CRF na Randomisatie Algemene gegevens kind (General data newborn): Schedelomtrek (Head circumference)
cm
Apgar score 1min. Apgar score 5 min. Eenling of meerling zwangerschap
O eenling
O tweeling O drieling O ………
(Singleton / multiple pregnancy)
(singleton)
(twin)
(triplet)
(other)
Hemoglobine concentratie (Hemoglobin concentr.)
mmol/l
Hematocriet (Hematocrite)
l/l
Algemene gegevens moeder (General data mother): Geboorte datum (Date of birth) Postcode woonadres (Postal code) Ras (Race) Land van geboorte (Country of birth) Hoogste opleiding (Highest finished education) Obstetrische voorgeschiedenis (Obstetric history): Graviditeit (Gravidity) Pariteit (Parity) Tijdens zwangerschap (Current pregnancy): HbA1c (%) (HbA1c) (alleen bij moeders met diabetes) Roken tijdens de zwangerschap (laatste trimester) (Smoking during pregnancy)
O Nee
O Ja
Diabetes (Diabetes)
O Nee
O Ja
Indien ja, welk type? (If yes, specify type) Indien ja, hoe is de moeder ingesteld? (If yes, specify control)
O goed (well-controlled)
O slecht (poor-controlled)
O onbekend (unknown)
Hoge bloeddruk (Hypertension)
O Nee
O Ja
Indien ja, welk type? (If yes, specify type)
O pre-existent (pre-existent) O pregnancy-induced (pregnancy-induced) O pregnancy-aggravated (pregnancy aggravated) O onbekend (unknown)
Pre-eclampsie (Pre-ecclampsia)
O Nee
O Ja
HELPP syndroom (HELLP syndrome)
O Nee
O Ja
Medicatie tijdens deze zwangerschap en/of tijdens de bevalling (Medication used during this pregnancy or delivery): Heeft moeder tijdens de zwangerschap en/of tijdens de bevalling medicatie gebruikt?
O Nee
O Ja
Prenatale steroiden (Prenatal steroids)
O Nee
O Ja
Inleiding (Labor induction)
O Nee
O Ja
Antibiotica (Antibiotics)
O Nee
O Ja
Pijnstillers (Analgesics)
O Nee
O Ja
Epidural / spinal (Epidural / spinal analgesia)
O Nee
O Ja
Intraveneus glucose (Intravenous glucose)
O Nee
O Ja
Orale antihypertensiva (Oral antihypertensive med.)
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja
O Onbekend
(Did mother use medication during pregnancy or delivery?)
Indien ja, welke? (If yes, specify)
Indien ja, welke? (If yes, specify) Intraveneuze antihypertensiva (Intravenous antihypertensive medication)
Indien ja, welke? (If yes, specify) Anticonvulsiva (Anticonvulsive medication) Indien ja, welke? (If yes, specify) Andere medicatie? (Other) Indien ja, welke? (If yes, specify)
Partus (Delivery): O spontane geboorte (spontaneous delivery) O vacuum extractie (vacuum extraction) O forceps extractie (forcipal extraction) O sectio Caesarea, primair (electief) Wijze van geboorte (Route of delivery)
(Caesarean section, pre-labor (elective))
O sectio Caesarea op maternale indicatie (secundair, na weeën-aktviteit) (Caesarean section on maternal indication (after onset of labor))
O sectio Caesarea vanwege foetale nood (Caesarean section for fetal distress)
Algemene gegevens vader (General data father): Ras (Race) Land van geboorte (Country of birth) Hoogste opleiding (Highest finished education)
Neonatale periode (In the neonatal period) Glucose concentraties en voeding data (Glucose concentrations and feeding data): VOEDING Datum
Tijd
Glucose waarde mmol/l
Borstvoeding ja / nee
Bijvoeding soort* hoeveelheid (ml)
INFUUS Braken route
*soort bijvoeding: MM (moedermelk), standaard zuigelingenvoeding, anders................. ** O (oraal), PS (per sonde), ? (onbekend) # 1 (mondje), 2 (golfje), 3 (hele voeding)
#
Glucose ……...%
hoeveelheid (ml/uur)
Glucose concentraties en voeding data (Glucose concentrations and feeding data): VOEDING Datum
Tijd
Glucose waarde mmol/l
Borstvoeding ja / nee
soort*
Bijvoeding hoeveelheid (ml)
INFUUS Braken route
*soort bijvoeding: MM (moedermelk), standaard zuigelingenvoeding, anders................. ** O (oraal), PS (per sonde), ? (onbekend) # 1 (mondje), 2 (golfje), 3 (hele voeding)
#
Glucose ……...%
hoeveelheid (ml/uur)
Bij ontslag naar huis (At discharge to home): Gegevens Kind (Newborn, General data): Ontslagdatum (Date) Opname in het ziekenhuis (Duration of neonatal admission): Opname duur (duration of admission)
(wordt automatisch berekend)
Kraamafdeling (Maternal ward)
O …………………… dagen
Kinderafdeling ( general pediatric)
O …………………… dagen
Intensive care (Intensive care)
O …………………… dagen
Diagnose bij ontslag (Diagnoses at discharge): O Nee
O Ja, welke (If yes, specify)
IRDS (IRDS)
O Nee
O Ja
Wet lung (Wet lung)
O Nee
O Ja
Meconium aspiratie syndroom
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja, welke (If yes, specify)
Hypotensie (Hypotension)
O Nee
O Ja
Aangeboren hartafwijking (Congenital
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja, welke (If yes, specify)
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja
Sepsis (Sepsis)
O Nee
O Ja
Meningitis (Meningitis)
O Nee
O Ja
Anders (Other)
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja, welke (If yes, specify)
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja
Hyperbilirubinemie waarvoor behandeling nodig (Hyperbilirubinema requiring therapy)
O Nee
O Ja
Wisseltransfusie (Exchange transfusion)
O Nee
O Ja
Respiratoire problemen (Respiratory problems)
(Meconium aspiration syndrome)
Anders (Other) Cardiovasculaire problemen (Cardiovascular problems)
heartdisease)
Hypertrofische cardiomyopathie (Hypertrophic cardiomyopathy)
Anders (Other) Infecties (Infectious disease) Verdenking infectie, geen symptomen, bloedkweek negatief (Suspectected perinatal infection, but no clinical signs and negative blood culture)
Perinatale infectie met klinische verschijnselen, bloedkweek negatief (Perinatal infection; clinical signs present, negative blood culture)
Gastro-intestinale problemen (Gastro-intestinal problems)
Necrotiserende enterocolitis (Necrotising enterocolitis)
Anders (Other)
Neurologisch problemen (Neurological problems)
O Nee
O Ja, welke (If yes, specify)
Convulsies (Convulsions)
O Nee
O Ja
Intracraniële bloeding (Intracranial
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja, datum:
hemorrhage)
Plexus brachialis laesie (Brachial plexus injury)
Anders (Other) Congenitale afwijkingen (Congenital abnormalities) Indien ja, specificeren (If yes, specify) Andere diagnoses? (Other diagnoses) Indien ja, specificeren (If yes, specify) Overleden? (Died?)
Therapie tijdens opname (Therapy during admission): Respiratoire ondersteuning (Respiratory support) Aantal dagen beademing (Number of days of mechanical ventilation)
Aantal dagen nasale CPAP (Number of days of CPAP)
Aantal dagen zuurstoftherapie (Number of days of oxygen)
Sondevoeding (Tube feeding) Laatste dag (Last day) Catheters (Catheters) Laatste dag perifeer infuus (Last day peripheral IV line)
Laatste dag centrale veneuze lijn (Last day central venous catheter)
O Nee
O Ja, welke (If yes, specify)
……… dagen ……… dagen ……… dagen O Nee
O Ja
Datum: O Nee
O Ja
Datum: Datum:
Medicatie (Medication)
O Nee
O Ja, welke (If yes, specify)
Antibiotica (Antibiotics)
O Nee
O Ja, welke (If yes, specify)
Penicillines
O …………………… dagen
Aminoglycosides
O …………………… dagen
Cephalosporines
O …………………… dagen
Anticonvulsiva (Anticonvulsants)
O Nee
O Ja
Postnatale steroiden (Steroids (postnatal))
O Nee
O Ja
Cardiotonica (Vasopressors)
O Nee
O Ja
Anders (Other)
O Nee
O Ja
Moeder (Mother): Opname en ontslag (Admission & discharge): Moeder opgenomen in het ziekenhuis (Mother admitted to hospital)
O Ja
Indien ja, specificeren (If yes, specify) Vanwege conditie van de moeder (Because of the condition of the mother)
Vanwege conditie van het kind (Because of the condition of the child)
Vanwege conditie van moeder EN kind (Because of the condition of both) Ontslagdatum (Discharge date)
O O O Datum:
O Nee
