INSCHRIJFFORMULIER
Uitleg bij het invullen van het inschrijfformulier Aan de ouders die hun kind in willen schrijven op de Van der Muelen-Vastwijkschool. Het blijkt steeds vaker dat ouders het inschrijfformulier van hun kind niet geheel invullen. Wij leggen hieronder uit waarom wij sommige informatie vragen, zodat u als ouder begrijpt dat wij niet zomaar om gegevens vragen. Het gaat hierbij om de informatie die vaak niet ingevuld wordt. Burgerservicenummer (BSN) Juist omdat de privacy in Nederland zo goed beschermd is, moeten wij u om een opgave van het BSN vragen. Het nummer wordt alleen gebruikt voor verificatie van gegevens bij de gemeentelijke basisadministraties die het nummer al hebben. Omdat deze instanties dit nummer niet zo maar mogen leveren aan instellingen (bijvoorbeeld scholen) die het nummer nog níet hebben, moeten wij ons tot u richten. Alle scholen zijn vanaf 1 februari 2006 wettelijk verplicht het BSN in de administratie op te nemen. Voor alle andere doeleinden (statistische gegevens en bekostiging van de school door de overheid) worden alleen gegevens die niet tot personen herleidbaar zijn, gebruikt. Wij verzoeken u om een kopie van de Kennisgeving Burgerservicenummer of een kopie van de zorgpas van uw kind of een kopie van het identiteitsbewijs van uw kind waarop het BSN van uw kind goed zichtbaar is, bij het inschrijfformulier te voegen. Wij zijn verplicht één van deze documenten in de administratie op te nemen. Broertjes en zusjes jonger zijn dan 4 jaar: Hier kunt u de broertjes en zusjes vermelden. Wilt u zo vriendelijk zijn de geboortedata van de broertjes en zusjes die jonger zijn dan 4 jaar ook te vermelden. Hierdoor hebben wij wat meer zicht op het aantal kinderen dat zich in de toekomst bij onze school zal aanmelden. Gegevens over de opleiding van de ouders: De vragen op het formulier over de opleidingsgegevens van uzelf en uw echtgeno(o)t(e) of partner worden gesteld in het kader van de zogenaamde gewichtenregeling. De gegevens over de genoten opleiding die u verstrekt, worden vertrouwelijk behandeld en alleen maar 'vertaald' in een zogenoemde wegingsfactor. Dat is een getal dat de hoogte van de bekostiging door de overheid bepaalt. Voor een kind met laag opgeleide ouders is deze wegingsfactor hoger. De school krijgt voor deze kinderen meer geld. Maar nogmaals: gegevens die aan de overheid ter beschikking worden gesteld om de bekostiging te bepalen zijn alleen aantallen en wegingsfactoren en zijn uitdrukkelijk géén gegevens over personen. De gegevens van de opleiding van de ouders zoals de naam van de school, de plaats en het land, hebben wij nodig om eventueel het niveau van de opleiding te kunnen bepalen. Ook voor deze gegevens geldt dat wij wettelijk verplicht zijn om deze te vragen. Vanaf 1 januari 2015 moeten alle scholen in Nederland het standaardformulier ‘Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht’ van het ministerie van OCW gebruiken voor het bepalen van het ‘gewicht’ van de leerling. De opleiding van de ouders is bepalend voor het ‘gewicht’ van de leerling. Deze verklaring moet dan ook door u ingevuld worden. Wij zijn verplicht om deze verklaring in onze administratie op te nemen. Wij verzoeken u dan ook vriendelijk om deze bijlage volledig in te vullen en te ondertekenen. Met vriendelijke groet, Arrie Westerink (directeur)
1
Gegevens leerling: Roepnaam: ……………………………………………………………………………………………………….…... Voornamen: …………………………………………………………………………………………………………... Tussenvoegsels: …………………………………………………………………………………………………….. Achternaam: ………………………………………………………………………………………………………….. Geslacht: ……………………………………………………………………………………………………….…...... Adres: ………….……………………………………………………………………………………………………… Postcode en plaats: …………………………………………………………………………………………………. Geboortedatum: ……………………………………………………………………………………………………… Geboorteplaats: ……………………………………………………………………………………………………… Geboorteland: ……………………………………………………………………………………………………….. Nationaliteit: …………………………………………………………………………………………………………... Vestigingsdatum in Nederland: …………………………………………………………………………………….. Vluchtelingenstatus:
ja / nee *
Thuistaal: …………………………………………………………………………………………………………...... Burgerservicenummer (BSN): ….………………………………………………………………………………….. Huisarts: …………………………………………………………………………………………………………....... Broertjes/zusjes: ……………………………………………………………………………………………………… 1. ………………………………………………………......geboortedatum:….……………………………………. 2. ………………………………………………………......geboortedatum:………………………………………… 3. ………………………………………………………......geboortedatum:…………………………………………
Gegevens vorige school: Soort: O kinderdagverblijf
O peuterspeelzaal
O basisschool
O gastouderbureau
Naam: ………………………………………………………………………………………………………………… Adres: ………………………………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer: …………………………………………………………………………………………………… Groep: ………………………………………………………………………………………………………………… Mijn kind heeft een VVE-indicatie: O ja
O nee
O weet ik niet
Opmerkingen: ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………....
2
Gegevens moeder: Roepnaam en voorletters: ……………………………………………………………………………………….. Achternaam: ………………………………………………………………………………………………………. Geboortedatum: …………………………………………………………………………………………………... Geboorteplaats: …………………………………………………………………………………………………... Geboorteland: …………………………………………………………………………………………………….. Nationaliteit: ……………………………………………………………………………………………………….. Beroep: ……………………………………………………………………………………………………………. Opleiding:
Diploma behaald?
O LBO zonder diploma
O LBO met diploma of 2 jaar AVO
O Hoger onderwijs
O Onbekend
ja / nee *
Aantal jaren opleiding bij niet afgeronde opleiding: …………………………………………………………… Naam school waar diploma is behaald: ………………………………………………………………………… Plaats/land waar diploma is behaald: …………………………………………………………………………… Relatie tot kind:
O moeder
O voogd
O verzorger
Burgerlijke staat:
O alleenstaand
O gehuwd
O samenwonend
Adresgegevens: Straat: ………………………………………………………………………………………………………………. Huisnummer: ………………………………………………………………………………………………………. Postcode en woonplaats: ………………………………………………………………………………………... . Woont de leerling op dit adres:
ja / nee *
Telefoon thuis: …………………………………………………………………………………………………….. Telefoon mobiel: …………………………………………………………………………………………………… Telefoon werk: ……………………………………………………………………………………………………… Emailadres: …………………………………………………………………………………………………………
3
Gegevens vader: Roepnaam en voorletters: ……………………………………………………………………………………….. Achternaam: ………………………………………………………………………………………………………. Geboortedatum: …………………………………………………………………………………………………... Geboorteplaats: …………………………………………………………………………………………………... Geboorteland: …………………………………………………………………………………………………….. Nationaliteit: ……………………………………………………………………………………………………….. Beroep: ……………………………………………………………………………………………………………. Opleiding:
Diploma behaald?
O LBO zonder diploma
O LBO met diploma of 2 jaar AVO
O Hoger onderwijs
O Onbekend
ja / nee *
Aantal jaren opleiding bij niet afgeronde opleiding: …………………………………………………………… Naam school waar diploma is behaald: ………………………………………………………………………… Plaats/land waar diploma is behaald: ……………………………………………………………………………
Relatie tot kind:
O vader
O voogd
O verzorger
Burgerlijke staat:
O alleenstaand
O gehuwd
O samenwonend
Adresgegevens (indien afwijkend van moeder): Straat: ………………………………………………………………………………………………………………. Huisnummer: ………………………………………………………………………………………………………. Postcode en woonplaats: ………………………………………………………………………………………... . Woont de leerling op dit adres:
ja / nee *
Telefoon thuis: …………………………………………………………………………………………………….. Telefoon mobiel: …………………………………………………………………………………………………… Telefoon werk: ……………………………………………………………………………………………………… Emailadres: …………………………………………………………………………………………………………
4
Gegevens verzorger: Indien er iemand anders dan de vader en de moeder structureel zorg draagt voor het kind, dan onderstaande gegevens invullen. Naam en voorletters: …………………………………………………………………………………………….. Straat: ……………………………………………………………………………………………………………… Huisnummer: ……………………………………………………………………………………………………… Postcode en woonplaats: ……………………………………………………………………………………….. Telefoonnummer: ………………………………………………………………………………………………… Mobiel telefoonnummer: ………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer werk: ………………………………………………………………………………………….. Beroep: ……………………………………………………………………………………………………………. E-mailadres: ………………………………………………………………………………………………………. Geboortedatum: ………………………………………………………………………………………………….. Geboorteland: ……………………………………………………………………………………………………..
Overige gegevens ten aanzien van het kind: Spreekt uw kind Nederlands:
ja / nee / een beetje *
Verstaat uw kind Nederlands:
ja / nee / een beetje *
Spreekt uw kind de thuistaal:
ja / nee / een beetje *
Volgt uw kind een bepaald dieet:
ja / nee *
Wat is de reden hiervan:
O medische achtergrond O uit geloofsovertuiging
Evt. toelichting: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………....
5
Medisch protocol Het kan voorkomen dat uw kind gezond naar school gaat en tijdens schooluren ziek wordt of zich verwondt. In deze situatie kan de school, na zorgvuldige afweging van de leerkracht en/of BHV-er een eenvoudige pijnstiller verstrekken en/of een eenvoudige medische handeling verrichten. Ook is het mogelijk dat er contact opgenomen dient te worden met de ouder(s)/ verzorger(s) of met een andere, door u aangewezen contactpersoon of met de huisarts. Om op de juiste manier te kunnen handelen, hebben wij derhalve een aantal gegevens nodig:
Contactpersonen in geval van afwezigheid beide ouders/verzorgers: Naam: …………………………………………………………. Telefoonnummer: ……………………………… Naam: …………………………………………………………. Telefoonnummer: ………………………………
Contactgegevens huisarts: Huisarts: ……………………………………………………Telefoonnummer: ………………………………….. Tandarts: …………………………………………………...Telefoonnummer: ………………………………….. Wij verzoeken u dit formulier te ondertekenen, wanneer u akkoord gaat met bovengenoemde handelswijze. Naam moeder/ verzorgster ………………………………………………………………………………….……. Naam vader/ verzorger………………………………………………………………………………….…………. Handtekening Moeder/ Verzorgster ………………………………………………………………………………. Handtekening Vader/ Verzorger …………………………………………………………………………………...
Medische gegevens kind: Mijn kind is allergisch/ overgevoelig voor het volgende: ……………………………………………………….. Evt. toelichting: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………….... Mijn kind gebruikt de volgende medicijnen:………………………………………………………………………. (Indien uw kind medicatie tijdens de schooluren dient te gebruiken, welke toegediend dienen te worden door een leerkracht, of medische handelingen uitgevoerd dienen te worden door een leerkracht, vragen wij u een extra verklaring te ondertekenen. Deze kunt u opvragen bij de directie).
6
Tekst artikel 7 van het bekostigingsbesluit WBO 1. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft. 2. Het is zonder toestemming van ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag de gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen.
Verklaring: Hierbij verklaart ondergetekende: - akkoord te gaan met deelname van het kind aan alle binnen- en buitenschoolse activiteiten, zoals vermeld in de schoolgids - de hiervoor vermelde gegevens juist zijn - akkoord te gaan met het opvragen van informatie bij de vorige school c.q. peuterspeelzaal - dat zij de christelijke identiteit van de school onderschrijven c.q. respecteren.
Datum: ……………………………………… Naam: ………………………………………. Handtekening: Moeder/Verzorgster*
Vader/Verzorger*
……………………………….
………………………………….
7
Bijlage Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht: In te vullen door de ouder(s)/ verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Deel 1: Gegevens leerling Achternaam:…………………………………………………………………………………………………………………………………… Voorna(a)m(en)……………………………………………………………………………………………………………………………….. Geboortedatum ………………………………………………………….. O m / Ov Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling ……………………………………………………………………….. Bent u de enige ouder? O ja / O nee (Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld) Datum eerste schooldag leerling …………………………………………………………………………………………………………… Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Geboortedatum ouder/verzorger …………………………………………………………………………………………………………… Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O 3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerling administratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger …………………………………………………………………………………………………………… Datum …………………………………………………………………………………………………………………………………… Handtekening …………………………………………………………………………………………………………………………...
8
Deel 3: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Geboortedatum ouder/verzorger …………………………………………………………………………………………………………… Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: (lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O 3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerling administratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger …………………………………………………………………………………………………………… Datum …………………………………………………………………………………………………………………………………… Handtekening …………………………………………………………………………………………………………………………...
9
