AANVRAAGFORMULIER IN HET KADER VAN DE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (Wmo) - GEHANDICAPTENPARKEERKAART - GEHANDICAPTENPARKEERPLAATS - HULP BIJ HET HUISHOUDEN - ONDERSTEUNING - REGIOVERVOER - ROLSTOEL - VERVOERSVOORZIENING - WOONVOORZIENING
Postbus 4, 1180 BA Amstelveen
Dit vult de gemeente in
Met dit formulier kunt u verschillende voorzieningen aanvragen. Vul het in en stuur het, samen met de benodigde documenten naar: Gemeente Amstelveen, t.a.v. team VGO, Antwoordnummer 103, 1180 VB Amstelveen. Heeft u hulp nodig bij het invullen van dit formulier dan kunt u terecht bij de Formulierenbrigade. U kunt hierover contact opnemen met het Wmo-loket. LET OP: voor sommige voorzieningen wordt een eigen bijdrage, keuringskosten of legeskosten gerekend. Zie voor meer informatie de betreffende folders.
1
UW P E RSOONL IJKE GEGEVENS Geslacht
Voorletters
Man
Vrouw
Voornamen Achternaam
Tussenvoegsel
Meisjesnaam Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mailadres Straat en huisnummer Postcode Gezinssituatie
Plaats
Alleenstaand
Alleenstaande ouder
Gehuwd of samenwonend zonder kinderen
Gehuwd of samenwonend met kinderen Vul deze vraag alleen in als er een contactpersoon is met wie de aanvraag behandeld moet worden.
Naam contactpersoon Relatie tot aanvrager
E-mailadres
G083-100211
Telefoonnummer
2|5
2
V OO RZ I ENI NG EN
Geef hier een omschrijving van de hulpvraag en de aard van de problematiek?
Welk(e) voorzieningen wilt u aanvragen?
Gehandicaptenparkeerkaart > ga verder naar vraag 3
Gehandicaptenparkeerplaats > ga verder naar vraag 4
(U kunt meerdere voorzieningen aanvragen)
Hulp bij het Huishouden > ga verder naar vraag 5
Ondersteuning > ga verder naar vraag 6
Regiovervoer > ga verder naar vraag 7
Rolstoel > ga verder naar vraag 8
Vervoersvoorziening > ga verder naar vraag 9
Woonvoorziening > ga verder naar vraag 10
3 Stuur mee: 1 pasfoto
Wat voor type kaart wilt u aanvragen?
G EHA ND ICAPT ENPA RK E E RKAA RT
Bestuurder
Passagier
Beide
Heeft u eerder een gehandicaptenparkeerkaart gehad?
Ja
Nee
Zo ja, wat voor type kaart is dit geweest en tot wanneer is/was deze geldig?
Bij welke gemeente heeft u deze kaart aangevraagd?
Bestuurder
Geldig tot …………………………………………………………….. Kaartnummer …………………………………
Passagier
Geldig tot …………………………………………………………….. Kaartnummer …………………………………
Beide
Geldig tot …………………………………………………………….. Kaartnummer …………………………………
Gemeente
Indien u geen andere voorzieningen wilt aanvragen ga verder naar vraag 11 en 12
4 Stuur mee: kopie kentekenbewijs deel II of kopie leasecontract en indien mogelijk een tekening van de door u gewenste parkeerplek
G EHA NDICAPT ENPA RKEERPLAAT S
Wat is het kenteken van het voertuig waarvoor u de parkeerplaats aanvraagt?
Heeft u beschikking over een eigen oprit, garage of carport?
Ja
Nee
Indien u geen andere voorzieningen wilt aanvragen ga verder naar vraag 11 en 12
3|5
5 Indien u kiest voor PGB; stuur dan mee een kopie bankpas of recent bankafschrift
HULP B I J HE T HUI S HOUD EN
Waarbij heeft u hulp nodig in het huishouden?
Welke vorm van zorg wilt u aanvragen?
Zorg in natura
Persoonsgebonden budget
Weet ik niet
Hoeveel uur hulp bij het huishouden denkt u nodig te hebben per week? Is er mantelzorg aanwezig?
uur per week
Ja
Nee
Indien u geen andere voorzieningen wilt aanvragen ga verder naar vraag 11 en 12
6 Op welk gebied heeft u ondersteuning nodig?
O N D E RST EU N ING
Administratie
Psychisch functioneren
Opvoeding
Vervuiling of verwaarlozing
Dagbesteding
Zelfredzaamheid
Anders, namelijk
Welke instanties/hulpverleners zijn er nog meer bij de situatie betrokken en met welk doel? (indien mogelijk ook de contactpersonen vermelden)
Indien u geen andere voorzieningen wilt aanvragen ga verder naar vraag 11 en 12
7A Kunt u gebruik maken van het openbaar vervoer?
REGIOVERVOER
Ja
Nee, want
Als u niet in staat bent om zelfstandig met het regiovervoer te reizen, dan kunt u een begeleider meenemen. Als u om medische redenen een begeleider nodig heeft, dan mag deze gratis meereizen. Kunt u zelfstandig met het regiovervoer reizen?
Ja
Nee, want
4|5 Op welke manier wilt u gebruik maken van het regiovervoer?
Lopend
Zittend in een rolstoel
Met een opvouwbare rolstoel of rollator
Met een scootmobiel
Anders, namelijk
7B
M AC HT IG ING E IGE N B I JD RAG E R EG I OV E RV O ER U betaalt het vervoer via een automatische incasso. Met een automatische incasso kan de vervoerder het bedrag automatisch van uw bank/girorekening afschrijven. Door het ondertekenen van dit aanvraagformulier machtigt u de vervoerder de verschuldigde eigen bijdrage op basis van verplaatsingen met het regiovervoer af te schrijven van uw bank/girorekening en gaat u akkoord met wijzigingen van het bedrag, indien er een algemene tariefswijziging plaatsvindt.
Stuur mee: kopie bankpas of recent afschrift
Bank-/gironummer
Indien u geen andere voorzieningen wilt aanvragen ga verder naar vraag 11 en 12
8 Wat voor een rolstoel wilt u aanvragen?
ROLSTOEL
Handbewogen rolstoel
Elektrische rolstoel
Sportrolstoel
Anders, namelijk
Indien u geen andere voorzieningen wilt aanvragen ga verder naar vraag 11 en 12
9 Wat voor een vervoersvoorziening wilt u aanvragen?
V E RV O ER SV OO RZ I ENI NG
Scootmobiel
Driewielfiets
Anders, namelijk
Indien u geen andere voorzieningen wilt aanvragen ga verder naar vraag 11 en 12
10
WO ON VO ORZI EN ING
Wat voor een woonvoorziening wilt u aanvragen? In wat voor een type woning woont u?
Appartement
Eengezinswoning
Maisonnette
Benedenwoning
Anders, namelijk
Bent u eigenaar van de woning?
Ja
Nee, vul hieronder de gegevens in van de eigenaar:
Naam woningeigenaar Adres woningeigenaar Telefoonnummer woningeigenaar
5|5
11
M AC HT IG ING M ED IS CHE G EG EV EN S Het kan voorkomen dat wij informatie over u moeten geven aan een instantie voor advies over uw aanvraag, of dat wij contact moeten opnemen met uw arts om advies te vragen. In dat geval moet u de gemeente of de arts toestemming geven uw gegevens te verstrekken. Door het ondertekenen van dit aanvraagformulier gaat u akkoord met het feit dat u de gemeente Amstelveen machtigt om de nodige informatie over u te verstrekken aan de adviserende instantie. Daarnaast machtigt u de hieronder genoemde arts(en) om de nodige informatie over u te verstrekken aan de gemeente Amstelveen.
Naam huisarts Telefoonnummer huisarts Naam behandeld arts Ziekenhuis / afdeling Telefoonnummer afdeling ziekenhuis
12
O N D E RTE KE N ING Ondergetekende verklaart het aanvraagformulier en de eventuele bijlagen geheel naar waarheid te hebben ingevuld. Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen.
Datum Handtekening aanvrager
Als u zelf niet in staat bent een handtekening te zetten, kan uw wettelijk vertegenwoordiger het formulier ondertekenen. Naam vertegenwoordiger Handtekening vertegenwoordiger
