Wilt u het formulier volledig invullen. *=doorhalen wat niet van toepassing is.
Gegevens leerling
Gegevens vorige school/instantie
Geslacht: Roepnaam: Voornamen: Voorletters Voorvoegsel(s): Achternaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Geboorteland: Nationaliteit: Godsdienst: Burgerservicenr.:
man / vrouw* ………………………………. ………………………………. …………………………….… ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ……………………………….
Adres Straat: Nummer: Postcode Woonplaats: Land (indien niet NL)
…………………………….. ……………………………... ……………………………… ………………………………. ……………………………….
Telefoon: Mobiel: E-mail:
………………………………. Geheim jan/nee* ………………………….…… Geheim ja/nee* ………………………………
Samenstelling gezin Eenoudergezin: ja/nee* Plaats leerling in gezin: 1e, 2e, 3e, 4e, ................................kind *
1
Peuterspeelzaal: ja/nee* Kinderdagverblijf: ja/nee* Voor- en vroegschoolse educatie (VVE): ja/nee* Startdatum VVE: ………………………………. Einddatum VVE: ………………………………. Was uw kind binnen een periode van 6 maanden, voorafgaande aan de inschrijving op onze school, ingeschreven op een andere school of instelling voor onderwijs? Ja / nee* Indien ja: Naam school: Soort school: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Groep: Naam leerkracht:
………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………….…………………… .....................................
Overige relevante gegevens Huisarts: ……………………………… Tel Huisarts: ……………………………… Noodadres 1: Tel. Noodadres: Relatie tot kind:
……………………………… ………………………………. ……………………………….
Noodadres 2: Tel. Noodadres: Relatie tot kind:
.……………………………… ………………………………. ……………………………….
Wilt u het formulier volledig invullen. *=doorhalen wat niet van toepassing is.
Gegevens ouder(s)/verzorger(s): Ouder/Verzorger 1 Geslacht: Voorletters Voorvoegsel(s) Achternaam: Voornaam:
Geboorteplaats: Geboortedatum: Geboorteland: Nationaliteit Godsdienst: Relatie tot kind: Burgerlijke staat: Beroep: (indien afwijkend van leerling)
Straat Nummer Postcode: Woonplaats Land (indien niet NL) Ouder/Verzorger 1 Telefoon privé:
man ……………………………… ……………………………… …………………………..…. ………………………………
Ouder/Verzorger 2 Geslacht: Voorletters Voorvoegsel(s) Achternaam: Voornaam:
vrouw ……………………………… ……………………………… …………………………..…. ………………………………
………………………………. …………………………….… ………………………………. …………………………….… ………………………………. ………………………………. …………………………….... ……………………………....
Geboorteplaats: Geboortedatum: Geboorteland: Nationaliteit Godsdienst: Relatie tot kind: Burgerlijke staat: Beroep:
………………………………. …………………………….… ……………………….……… …………………………….… ………………………………. ………………………………. …………………………….... ……………………………....
Adres 1 ……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………. .……………………………..
……..……………………….
(indien afwijkend van leerling)
Straat Nummer Postcode: Woonplaats Land (indien niet NL) Ouder/Verzorger 2 Telefoon privé:
Geheim: ja/nee*
Mobiel:
………………………………. Geheim: ja/nee*
2
Adres 2 ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… .……………………………..
……..……………………….
Geheim: ja/nee*
Mobiel:
………………………………. Geheim: ja/nee*
Telefoon werk: E-mail: Telefoon werk:
………………………………. ………………………………. ……………………………….
Telefoon werk: E-mail: Telefoon werk:
………………………………. ………………………………. ……………………………….
Hoogste opleiding: Diploma: Naam school: Plaats en Land: Diploma jaar:
………………………………. ja/nee* …………………………….…. ………………………………. …………………………….….
Hoogste opleiding: Diploma: Naam school: Plaats en Land: Diploma jaar:
………………………………. ja/nee* ………………………………. ………………………………. ………………………………
Ouderlijk gezag:
ja/nee*
Ouderlijk gezag:
ja/nee*
Wilt u het formulier volledig invullen. *=doorhalen wat niet van toepassing is.
Ontwikkelingsverloop van het kind: Wilt u voor elk van de hieronder genoemde aspecten van de ontwikkeling van uw kind aangeven of er sprake is, of is geweest, van bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor het vervolg van de inschrijfprocedure. Spelen (o.a. concentratie/zelfstandigheid): Taalontwikkeling (o.a. woordenschat/begin spraak): Gedrag (o.a. overactief/teruggetrokken/probleemgedrag): Lichamelijke ontwikkeling (o.a. gezichtsvermogen/gehoor): Contacten met anderen: Allergieën: Medicijngebruik:
ja/nee* ja/nee* ja/nee* ja/nee* ja/nee* ja/nee* ja/nee*
Toelichting: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. Tevens verzoeken wij u aan te geven of in verband met bijzonderheden in het ontwikkelingsverloop van uw kind, hulpverleners zijn ingeschakeld en/of uw kind onder behandeling is of is geweest van: KNO-arts: Psycholoog: Logopedist: Fysiotherapeut: Ambulante begeleiding: Andere, namelijk:
ja/nee/niet meer* ja/nee/niet meer* ja/nee/niet meer* ja/nee/niet meer* ja/nee/niet meer* ja/nee/niet meer*
Toelichting: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3
Wilt u het formulier volledig invullen. *=doorhalen wat niet van toepassing is.
Algemeen 1. Oefent één der ouders het schippersbedrijf uit of heeft hij/zij dit gedaan en verblijft de leerling in een pleeggezin of internaat? Ja/nee* 2. Leiden de ouders een trekkend bestaan (kermisbedrijf/circusbedrijf/woonwagenbewoner) anders dan bij vraag 1 bedoeld wordt? Ja/nee* 3. Is één der ouders geboren in: Griekenland, Italië, Joegoslavië, Spanje, Portugal, Tunesië, Kaapverdië, Marokko, Turkije, Suriname, Nederlandse Antillen, Aruba, een niet-Engelstalig land buiten Europa, niet zijnde Indonesië? Ja/nee* 4. Behoort de leerling tot de Molukse bevolkingsgroep? Ja/nee* 5. Is één der ouders in Nederland als vluchteling toegelaten op grond van artikel 15 van de Vreemdelingenwet? Ja/nee* Opvragen van informatie bij derden Wij gaan er als ouder(s) / mee akkoord dat de school te behoeve van de begeleiding van ons kind, informatie bij derden mag opvragen (hierbij valt te denken aan schoolarts, logopedie, fysiotherapie, kinderdagverblijf, peuterspeelzaal e.d.) Ja/nee* Verklaring van inschrijving vierjarigen Bij inschrijving van een leerling in het basisonderwijs is een uitschrijvingsverklaring vereist van de school waarvan de leerling afkomstig is. Voor een vierjarige die voor het eerst naar school gaat, geldt dat de ouders/verzorgers dienen te verklaren dat hun kind binnen een periode van 6 maanden voorafgaande aan de inschrijving, niet op een andere school was ingeschreven. Tekst artikel 7 van bekostigingsbesluit WBO Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerling administratie dat op zijn/haar kind betrekking heeft. Het is zonder toestemming van ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen.
4
Wilt u het formulier volledig invullen. *=doorhalen wat niet van toepassing is.
Ondertekening (naar waarheid ingevuld) De heer, mevrouw ........................................................... verklaart, dat de vermelde gegevens juist zijn. Sint Hubert, ........-............-............
Vader / verzorger
......................................................... (handtekening)
en/of
Moeder / verzorgster,
........................................................................ (handtekening)
IN TE VULLEN DOOR SCHOOL: Datum inschrijving (eerste schooldag) : ........................... Groep:.......... Gewicht:............... Datum uitschrijving: ………………………………….................................................................................... Bestemming: .........................................................................................................................
5
