U kunt het formulier terugsturen naar
[email protected] of naar de Gemeente Dongen, Postbus 10153, 5100 GE Dongen
Melding van voorgenomen huwelijk/geregistreerd partnerschap
Aanstaande echtgenoot / partner 1 BSN Naam Voorna(a)m(en) Geboortedatum Geboorteplaats, -land Adres Postcode en Woonplaats Nationaliteit(en) E-mailadres Telefoonnummer Burgerlijke staat
: : : : : : : : : :
:
......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... maak een keuze
Indien eerder gehuwd / geregistreerd partner de gegevens van laatste huwelijksrelatie / partnerschapsrelatie Naam Voorna(a)m(en) Datum en plaats voltrekking Datum en plaats ontbinding Naam ouder 1 Voorna(a)m(en) ouder 1 Naam ouder 2 Voorna(a)m(en) ouder 2
: : : : : : : :
......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
Overige relevante gegevens aanstaande echtgenoot/partner 1 (zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen en/of kinderen .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. : maak een keuze Staat u onder curatele Zo ja, de gegevens van de curator van wie toestemming is vereist .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
1
Heeft u het gezag over kinderen uit een huwelijk/geregistreerd partnerschap Zo ja, vul naam, voorna(a)m(en), geboortedatum en -plaats in
:
maak een keuze
.................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie (neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/nicht, tante/neef)
: maak een keuze
Als het antwoord hierop 'ja' is, moet u een extra verklaring afleggen (overleg dit met de gemeente waar u uw voorgenomen huwelijk meldt)
Ik verklaar: -
-
een huwelijk/geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met: (naam aanstaande echtgeno(o)t(e)/partner) ........................................................................................................................................... ; dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld; geen andere huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd; de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het huwelijk / geregistreerd partnerschap.
Plaats Datum
: :
Handtekening
:
......................................................................................... .........................................................................................
.........................................................................................
2
U kunt het formulier terugsturen naar
[email protected] of naar de Gemeente Dongen, Postbus 10153, 5100 GE Dongen
Aanstaande echtgenoot / partner 2 BSN Naam Voorna(a)m(en) Geboortedatum Geboorteplaats, -land Adres Postcode en Woonplaats Nationaliteit(en) E-mailadres Telefoonnummer Burgerlijke staat
: : : : : : : : : : :
......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... maak een keuze .........................................................................................
Indien eerder gehuwd / geregistreerd partner de gegevens van laatste huwelijksrelatie / partnerschapsrelatie Naam Voorna(a)m(en) Datum en plaats voltrekking Datum en plaats ontbinding Naam ouder 1 Voorna(a)m(en) ouder 1 Naam ouder 2 Voorna(a)m(en) ouder 2
: : : : : : : :
......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
Overige relevante gegevens aanstaande echtgenoot/partner 2 (zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen en/of kinderen .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Staat u onder curatele : maak een keuze Zo ja, de gegevens van de curator van wie toestemming is vereist .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
3
Heeft u het gezag over kinderen uit een huwelijk/geregistreerd partnerschap Zo ja, vul naam, voorna(a)m(en), geboortedatum en -plaats in
:
maak een keuze
.................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie (neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/nicht, tante/neef)
: maak een keuze
Als het antwoord hierop 'ja' is, moet u een extra verklaring afleggen (overleg dit met de gemeente waar u uw voorgenomen huwelijk meldt)
Ik verklaar: -
-
een huwelijk/geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met: (naam aanstaande echtgeno(o)t(e)/partner) ........................................................................................................................................... ; dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld; geen andere huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd; de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het huwelijk / geregistreerd partnerschap.
Plaats Datum
: :
Handtekening
:
......................................................................................... .........................................................................................
.........................................................................................
4
U kunt het formulier terugsturen naar
[email protected] of naar de Gemeente Dongen, Postbus 10153, 5100 GE Dongen
Gegevens huwelijk of geregistreerd partnerschap Plaats Datum
: :
......................................................................................... .........................................................................................
Gegevens getuigen (minimaal 2, maximaal 4 meerderjarige getuigen) 1.
Naam Voorna(a)m(en) Geboortedatum Adres Postcode en Woonplaats BSN
: : : : : :
......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
2.
Naam Voorna(a)m(en) Geboortedatum Adres Postcode en Woonplaats BSN
: : : : : :
......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
3.
Naam Voorna(a)m(en) Geboortedatum Adres Postcode en Woonplaats BSN
: : : : : :
......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
4.
Naam Voorna(a)m(en) Geboortedatum Adres Postcode en Woonplaats BSN
: : : : : :
......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
Voeg kopieën van geldige legitimatiebewijzen van aanstaande echtgenoten/partners en getuigen bij.
In te vullen door de ambtenaar van de burgerlijke stand Datum ontvangst
:
......................................................................................... 5
