CBS De Hoeksteen “De school in beweging”
Inschrijfformulier leerling basisonderwijs Gegevens van het kind Achternaam:
___________________
Voorna(a)m(en): ___________________ ___________________ Roepnaam: 0
jongen
___________________ 0
1
Geb. datum:
Nationaliteit:
_______________
Geb. plaats:
_______________
Geb. land:
_______________
Zorgverzekeraar:
meisje
________________
Verzekeringsnummer:______________
____________________
Burgerservicenr.2:
_________________
Adres: ____________________________
Eerste schooldag:
_________________
P.c. + plaats:
____________________
Voorschoolse periode Heeft het kind een peuterspeelzaal bezocht? 0 ja 0 nee Zo ja, welke? ___________________________________________________________ Heeft het kind een kinderdagverblijf bezocht? 0 ja 0 nee Zo ja, welke? ___________________________________________________________ Schoolloopbaan Het kind heeft in de afgelopen 6 maanden onderwijs genoten? Zwemdiploma’s: _______________
0
ja
0 nee
Gegevens vorige school Naam van de school: _______________________________________________ Adres:
_______________________________________________
Postcode en plaats:
_______________________________________________
Telefoon:
_______________________________________________
Directeur:
_______________________________________________
Intern begeleider:
_______________________________________________
Laatste leerkracht:
__________________________________ groep: _______
Schoolloopbaan3:
gr 1 0 gr 5 0
gr 2 0 gr 6 0
gr 3 0 gr 7 0
gr 4 0
1 Aanvinken wat van toepassing is. 2 Als bijlage dient een van overheidswege verstrekt bewijsdocument te worden toegevoegd met daarop burgerservicenummer, geslachtsnaam, voorletters, geb. datum en geslacht van het kind (kopie ID/paspoort, uittreksel bevolkingsregister, geboortebewijs, afschrift van de persoonslijst die bij de geboorte door de gemeente is verstrekt of uitschrijfbewijs vorige school). 3 Aanvinken welke groepen een kind heeft doorlopen; als een kind een groep heeft gedoubleerd, dan de cirkel achter het groepsnummer aankruisen.
1
Broertje(s) / zusje(s), die al op school zitten: ______________________(gr __ ) ______________________(gr___) ______________________(gr___) Gezinssamenstelling Eenoudergezin
0 ja
Aantal kinderen
____ jongens
Plaats van kind in gezin Kind woont
0 nee1
1e 2e 0 thuis
Gegevens verzorger 1 :
____ meisjes 3e
___e
0 elders, namelijk ________________ 0 vader
0 moeder
0 verzorger
Naam en voorletter(s):
_______________________________________________
Adres:
_______________________________________________
Postcode en plaats:
_______________________________________________
Telefoonnummer:
_____________________ Mobiel: __________________
Telefoon werk:
____________________
Tel. nr. geheim:
0 ja
0 nee
Emailadres:
_______________________________________________
Geb. datum:
_____________________
Geb. land:
_____________________ Nationaliteit: ______________
Beroep:
_____________________ Kerk. gezindte:_______________
Gegevens verzorger 2 :
0 vader
0 Gehuwd
0 moeder
0 Ongehuwd
0 verzorger
Naam en voorletter(s):
_______________________________________________
Adres:
_______________________________________________
Postcode en plaats:
_______________________________________________
Telefoonnummer:
_____________________ Mobiel: __________________
Telefoon werk:
____________________
Tel. nr. geheim:
0 ja
0 nee
Emailadres:
_______________________________________________
Geb. datum:
_____________________
Geb. land:
_____________________ Nationaliteit: ______________
Beroep:
_____________________ Kerk. gezindte:_______________
0 Gehuwd
0 Ongehuwd
Wij hebben de wettelijke verplichting om ouders / verzorgers te vragen naar hun opleidingsniveau. Deze ouderverklaring voor beide ouders / verzorgers, treft u als bijlage aan. 1 Aanvinken wat van toepassing is.
2
Oproepadres 1
(wanneer ouders / verzorgers niet bereikbaar zijn)
Naam:
_________________________________________________
Telefoonnummers:
vast ___________________ mobiel: ___________________
Relatie met kind:
_________________________________________________
Oproepadres 2
(wanneer ouders / verzorgers niet bereikbaar zijn)
Naam:
_________________________________________________
Telefoonnummers:
vast ___________________ mobiel: ___________________
Relatie met kind:
_________________________________________________
Medische gegevens kind Het kan voorkomen dat uw kind gezond naar school gaat en tijdens de schooluren ziek wordt, zich verwondt, door een insect wordt gestoken etc. In zo’n geval nemen wij altijd contact op met de ouder(s)/verzorger(s) of met een andere door de ouder(s)/verzorger(s) aangewezen persoon. Een enkele keer komt het voor dat deze personen niet bereikbaar zijn. Wanneer deze situatie zich voordoet, maakt de leerkracht een zorgvuldige afweging om bijvoorbeeld: 1) uw kind een eenvoudige pijnstiller toe te dienen of 2) een (tand)arts te laten consulteren. Bent u met bovenstaande akkoord?
0 ja
0 nee1
Naam huisarts:
_____________________ tel. nr. ____________________
Naam tandarts:
_____________________ tel. nr. ____________________
Medicijngebruik:
0 ja
0 nee
Zo ja, welke en waarvoor?: _________________________________________________ Mijn kind is overgevoelig voor de onderstaande zaken: Medicijnen
:
Ontsmettingsmiddelen:
0 ja
0 nee
naam: _______________________
0 ja
0 nee
naam: _______________________
Middel tegen bijvoorbeeld insectenbeten: Pleisters
:
0 ja
Overig
:
0 ja
0 nee 0 nee
0 ja
0 nee naam: _____________
naam: _______________________ naam: _______________________
Welke inentingen heeft uw kind gehad?
0 BMR
0 DKTP
0 Meningokokken
0 ___________________
Overige medische bijzonderheden: _______________________________________________________________________ 1 Aanvinken wat van toepassing is.
3
Factoren die de ontwikkeling hebben beïnvloed (indien van toepassing, anders kunt u deze vragen overslaan) Kies uit de volgende opsomming wat van toepassing is op uw kind: 0 Kind heeft motorische beperkingen 0 Kind heeft gehoorproblemen 0 Kind heeft epilepsie 0 Kind heeft dyslexie 0 Kind heeft visuele problemen 0 Kind heeft gedragsproblemen 0 Kind heeft communicatieve beperkingen 0 Kind heeft sociale en/of emotionele problemen 0 Kind heeft PDD-NOS, CD, ODD, ADD, ADHD 0 Kind heeft het Syndroom van Down Anders, namelijk:__________________________________________ 0 Kind heeft zover bekend bij ouders/verzorgers geen van bovenstaande problemen beperkingen Het kind is onderzocht door: Naam en telefoonnummer van alle instanties: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Heeft uw kind een indicatiestelling?
0 ja
0 nee1
Zo ja voor welk cluster:___________________________________________________ Welke aanpassingen worden gevraagd om uw kind in ons reguliere onderwijs te laten functioneren? 0 er is hulp nodig bij het voortbewegen; 0 er is hulp nodig bij het gebruik maken van het toilet; 0 er is hulp nodig bij het gebruik maken van leermaterialen in de klas; 0 er is specifieke begeleiding i.v.m. het gedrag nodig; 0 anders, namelijk:_______________________________________________ Welke vormen van begeleiding vraagt uw kind per dag/week:_____________________ Is er een externe instantie betrokken bij de begeleiding van uw kind? 0 ja
0 nee
Zo ja welke:____________________________________________________________ Welke aangepaste materiele ondersteuning zou uw kind nodig hebben? Leermiddelen:__________________________________________________________ Meubilair:______________________________________________________________ Anders, namelijk:________________________________________________________ Is door de ouders/verzorgers een aanvraag gedaan voor een indicatie voor een “arrangement”? 0 ja 0 nee 1 Aanvinken wat van toepassing is.
4
Is door de ouders/verzorgers een aanvraag gedaan voor een persoonsgebonden budget? 0 ja 0 nee Zijn er andere financiële ondersteuningsmogelijkheden aangevraagd voor ouders of voor school? 0 ja 0 nee Zo ja, bij wie en met welk resultaat? ________________________________________
Ondertekening Ondergetekende: geeft door ondertekening van dit formulier toestemming om -indien nodig- gegevens en inlichtingen op te vragen bij de vorige school/peuterspeelzaal/kinderdagverblijf;
is op de hoogte van de protestants-christelijke identiteit van de school en zal deze onderschrijven, dan wel respecteren;
is op de hoogte van het feit dat de schoolvorderingen van en gegevens over de leerling in het leerlingendossier worden bijgehouden;
is op de hoogte van de inhoud van de brochures ‘Toelating’ en ‘Schorsing en verwijdering’, deze zijn te vinden op de website van de school;
verklaart de vrijwillige ouderbijdrage 0 wel / 0 niet jaarlijks te betalen2;
heeft er 0 wel / 0 geen bezwaar tegen wanneer het eigen kind voorkomt op foto’s en/of korte filmpjes van schoolevenementen die op de website van school worden geplaatst;
geeft wijzigingen van adres-, telefoon- en/of medische gegevens en wijzigingen in de gezinssituatie z.s.m. door aan de administratie van de school;
is of wordt lid van de Vereniging PCPO Barendrecht en Ridderkerk (zie laatste blad) 0 ja 0 nee.
Aldus naar waarheid ingevuld: Plaats: Naam en handtekening ouder/verzorger 1:
Datum:
Naam en handtekening ouder/verzorger 2:
1 Aanvinken wat van toepassing is. 2 Naast de verantwoording in de schoolgids, kan de besteding van de ouderbijdrage ook op verzoek door de directie worden toegelicht.
5
N.b.: Voor kinderen die van een andere basisschool komen, geldt dat dit een voorlopige inschrijving is. Met het invullen van dit formulier geven ouders / verzorgers toestemming om contact op te nemen met deze school. Mede n.a.v. deze gegevens wordt bekeken óf een kind geplaatst wordt en zo ja in welke groep. Hierbij geldt dat de inschrijving pas definitief wordt ná ondertekening vóór de eerste schooldag door de directeur. Akkoord definitieve inschrijving: Datum: ______________________________________________________________________ Handtekening directeur:
Hartelijk dank voor het invullen. Dit formulier wordt door ons administratief verwerkt. Hierna ontvangt u een schriftelijke bevestiging van de definitieve inschrijving. Vergeet u niet bij het inleveren van dit formulier de gevraagde kopieën bij te voegen:
Burgerservicenummer:
kopie identiteitsbewijs
Opleidingsniveau ouder(s)/verzorger(s): kopie diploma ‘hoogst genoten opleiding’
6
Postbus 217, 2990 AE Barendrecht Tel 0180 620533 www.pcpobr.nl /
[email protected]
Barendrecht, Geachte ouders/verzorgers,
Van harte gelukgewenst met uw schoolkeuze! U heeft met de keuze van de nieuwe school voor uw kind gekozen voor Christelijk onderwijs. Christelijke scholen worden bestuurd door een schoolbestuur en in het geval van de school van uw keuze is dat de Vereniging voor Protestants Christelijk Primair Onderwijs Barendrecht en Ridderkerk. Deze vereniging heeft 11 basisscholen onder haar bestuur, te weten 6 basisscholen in Barendrecht en 5 basisscholen in Ridderkerk. De vereniging wordt bestuurd door een algemeen bestuur dat wordt gekozen uit de leden van de vereniging. Minstens eenmaal per jaar vindt er een algemene ledenvergadering plaats. Lid worden van de vereniging PCPO betekent: steun geven aan het Christelijk onderwijs in Barendrecht en Ridderkerk en de mogelijkheid tot meedenken en meepraten over onderwijs en in het bijzonder betrokkenheid tonen met de school van uw kind. Uw lidmaatschap is nodig! Financieel betekent dit een minimale bijdrage van € 10,-- per jaar. De helft van dit bedrag komt ten goede aan de school van uw kind. Dit is voor de school vrij besteedbaar. Uw lidmaatschap is persoonlijk. Indien gewenst, kunnen beide ouders lid worden. In dat geval moeten 2 formulieren worden ingevuld. Beëindiging lidmaatschap Het lidmaatschap kan schriftelijk of mondeling worden opgezegd. Het lidmaatschap eindigt niet automatisch op het moment dat uw kind de basisschool verlaat. Website PCPO Voor meer informatie over de Ver. PCPO verwijzen wij naar onze website: www.pcpobr.nl -------------------------------------------------------------------------------------------------- Dhr. Voorletter(s): Achternaam: Mevr. Adres :
Postcode:
Woonplaats:
Naam School: Ik meld mij aan als lid van de Vereniging PCPO Barendrecht en Ridderkerk per: ____-____- 20___ . Ik heb 0 wel / 0 geen belangstelling voor een bestuursfunctie. Voor het betalen van de contributie wacht ik op een bevestiging van het lidmaatschap. Datum: _________________________ Handtekening :___________________________ 1 Aanvinken wat van toepassing is.
7
