Klantprofiel
Financiele Positie
Persoonlijke gegevens Aanvrager 1
Aanvrager 2
Achternaam Tussenvoegsel(s) Voorletters Geslacht Geboortedatum E-mailadres Adres Postcode Woonplaats Gezinssituatie Huwelijks vermogensrecht Kinderen Aantal Kinderen Naam kind en geboortedatum
Ja Nee
Aanvrager 1
Aanvrager 2
Aanvrager 1
Aanvrager 2
Hoogst genoten opleidingsniveau
Beroep Soort dienstverband Contract bepaalde/onbepaalde tijd (igv loondienst en uitzendkracht) Einde dienstverband (igv bepaalde tijd) Part-time percentage Heeft u tenminste 1 jaar in het buitenland gewoond? Zo ja, van wanneer tot wanneer? (ivm kortingsjaren AOW) Van Tot
Inkomen Huidig inkomen bedragen in € per jaar Huidige inkomen Jaarsalaris loondienst - vast Jaarsalaris loondienst - variabel Jaarsalaris DGA Inkomen uit onderneming AOW Pensioen oud-werkgever Individuele lijfrentevoorziening Uitkeringen ivm pensionering
€
-
€
-
ANW Nabestaanden pensioen oud-werkgever Individuele nabestaande voorziening Uitkeringen als nabestaande
€
-
€
-
WW Bijstand Werkloosheidsverzekering Uitkeringen ivm werkloosheid
€
-
€
-
20130101 VAL Klantinformatie Valent Pensioen
Pagina 1 van 6
24-12-2012
Klantprofiel
Financiele Positie
AWBZ, WAO/WIA, IVA Arbeidsongeschiktheids verzekering werkgever Individuele arb. ongeschiktheids verzekering Uitkeringen arbeidsongeschiktheid
€
-
€
-
Totaal
€
-
€
-
Aanvrager 1 Auto van de zaak Cataloguswaarde Eigen bijdrage %-bijtelling Fiscale bijtelling Milieu-auto Overig huidig inkomen Huurinkomsten Dividenden Rente Alimentatie (ontvangen) Overig Totaal
€
Aanvrager 2
-
Aanvrager 1
€
€
-
Aanvrager 2
-
€
-
Toekomstig inkomen Bedragen in € per jaar
Aanvrager 1
Aanvrager 2
Heeft u pensioentoezeggingen van uw huidige werkgever? Naam werkgever Soort regeling Verzekerde aanspraken (Igv Eindloon of middelloon) Ouderdomspensioen Ingangsdatum ouderdomspensioen Partnerpensioen bij overlijden voor de pensioendatum Partnerpensioen bij overlijden na de pensioendatum Wezenpensioen Arbeidsongeschiktheids pensioen Factor A
20130101 VAL Klantinformatie Valent Pensioen
Pagina 2 van 6
24-12-2012
Klantprofiel
Financiele Positie
Heeft u pensioentoezeggingen van voorgaande werkgevers Naam werkgever Soort regeling Verzekerde aanspraken (Igv Eindloon of middelloon) Ouderdomspensioen Ingangsdatum ouderdomspensioen Partnerpensioen bij overlijden voor de pensioendatum Partnerpensioen bij overlijden na de pensioendatum Wezenpensioen Arbeidsongeschiktheids pensioen Huidig vermogen Beschikt u over onroerend goed? Onroerend goed Eigen woning Evt. tweede woning Overig onroerend goed Totaal
Vrije verkoopwaarde
€
Meest recente WOZ waarde
-
Overig vermogen Beschikt u over overig vermogen (sparen, beleggen, bezittingen)? Actuele (geschatte) waarde
€
Doel vermogensbestand
Datum WOZ waarde
-
Datum Waardering
Spaarvorm vrije tekst vrije tekst
€
-
€
-
Overige bezittingen (totaal)
€
-
Totaal
€
-
Spaargeld (totaal) Beleggingsvorm vrije tekst vrije tekst
Beleggingen (totaal) Bezittingen vrije tekst vrije tekst
20130101 VAL Klantinformatie Valent Pensioen
Pagina 3 van 6
24-12-2012
Klantprofiel
Financiele Positie
Lasten Huidige lasten Bedragen in € per jaar
Huidige woonlasten
Lasten Aanvrager 1 / gezamenlijk voor beide aanvragers
Aanvullende lasten Aanvrager 2
Huur Heeft u overige woonlasten (zoals erfpacht, kosten VVE, etc) Woonlast vrije tekst vrije tekst
€
Totaal
-
€
-
Huidige hypotheken Heeft u een of meerdere lopende hypotheken? Hypotheekvorm
Leningnummer
Huidige schuld
€
Totaal Hypotheekvorm 0 0 0 0
Einddatum financiering
Hypotheekvorm
Datum afloop huidige rentevaste Financiering niet aftrekbaar periode (box 3)
0 0 0 0 Totaal
€ Hoogte Eigen woning reserve
€
-
Einddatum renteaftrek
0 0 0 0 Totaal Hypotheekvorm
Ingangsdatum financiering
Huidig rente %
Eigen woning reserve J/N
-
Huidige rentelast per maand
-
€ € € € €
Huidige aflossing per maand -
€
-
Overige huidige leningen Heeft u een of meerdere lopende (consumptieve) kredieten / leningen? Naam krediet
Actuele (rest) schuld
Totaal
€
Rentelast per maand
-
€
Huidige financiele lasten Hypotheeklasten (rente en aflossing) Lasten voor consumptieve financiering (rente, aflossing) Lasten voor vermogensopbouw t.b.v. aflossing hypotheek Lasten voor overige vermogensopbouw Lasten voor risicoverzekeringen Totaal
20130101 VAL Klantinformatie Valent Pensioen
Aflossing per maand
-
€
€
Pagina 4 van 6
-
€ 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 -
24-12-2012
Klantprofiel
Financiele Positie
Huidige overige lasten Heeft u overige lasten (zoals alimentatie, aflossing studieschuld, etc.)?
Aanvrager 1
Aanvrager 2
overige lasten vrije tekst vrije tekst
€
Totaal
-
€
-
Huidige financiele producten Huidige vermogensopbouw (voor hypotheek of andere doelen / via verzekering of via andere productvormen) Heeft u voorzieningen voor vermogensopbouw? Vorm vermogensopbouw
Polisnummer
Beoogd doel vermogensopbouw Verpand ivm hypotheek?
Vorm vermogensopbouw
Doelkapitaal / verzekerd bedrag op de einddatum
Actueel saldo
Ingangsdatum vermogens-opbouw
0 0 0 0 Totaal
€
Vorm vermogensopbouw
Einddatum vermogens-opbouw
Box 1 / box 3
Vermogens-rendementsheffing igv Box 3
Periodieke premie / inleg per maand
Evt. afwijkende einddatum premiebetaling / inleg
Overlijdens-dekking J/N
Verzekerd bedrag bij overlijden
Dekking premievrijstelling AO (J/N)
-
€
-
0 0 0 0
Vorm vermogensopbouw 0 0 0 0 Totaal
€
Vorm vermogensopbouw
Verzekerde(-n)
-
0 0 0 0
20130101 VAL Klantinformatie Valent Pensioen
Pagina 5 van 6
24-12-2012
Klantprofiel
Financiele Positie
Huidige risicoverzekeringen (zonder vermogensopbouw) Heeft u risicoverzekeringen Soort verzekering
Polisnummer
Vezekerde(-n)
Begunstige(-n)
Soort verzekering 0 0 0 0 0
Box 1 / box 3
Ingangsdatum verzekering
Einddatum verzekering
Soort verzekering
Evt afwijkende einddatum premiebetaling
Periodieke premie per maand
Hoogte Verzekerde uitkering
0 0 0 0 0 Totaal
Soort verzekering
€
-
Dekking premie-vrijstelling AO (J/N)
0 0 0 0 0 Overig Ruimte voor het registreren van andere relevante informatie met betrekking tot de financiele situatie van de klant
20130101 VAL Klantinformatie Valent Pensioen
Pagina 6 van 6
24-12-2012
