Frankische Driehoek 1, 5052 BL GOIRLE Tel.013-5342432 www.openhof-goirle.nl e:
[email protected]
Kennisgeving van aanmelding ================================================================================== Gegevens kind BSN-nummer:……………………………………………………….. Achternaam:…………………………………………………………. Plaats in het gezin: Oudste / Middelste / Jongste Roepnaam: …………………………………………………………… Geslacht: M / V Voornamen:…………………………………………………………. Geboortedatum: ……. - ……..- ………. (dd-mm-jjjj) Adres: …………………………………………………………………… Geboorteplaats:………………………………………………… Postcode: ……………………………………………………………… Godsdienst: ……………………………………………………… Woonplaats:…………………………………………………………. E-mailadres: ……………………………………………………… Telefoonnummer: ………………………………………………… Nationaliteit:……………………………………………………….. Geboorteland:…………………………………………………….. Gezinssamenstelling van andere kinderen in gezin: Naam: Geboortedatum: Geslacht: …………………………………. ………………………….. ……………………. …………………………………. ………………………….. …………………….
Naam Peuterspeelzaal / Kinderdagverblijf:………………………………………………………………………………………….. Naam School: …………………………………………………. Uit groep:……… Naam leerkracht: …………………………….. Medische achtergrond Naam huisarts:……………………………………………………….. Tel. : ……………………………………………………………….. Medicijngebruik op school: J a/ Nee (zo ja, verplicht invullen Medisch Handelings Protocol) Overige opmerkingen: O beperking van gehoor O beperking van gezichtsvermogen O last van (voedsel) allergie O overige nl.: ……………………………………………………………………………………………… Zorgplicht Heeft u het kind ook op andere scholen aangemeld? Indien ja: Geniet onze school uw 1e voorkeur?
Ja / nee Ja / nee
================================================================================== Gegevens beide ouders / verzorgers Ouder/verzorger 1 Ouder / verzorger 2 Achternaam:
………………………………………………………….. ……………………………………………………………………...
Voorletters:
…………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
Relatie tot kind:……………………………………………………….. ………………………………………………………………………. Burgerl. staat: ………………………………………………………… ……………………………………………………………………….. (indien gescheiden, verplicht invullen protocol Kind en Scheiding) Geboorteland: ……………………………………………………….... ……………………………………………………………………… Nationaliteit:
………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Hoogst genoten Opleiding: ……………………………………………………….. ……………………………………………………………………… Beroep:
………………………………………………………… ……………………………………………………………………..
Mob. Tel.nr.:
……………………………………………………….. ……………………………………………………………………..
E-mail:
………………………………………………………. ………………………………………………………………………
Ondertekening: : Goirle, ……-…….-……………(dd-mm-jjj) Goirle, …..-……..-………………(dd-mm-jjjj)
______________________________ _______________________________ (handtekening) (handtekening) Ingevuld door: Ingevuld door: ………………………………………………………. ……………………………………………………….. Overige O
Ouders, verzorgers hebben wel bezwaar dat foto’s van hun kind(eren) op de website of anders publiekelijk kenbaar worden gemaakt.
O
Ouders, verzorgers hebben geen bezwaar dat foto’s van hun kind(eren) op de website of anders publiekelijk kenbaar worden gemaakt
Het team van basisschool Open Hof bedankt u graag voor deze kennisgeving van aanmelding van uw kind. Bij eventuele vragen staan wij u altijd graag te woord! Voor de school: Let op bij inschrijving: -
-
Ouderverklaring AVS (gaat in per 1 jan. 2015) Uitschrijving oude school
Vragenlijst begeleiding basisschool Open Hof 1. Gegevens van uw kind: Achternaam
:_________________________________
Roepnaam
:_________________________________
Geslacht
:Jongen / Meisje
Geboortedatum
:________________________
2. Medische gegevens: Is er sprake van een bijzondere ziekte? Zo ja, wat moet de school daarvan weten? Is er sprake van allergieën? Indien ja, welke en op welke manier moet de school daarmee rekening houden? Zijn er bijzonderheden met de functie van de zintuigen? Ziet, hoort, ruikt, voelt uw kind goed? Zijn er bijzonderheden met het eten? Gebruikt het kind medicijnen: is dat op voorschrift van de huisarts/specialist? Is uw kind zindelijk?
3. Sociale gegevens: Zijn er naast u nog andere personen die regelmatig voor uw kind zorgen? Oppasregeling? Heeft uw kind belangstelling voor anderen om hem/haar heen? Speelt uw kind met andere kinderen? Broertjes/ zusjes/ leeftijdgenootjes?
Voorvoegsel(s): ________
4. Emotionele gegevens: Uit uw kind zijn/haar gevoelens? Bijvoorbeeld boosheid, blij zijn, verdriet, pijn, jaloezie, …….. 5. Persoonlijkheid: Kunt u een korte omschrijving van het karakter van uw kind geven?
Is uw kind: druk / erg beweeglijk / gauw boos / vraagt veel aandacht / driftig / rustig / afhankelijk / zelfstandig / bang / agressief / op zichzelf gericht / op anderen gericht / …. 6. Opvoedingsgegevens: Zijn er dingen waar u in de opvoeding regelmatig tegen aanloopt? Zijn er problemen omtrent de opvoeding? Waar legt u in de opvoeding de laatste tijd het accent? Bent u al eens met andere personen of instanties in contact geweest voor de opvoeding? Hoe is het slaapgedrag van uw kind? Moeilijk inslapen / onrustig / dromen / wakker schrikken / vroeg wakker / …….. 7. Speelgedrag: Hoe speelt uw kind thuis? Kan uw kind goed alleen spelen? Wat doet uw kind graag? (hobby’s / sportverenigingen) Speelt uw kind graag?
Waarmee speelt uw kind graag? Kan uw kind een tijd (hoe lang?) achter elkaar spelen? Tekent en/of knutselt uw kind ook? Kan uw kind ook met anderen samenspelen? Speelt uw kind graag / vaak buiten?
8. Taal- en denkontwikkeling: Hoe is de taalontwikkeling van uw kind? Welke is de spreektaal thuis (indien relevant)? Heeft uw kind logopedie (gehad)? Spreekt uw kind verstaanbaar? Begrijpt uw kind wat u zegt? Praat het makkelijk tegen / met anderen? Boekeninteresse: gaat u met of voor uw kind wel eens naar de bibliotheek? Vindt uw kind prentenboeken leuk? Houdt uw kind ervan om voorgelezen te worden? Luister het graag naar het vertellen van verhaaltjes? 9. Bewegen: Zijn er opvallende zaken in de ontwikkeling van het bewegen? (bijvoorbeeld bij kruipen, lopen, zwemmen, …) 10. Redzaamheid: Wat doet uw kind al zelf thuis? (eten / aankleden / wassen / billen afvegen / schoenen aan-uit / jas aan-uit / …..)
11. Beleving kinderdagverblijf/ peuterspeelzaal / naschoolse opvang: Gaat / ging uw kind graag naar de kinderdagverblijf / peuterspeelzaal / naschoolse opvang? Hoe gedraagt het zich als moeder of vader weggaat? Hoe is het contact met andere kinderen verlopen? Welke kinderdagverblijf / peuterspeelzaal / naschoolse opvang bezoekt uw kind of heeft uw kind bezocht? 12. Heeft u nog aanvullende informatie die van belang is?
Door ondertekening geeft u toestemming om informatie op te vragen bij de peuterspeelzaal. Kinderdagverblijf en/of GGD.
Verklaring: Ouder/verzorger verklaart deze “vragenlijst begeleiding” naar waarheid te hebben ingevuld. Ondertekening: Goirle, …………………(datum)
_____________________________________________
Ingevuld door:
……………………………….(naam)
