Praktijk voor Integratieve Kinder- en Jeugdtherapie
Mieke Elberts
[email protected] 06-15531012
Persoonlijke gegevens van uw kind: Achternaam van uw kind : Naam voluit: Roepnaam : Geboortedatum : Geslacht: Nationaliteit: Adres : Telefoon : Mobiel : E-mailadres :
Gezinssamenstelling Naam vader/verzorger : Geboortedatum : Beroep :
Naam moeder/verzorgster : Geboortedatum : Beroep :
Na(a)m(en) van evt. broers/zussen : Leeftijd(en) : Soort onderwijs/beroep :
Welke personen wonen met het kind in één huis?
Welke bijzondere gezinsomstandigheden zijn voorgekomen? ( zoals: overlijden, scheiding, 2e huwelijk, inwonende familieleden, invalide gezinsleden, verhuizing, ontslag, ziekten, ziekenhuisopname)
Vader:
Omschrijf uw kind en enkele kernwoorden.
Moeder: Omschrijf uw kind met enkele kernwoorden.
Vader:
Waar wordt u blij van bij uw kind.
Moeder: Waar wordt u blij van bij uw kind.
Geboorte van uw kind 1. Waren er bijzonderheden bij de bevalling? Zo ja, welke
Eerste levensmaanden 1. Hoe verging het de moeder na de bevalling?
2. Waren er medische problemen met uw kindje?
3. Welk temperament had uw kind als baby: rusteloos, prikkelbaar, huilerig ?
4. Hoe was de vroege moeder/kind relatie, hoe heeft u deze periode beleeft?
Functieontwikkeling in de afgelopen jaren. 1.
Hoe verliep de grove motoriek ( lopen, bal gooien) en de fijne motoriek (tekenen, schrijven)?
2.
Hoe verliep de spraak/taalontwikkeling ( leren praten, stotteren)?
3
Hoe was uw kind in verband met voeding (veel/weinig drinken, uitspugen
allergieën). Nu allergieën? 4.
Heeft uw kind op dit moment lichamelijke klachten?
5.
Als er beperkingen zijn hoe gaat het kind hiermee om?
Relationele ontwikkeling in de afgelopen jaren. 1.
Hoe verloopt momenteel het contact tussen u en uw kind? Moeder:
Vader:
2
Hoe is de omgang met andere volwassenen.
3.
Hoe is de onderlinge verhouding tussen eventuele broers en zussen?
4.
Heeft uw kind vriend(en)?
5.
Hoe is de omgang met leeftijdgenoten (medeleerlingen, clubgenoten)?
6.
In hoeverre kan uw kind zich sociaal gedragen (beleefd/brutaal, egoïstisch/hulpvaardig?
7.
Doet uw kind aan sport? Zo ja, welke sport?
8.
Heeft uw kind andere hobby’s ( zoals muziek, toneel, lezen enz. )
9.
Vraag vader: Waar wordt uw kind blij van?
9a.
Moeder: Waar wordt uw kind blij van?
10.
Zijn er huisdieren?
11.
Eet uw kind goed?
12.
Hoe laat gaat uw kind ongeveer naar bed?
Functioneren op school in de afgelopen jaren 1. Welke vorm onderwijs volgt uw kind? ( basisschool, speciaal onderwijs, voortgezet onderwijs, beroepsgericht onderwijs.)
2.
In welke groep zit uw kind?
2b
Kan uw kind over het algemeen goed met de leerkrachten opschieten?
3.
Gaat uw kind graag naar school?
4.
Hoe was/is zijn of haar werkhouding op school?
5.
Hoe zijn de leerprestaties en de leervorderingen?
6.
Hoe is het gedrag in de klas en op het schoolplein? Volgens wie precies?
7.
Zijn er op dit moment problemen op school, zo ja welke?
8.
Hoe pakt de school dit probleem aan en wat vindt u van deze aanpak?
9.
Hoe verloopt het contact tussen u en de school?
10. Hebben er wisselingen van school plaats gevonden?
Specifieke gewoontes, gedragsproblemen en angsten (wanneer,waar,hoe erg?)
1. Heeft uw kind last van driftbuien?
2. Heeft uw kind bepaalde tics? Heeft uw kind last van nagelbijten, haren trekken, duimzuigen?
3. Vertoont uw kind gedragsproblemen als liegen, stelen, vechten, brandstichten en spijbelen? 4. Heeft uw kind last van angsten, fobieën of tobt het veel en waarover dan precies?
De aanmeldingsklacht, hulpvraag. 1. Waaruit bestaat de aanmeldingsklacht, wat is het probleem?
1a. Hoe gaat de moeder met het probleem om (hoe ervaart de moeder het probleem)
1b Hoe ervaart de vader het probleem. Hoe gaat de vader ermee om.
2. Ervaart uw kind deze klacht ook als probleem? Of heeft het zelf een ander probleem?
3. Sinds wanneer bestaan deze problemen/klachten?
4. Zijn er bepaalde gebeurtenissen directe aanleiding tot het probleemgedrag? Zo ja, welke gebeurtenissen?
5. In welke omgeving heeft uw kind last van klachten of problemen?
Thuis O ja O nee o Op school O ja O nee o Vrije tijd O ja O nee o Anders nl: o
6. Wat hebt u al gedaan aan de klacht?
7. Welke medicijnen gebruikt uw kind? Waarvoor? Sinds wanneer? Met welk resultaat? 8. Heeft u al eerder contact gehad met andere hulpverleningsinstanties met betrekking tot deze problemen of klachten?
O ja
O nee
9. Indien van toepassing wilt u dan een korte beschrijving van de hulpverleningsgeschiedenis geven en van eventuele resultaten.
Gedragsprobleem/stoornis 1. Zijn er familieleden met ADHD (Attention Deficit-Hyperactivity Disorder)?
2.
Zijn er omstandigheden die het gedrag van uw kind verklaren?
3. Is uw kind snel gefrustreerd?
Overige relevante gegevens
1. Wat is de naam en het adres van uw huisarts?
2. Welke hulpgevende instanties heeft u al geraadpleegd (kinderpsycholoog/psychiater, arts)? Naam en adres: Geeft u de therapeut toestemming om de onderzoeksgegevens bij deze instelling(en) op te vragen?
Vragen met betrekking tot de opvoeding 1. Bent u tevreden over de manier waarop u uw kind opvoedt?
Indien er sprake is van een partner:
2. Zijn er wel eens conflicten over de manier waarop u beiden de kinderen wilt opvoeden? Zo ja, kunt u aangeven waarover deze conflicten merendeels gaan?
Hartelijk dank voor het invullen. Graag minimaal 3 dagen voor het intakegesprek opsturen naar:
[email protected] o.v.v. intake en de naam van uw kind.
