrokkene Naam Voornaam & Voorletters





Voor akkoord (vader) Plaats Datum Handtekening

Gegevens moeder van betrokkene Naam Voornaam & Voorletters

Voor akkoord (moeder) Plaats Datum Handtekening


Gegevens broer en/of zusters van betrokkene Naam & Voornaam & geboortedatum Voorletters


Voor akkoord (broer/zus) Plaats Datum Handtekening






Opmerkingen/aantekeningen


Aanmelding voor: Beschermingsbewind Inkomensbeheer. Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden

Recommend Documents